Профессор Кристин Перслоу (Christine Purslow) объясняет, как компоненты глазных капель влияют на их свойства, и дает практические рекомендации по их применению
- Введение
- Предпосылки
- Синдром сухого глаза и его замкнутый круг
- Что входит в состав глазных капель?
- Какими будут идеальные глазные капли?
- Рекомендации пациентам по выбору лучшего раствора
- Заключение
Введение
Каждый пятый взрослый жалуется на хроническую сухость глаз, а еще больше людей испытывают симптомы сухости периодически, что объясняет растущий спрос на компетентную помощь и доступные глазные препараты. В одном исследовании [1] 19 % респондентов использовали безрецептурные препараты от сухости глаз минимум пять раз в неделю, однако 69 % взрослых респондентов, имеющих симптомы, не обращались за профессиональной медицинской помощью. Еще хуже то, что 63 % из тех, кто пользовался каплями, не считали их эффективными!По самой скромной оценке, число людей, имеющих проблему сухости глаз, в Великобритании составляет около 11 млн, поэтому, чтобы давать эффективные, уверенные рекомендации, важно понимать отличительные особенности современных препаратов. В настоящей статье рассматривается физиология синдрома сухого глаза и представлены ключевые принципы, которые необходимо учитывать и понимать при выборе капель от сухости глаз.
Предпосылки
Распространенность синдрома сухого глаза среди взрослого населения старше 40 лет в западных странах составляет около 20 % [2] и увеличивается с каждым десятилетием жизни, причем это одна из самых распространенных жалоб, связанных с глазами, у людей пожилого возраста [3, 4]. Симптомы варьируют от умеренного раздражения и дискомфорта до изнуряющей боли. В действительности бремя и воздействие на качество жизни синдрома сухого глаза сопоставимы со стенокардией [5].Кроме того, нарушение зрения, возникающее в результате аномалий слезной пленки, часто недооценивается, при этом пациенты с синдромом сухого глаза в три раза чаще жалуются на проблемы при выполнении различных зрительных задач [6] и могут иметь замедленное время реакции при вождении [7]. Все больше людей молодого возраста обращаются к специалистам с симптомами сухости глаз, возможно, из-за того, что при концентрации внимания, например, при работе за компьютером частота мигательных движений сокращается вдвое, а если они носят контактные линзы, то половина из них будет жаловаться на симптомы сухости при ношении контактных линз [8], особенно ближе к концу дня [9].
Синдром сухого глаза и его замкнутый круг
Слезная пленка – динамичная, прозрачная пленка, которая обеспечивает защиту поверхности глаза, убирая инородные частицы и патогены, смачивая и увлажняя эпителиальные клетки, доставляя кислород и питательные вещества к роговице (которая лишена сосудов), а также выравнивая оптическую поверхность для преломления света в глазу. Микроворсинки клеток эпителия на поверхности глаза крепятся к этой тонкой пленке за счет смеси муцина и белка (называемого гликокаликсом); водянистый слой располагается над гликокаликсом (содержащим свободный муцин), а жировой (липидный) слой является самым верхним и контактирует с воздухом. Липидный слой замедляет испарение слезной пленки, но легко нарушается.Понимание патофизиологии синдрома сухого глаза – залог успешного лечения. В перерыве между морганием слезная пленка распределяется по поверхности глаза и утончается; она демонстрирует неньютоновские и вязкоэластичные свойства, что означает минимальное сопротивление совершающему мигательное движение веку, однако эта пленка становится более вязкой, защищая глаз, когда тот открыт. Понимать, что слезная пленка – раствор с высокой вязкостью и низкой скоростью сдвига, когда глаз открыт, и с низкой вязкостью и высокой скоростью сдвига во время мигательного движения, очень важно, так как в состав определенных глазных капель входят компоненты, имитирующие эти свойства.
Рис. 1. Упрощенная структура слезной пленки (не в масштабе)
Изображение предоставлено компанией Thea Pharmaceuticals
Однако независимо от пускового механизма возникающий в результате хронический эффект заключается в том, что оставшаяся слезная жидкость становится «концентрированной», увеличивается ее осмолярность, что, в свою очередь, вызывает воспаление и оказывает негативное воздействие на микроворсинки и вырабатывающие муцин клетки на поверхности глаза. Это еще больше дестабилизирует слезную пленку, создавая так называемый порочный круг синдрома сухого глаза, что усиливает и обостряет воспаление, которое не проходит непосредственно после устранения пускового механизма.
Чем более хронический характер приобретает состояние, тем больше вероятность развития воспаления поверхности глаза и тем острее требуется вмешательство. Цель любого лечения заключается в устранении пускового механизма и облегчении симптомов за счет выбора тех продуктов, которые разрывают этот замкнутый круг в его ключевых точках (рис. 2). Фактически лечение сухого глаза заключается все больше и больше в лечении поверхности глаза, а не в замещении слезной жидкости.
Рис. 2. Мероприятия, разрывающие замкнутый круг синдрома сухого глаза
Что входит в состав глазных капель?
Важно отметить, что сочетание различных физических свойств, их поведение in vivo (которое часто отличается от in vitro) плюс индивидуальные факторы пациента, такие как мигательные движения, – вот что определяет эффективность или необходимость продукта, а также предпочтение одного продукта другому. Основные представляющие интерес компоненты кратко представлены ниже.Обычные компоненты глазных капель
(состав может варьировать):
- Растворитель.
- «Активная» молекула.
- Консервант.
- Буфер.
- Стабилизатор.
- Вещество, регулирующее тоничность.
- Полимеризирующее вещество.
Растворитель
Вода является основным компонентом большинства глазных капель – до 97–99 %.
Мягчительные средства
Полимеры, действующие как мягчительные средства, включаются в состав раствора для увеличения массы слезной пленки и «сглаживания» поверхности глаза. Многие из традиционных продуктов и более ранних составов содержат в качестве основного компонента полисахарид: карбоксиметилцеллюлозу (КМЦ) или гидроксипропилметилцеллюлозу (ГПМЦ). Другие основаны на синтетическом поливиниловом спирте (ПВС), и поливинилпирролидоне (ПВП), и полиэтиленгликоле (ПЭГ), имеющем большую влагоудерживающую способность, чем КМЦ и ГПМЦ.
Более современные продукты также могут содержать эти ингредиенты, однако их основной компонент, как правило, способствует нормальной осмолярности, что позволяет им лучше имитировать свойства слезной пленки под воздействием усилия сдвига, – это обычно гиалуроновая кислота и гидроксипропилгуар (о нем см. ниже).
Несколько слов о вязкости
Можно подумать, что чем больше вязкость глазных капель, тем дольше их действие на глазу пациента. Однако строгие клинические данные, которые подтверждали бы идею о том, что незначительные различия в отношении данного эффекта между представленными на рынке глазными каплями имеют значение, отсутствуют. При использовании гелей, имеющих гораздо более высокую вязкость, мы видим наглядный эффект, однако небольшие различия между жидкими препаратами могут быть слишком несущественными, чтобы быть заметными. Одним из объяснений может служить то, что мигательные движения очень быстро восстанавливают исходную вязкость слезной жидкости, поэтому требуется провести дополнительную работу, чтобы определить оптимальную вязкость жидких капель.
Контроль тоничности: электролитный фактор
Электролиты в составе слезной жидкости, такие как калий, натрий, бикарбонат и магний, имеют важнейшее значение для поддержания тоничности раствора, а также для сохранения бокаловидных клеток [10]. Электролитный дисбаланс и/или избыток электролитов запускает воспалительный ответ на поверхности глаза.
Некоторые глазные капли в немалой степени соответствуют этому природному балансу или даже устраняют дисбаланс, однако у большинства из них гипертонический, а не желаемый гипотонический состав. Раствор должен иметь существенно более низкое осмотическое давление относительно гиперосмолярности жидкости в сухом глазу, чтобы оказывать желаемое воздействие.
Консерванты
Наиболее часто используемыми консервантами является бензалкония хлорид (БАХ) и одно из его производных – поликватерниум- 1 (поликвад). Оба – чрезвычайно эффективные типы очищающих средств, однако токсическое действие БАХ подробно описано в литературе. По мере роста осведомленности о том, какие проблемы он может вызывать, особенно у пациентов с глаукомой, применяющих несколько видов капель одновременно, на рынке появляется все больше растворов, в состав которых не входят консерванты.
Буферные вещества
Буферные вещества используются для поддержания pH слезы (около 7,4 ед. pH) и предотвращения жжения при инстилляции. Использование фосфатов в качестве буфера в глазных каплях является спорным с учетом рекомендаций Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency) от 2012 года, согласно которым для сохранения здоровья поверхности глаз рекомендуются лекарственные средства, не содержащие фосфатов. Это особенно актуально при тяжелом поражении поверхности глаз, однако некоторые производители лекарственных средств разумно избегают применения фосфатных буферов в безрецептурных и рецептурных препаратах, используя альтернативные вещества, такие как цитратные буферы.
Липиды в составе глазных капель
Учитывая то, что большинство случаев сухости глаз обусловлены усиленным испарением слезной пленки, появление растворов для ухода за ними на основе липидов или содержащих липидный компонент является логичным, однако следует помнить, что это довольно слабая замена природному продукту мейбомиевых желез: выделяемый ими секрет – чрезвычайно сложная комбинация жирных кислот, их спиртовых производных, стеринов, эфиров стеринов и триглицеридов. Необходимая схема ухода за веками, предусматривающая прогревание, массаж и очищение, является самой эффективной стратегией для большинства пациентов.
Какими будут идеальные глазные капли?
Они будут:• оказывать положительное воздействие на поверхность глаза;
• защищать поверхность глаза от гиперосмолярности;
• повторять естественные свойства слезной пленки;
• обеспечивать долгосрочное облегчение симптомов;
• просты и удобны в применении.
Рекомендации пациентам по выбору лучшего раствора
В прошлом выбор капель от сухости глаз был ограничен лубрикантами. Как правило, это были капли на основе производной целлюлозы, содержащие бензалкония хлорид в качестве консерванта, или мазь на основе ланолина; оба средства оказывали смягчающее действие, обеспечивая лишь кратковременное облегчение. За последние 20 лет произошел существенный прорыв в составе лекарственных средств, главным образом за счет повсеместной доступности более современных продуктов, классифицируемых как «медицинские изделия» или «косметические средства». Однако будет ошибочным полагать, что лекарственные формы стали менее сложными или эффективными, чем продукция, длительное время находящаяся на рынке; во многих случаях верно обратное.Лучшие продукты должны максимально обеспечивать следующее: влиять как на тоничность, так и на стабильность слезной пленки и защищать поверхность глаза от иссушения между мигательными движениями.
Вот пять простых принципов выбора наиболее эффективных капель, разрывающих как можно больше звеньев порочного круга:
1. По возможности избегайте консервантов. При малой дозировке отсутствие консервантов, особенно бензалкония хлорида, имеет большее значение, чем активный ингредиент. Отрицательное воздействие этого типа консерванта на поверхность глаза широко известно [11, 12]. Даже другие, распадающиеся после инстилляции консерванты не всегда полностью рассеиваются в сухом глазу с низким объемом слезной жидкости [1]. Если пациент принимает также для лечения глаукомы другие содержащие консерванты топические медицинские препараты, то еще более важно использовать не содержащие их лекарственные препараты от сухости глаз.
2. Выбирайте раствор с достаточно низким осмотическим давлением. Это поможет устранить повышенную осмолярность слезной жидкости в сухом глазу [13, 14], которая является основной движущей силой воспаления. Это может быть особенно полезным для пациентов, жалующихся на ощущения жжения и рези [15].
3. Выбирайте продукты, которые содержат ингредиенты, повторяющие вязкоэластичные свойства слезной пленки под воздействием сил сдвига (неньютоновское поведение). Естественным выбором в качестве компонента, регулирующего вязкость, будет гиалуроновая кислота (ГК) или ее натриевая соль. Имея структуру цепей полисахарида, повторяющую строение губки, удерживающую воду и замедляющую испарение при попадании в водный раствор, она является превосходным природным лубрикантом в организме человека. Гидратированная ГК может содержать до 1000 раз больше воды, чем ее собственный вес, что обеспечивает усиленное увлажнение поверхности глаза.
Многие клинические исследования демонстрируют превосходство над традиционными производными целлюлозы, ПВА и т. д. Например, концентрация 0,1 % является минимально необходимой концентрацией для удлинения времени разрыва слезной пленки [16]. Известно, что в гипотонических растворах ГК улучшает жизнеспособность эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы [16, 17], а при долгосрочном применении уменьшает поражение поверхности глаза [18]. У пациентов, пользующихся содержащими консерванты глазными каплями для лечения глаукомы, симптомы синдрома сухого глаза лучше купировать с помощью не содержащего консервантов 0,18 %-го раствора гиалуроната натрия, чем с помощью 0,3 %-го раствора ГПМЦ или декстрана [19].
Альтернативой, получаемой из древесины тропических деревьев, является гидроксипропилгуар (ГПГ) – ингредиент, действующий подобно желирующему веществу при контакте со слезой. Он обладает свойствами, аналогичными свойствам слезной пленки.
Оба этих «умных» ингредиента также демонстрируют мукоадгезивные свойства, покрывая поверхность глаза за счет взаимодействия с муциновым слоем. Помимо ГК или ГПГ в составе могут также присутствовать более традиционные ингредиенты, такие как производные целлюлозы, ПЭГ, ПВА, действующие как адъюванты, в целях улучшения времени удержания.
4. Выбирайте ингредиенты, защищающие поверхность глаза. Молекулы таких веществ, как трегалоза, защищают эпителиальные клетки роговицы от гибели в результате высыхания [20, 21] и обеспечивают устойчивость к высокой осмолярности, оберегая белки и мембраны от денатурации [22, 23]. Известно, что трегалоза защищает клетки роговицы перед проведением операции по методу ЛАСЕК [24]. Другие осмопротекторы – это L- карнитин и эритритол по отдельности или в комбинации.
5. Наконец, необходимо учитывать то, как пациент будет использовать продукт. Выбирайте флаконы, которые удобно сжимать, или капли в разовой упаковке – для закапывания разных капель требуется приложить разное давление. Глазные капли редко бывают легкими в применении – убедитесь в том, что пациент точно знает, как ими пользоваться, перед тем как он покинет ваш кабинет.
Заключение
Существует огромный выбор увлажняющих капель, однако можно сопоставить этиологию с научными положениями, лежащими в основе состава этих современных продуктов. В более сложных случаях можно порекомендовать комплексный подход, предусматривающий уход за веками, применение препаратов искусственной слезы и правильное питание.
К. Перслоу,
перевод Т. А. Полунина, журнал "Современная оптометрия", 2/2016
