Образ жизни и здоровье пациента


Офтальмологи и оптометристы находятся в прекрасном положении – они могут давать современные советы относительно здоровья и образа жизни, которые окажут благотворное влияние на зрение пациентов в будущем. В данной статье Иэн Джонсон (Iain Johnson) рассматривает ценность таких советов и сосредотачивает внимание на четырех главных областях, в которых мы их можем давать.

Введение

Оптометристы в процессе своей работы отвечают за здоровье глаз и качество зрения пациентов. Из средств массовой информации последним хорошо известно, что важно хотя бы раз в год проходить обследование глаз у офтальмолога или оптометриста. Оно полезно не только для выявления изменения ре­фракции, но и для ранней диагностики возможных глазных болезней. Это область, в которой оптометристы и офтальмологи преуспевают, сохраняя и часто спасая зрение пациентов. Кроме того, у нас есть большой набор других средств помощи людям, которые позволяют решать проблемы, не всегда связанные с их зрением: это и глазные капли, и очистка век, и глазные компрессы, и рекомендации по морганию, иногда мы даже прописываем им пищевые добавки. К сожалению, на этом часто наша вовлеченность в улучшение качества жизни человека заканчивается. А что если в процессе сбора анамнеза мы узнали, что у пациента родители страдали возрастной макулярной дегенерацией? В таком случае многие оптометристы постараются рассказать человеку о вреде курения и его связи с этой патологией. Редко кто будет говорить о диетических ограничениях и изменении образа жизни. Но ведь перед нами может сидеть пациент с избыточным весом, курящий, не занимающийся физкультурой, диета которого совершенно нездоровая. Какой совет можно ему дать?

Многие наши пациенты понимают, что в офтальмологическое или оптометрическое обследование входит не только осмотр глаза, оно может выявить такие проблемы, как гиперхолестеринемия или артериальная гипертензия. Как глазные врачи, мы должны просвещать людей относительно последних исследований в этих областях, давать благоразумные советы, основанные на научной литературе, информировать, как человек может заботиться о своем здоровье на современном уровне.

Исследования показывают, что пациенты ожидают при посещении врача-терапевта активной позиции и обсуждения способов изменения своего образа жизни [1]. Те же самые ожидания могут быть и в отношении поведения офтальмолога или оптометриста. Понятно ведь, что терапевт не является диетологом или тренером по фитнесу, но тем не менее от него ждут грамотных советов по питанию и физкультуре.

К сожалению, это не самая простая задача для врача. Отделение фактов от распространенных мифов довольно нелегко делать в областях, затрагивающих питание и занятия физкультурой. В соответствующих сферах не затихают споры между специалистами относительно того, как лучше бороться с ожирением или улучшить состояние здоровье человека. Неясно порой, кого из них стоит слушать, а кого нет. Многие связи между образом жизни и здоровьем включают в себя большой набор причинностей и переменных и потому неочевидны, а четких ответов на основании научных работ не существует.

К счастью, мы можем все-таки выделить из опубликованных исследований определенные результаты и сформировать руководства, на основании которых можем дать пациентам грамотные советы. Поскольку в мире и Великобритании в частности растет уровень заболеваемости сахарным диабетом, а также число случаев ожирения [2], то можно сказать, что нынешнее время просто требует от нас просвещения пациентов по вопросам здорового образа жизни.

Рассматривая образ жизни и его изменения, мы обычно заостряем внимание на курении табака, физкультуре, ожирении и питании. Все эти области оказывают влияние на здоровье глаз.

Курение

Как показали исследования, курение табака увеличивает вероятность развития возрастной макулярной дегенерации (ВМД) в 3–6 раз, растет вероятность и катаракты, и увеита [4–6]. Большинство офтальмологов и оптометристов в наши дни не должны стесняться говорить с пациентами о вреде курения и связанным с ним риском для здоровья. Хотя в настоящее время опубликовано большое число исследований и популярных статей, все же население редко связывает курение с опасностью для глаз. Было показано, что 76 % жителей США не видят никакой связи между курением и слепотой. В противоположность этому 77 % жителей Австралии, наоборот, понимают ее – в основном благодаря тому, что в 2007 году в стране была проведена программа «Курение ведет к слепоте» [7]. Знание этой связи может служить мощным мотивационным фактором для тех, кто желает бросить курить, особенно учитывая, что в исследовании, проведенном в Великобритании, было показано, что молодых людей на то, чтобы бросить курить, подвигает больше страх потерять зрение, чем опасение заболеть раком легких или приобрести заболевание сердечно-сосудистой системы [8].

Эффективная коммуникация подразумевает, что, выйдя из кабинета офтальмолога или оптометриста, пациент будет хорошо представлять себе опасность курения табака для зрения. Слишком авторитарный и категоричный подход («вы должны бросить курить, это мерзкая привычка!») вряд ли уместен, поскольку он вызывает протест у человека и настраивает его поступить наперекор, так что он будет курить еще больше, чем до посещения врача. Куда лучшей тактикой будет просто довести до сведения человека информацию об опасности курения и о его связи с глазными болезнями, а затем оставить дальнейшие решения на усмотрение пациента. Тот должен сам участвовать в принятии решений, понимая, что если он бросит курить, то это благотворно скажется на здоровье.

Питание

Питание представляет собой очень обширную сферу наших познаний о мире, некоторые области могут быть противоречивыми и мало понятными. Обычно в среде офтальмологов и оптометристов принято говорить о каротиноидах – лютеине и зеаксантине, а также о результатах крупномасштабных исследований возрастных глазных заболеваний (обычно эти исследования сокращенно называют AREDS 1 и AREDS 2). К сожалению, хотя в них и уделялось главное внимание выявлению влияния определенных компонентов на профилактику заболеваний и поддержание хорошего здоровья глаз, мы до конца не уверены в их выводах. Единственное, что можно утверждать, так это то, что продукты питания, в которых в изобилии содержатся каротиноиды, полезны для наших глаз.

Эпидемиологические исследования показали корреляцию между приемом человеком витаминов, минералов, жирных кислот омега-3 и омега-6 и снижением вероятности развития ВМД. Что важно отметить в данном случае: большинство этих исследований подразумевало не прием пациентом пищевых добавок, а поступление полезных веществ из естественных продуктов питания (овощей, фруктов, рыбы и т. п.). Отсюда нельзя, конечно, делать вывод о бесполезности пищевых добавок, на­оборот, улучшение от их использования в диете и ее общее изменение в результате их приема основываются на научных данных, с которыми сложно спорить. Офтальмологи и оптометристы могут сказать с уверенностью, что польза от хорошего питания должна разъясняться всем пациентам, кто заинтересован в поддержании состояния своего зрения или в его улучшении. При этом, учитывая, что времени на прием пациента у нас часто не очень много, можно пользоваться широко распространенными печатными буклетами. Промышленность выпускает сбалансированные пищевые добавки, специально разработанные для поддержания или улучшения здоровья глаз. Они могут очень благотворно повлиять на зрение пациентов, которые не могут получить из обычного питания достаточные уровни лютеина и зеаксантина. Пищевые добавки, содержащие противовоспалительные жирные кислоты омега-3, могут быть особенно полезны тем людям, кто не очень любит есть рыбу, ведь было показано, что их прием положительно отражается на здоровье глаз [9].

Ожирение

В наши дни уровни ожирения среди населения выше, чем когда-либо в истории человечества. И эта тенденция вряд ли изменится в обозримом будущем. Совместно с ростом ожирения растет и риск развития сахарного диабета, который может оказать удручающее воздействие на орган зрения. Было показано, что у 80 % пациентов, страдающих сахарным диабетом, в течение 15 лет или больше разовьется та или иная форма диабетической ретинопатии [10]; и корреляция с избыточным весом ужасающая – 90 % всех, кто заболевает сахарным диабетом в возрасте 16–54 лет, имеют излишний вес или ожирение [11]. Очевидно, что врач-офтальмолог или оптометрист не обязан бороться с эпидемией избыточного веса среди населения, но тем не менее мы понимаем, что данная проблема напрямую связана со здоровьем органа зрения. Поэтому не будет лишним давать нашим пациентам советы относительно этой проблемы. Если начать влиять на нее в ранней стадии, долгосрочный эффект может оказаться просто огромным и благотворным. Люди приходят на прием к офтальмологу или оптометристу не раз и не два в своей жизни, и во время таких приемов у нас есть прекрасная возможность дать им полезный совет касательно здоровья. В настоящее время правительства разных стран стараются регулировать деятельность компаний-производителей, например, вводят налог на содержание сахара в продукции, и на волне этой кампании против ожирения вполне возможно, что наши пациенты ожидают от нас таких советов. Поэтому нам нужно быть готовыми к подобной эволюции наших профессиональных обязанностей.

 Joh_Obraz_so04-16_f4.jpg

Пациенты, страдающие сахарным диабетом, приходят на обязательный осмотр раз в год, что позволяет нам предоставить им нужную информацию и дать советы. Исследования показывают, что те, кто болеет сахарным диабетом и при этом контролирует уровень сахара в крови, в меньшей степени подвержены развитию диабетической ретинопатии, а также заболеваний почек и нервной системы [12]. Понятно, что про то, как контролировать уровень сахара в крови, им расскажет терапевт, но вот что касается влияния сахарного диабета на глаза, то здесь они могут пребывать в полном неведении. Поскольку зрение является для людей главным источником получения информации о мире, наши просветительные беседы могут побудить их исполнять наши советы.

Чтобы советы по поводу ожирения были эффективными, нужно иметь определенный опыт и чувство такта. Опять же, пациент сам должен принимать участие в принятии решений относительно питания, а не просто соглашаться с категорическими суждениями врача. Более того, ожирение часто связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому наш совет будет восприниматься как часть обширного врачебного плана по улучшению качества жизни человека, предоставляемого разными специалистами.

Физкультура

Регулярные занятия физкультурой оказывают благотворное влияние на общее состояние здоровья, в том числе и глаз. Многие глазные болезни связаны с другими заболеваниями, например с сахарным диабетом или артериальной гипертензией, так что все, что может являться профилактикой или снижать их выраженность, играет важную роль в поддержании здоровья глаз.

Конечно, вряд ли следует ожидать, что офтальмолог или оптометрист выступит в роли фитнес-тренера пациента, тем не менее довольно легко объяснить ему связь между физкультурой и здоровьем глаз. В настоящее время доступные научные исследования ограничиваются выявлением прямой связи между заболеванием (ВМД, глаукома, синдром сухого глаза) и недостатком физической активности. Однако ВМД и синдром сухого глаза имеют воспалительную составляющую, а регулярные упражнения, похоже, усиливают противовоспалительные и антиоксидантные процессы в нашем организме [13]. Повышенная физическая активность увеличивает приток крови к сетчатке и снижает внутриглазное давление, которое является фактором риска развития глаукомы [14]. Занятия физкультурой дают возможность бороться с ожирением и вообще улучшают общее состояние здоровья. Поэтому, хотя не выявлено ясной связи физкультуры и определенных состояний глаз, вполне вероятно, что увеличение физической активности оказывает сильный профилактический эффект, который еще предстоит изучить и понять.

Важно помнить о том, что не обязательно заниматься спортом в фитнес-клубе, оснащенном современными тренажерами. Даже небольшие, постепенные изменения в образе жизни могут иметь огромное влияние (например, можно пользоваться лестницей вместо лифта, парковаться подальше от супермаркета), и все это легко интегрируется в наш график жизни. В рамках нашей профессии важно оставаться в пределах рекомендаций по физической активности, даваемых государственными органами здравоохранения.

Как давать совет

Обладание знанием играет ключевую роль в том, окажется ли наш совет пациенту эффективным. Недавнее исследование показало, что врачи и средний медицинский персонал, знавшие о том, как образ жизни влияет на состояние здоровья, охотнее делились своими познаниями с пациентами, нежели те, кто не придает большого значения образу жизни и его способности улучшать здоровье [15]. Несмотря на то что нам может нравиться давать советы на основании полученных знаний, важно не перегибать палку, не задевать чувства пациентов. Одно исследование [16] изучало то, какими словами описывается ожирение и как вообще люди относятся к этому термину. Было показано, как люди относятся к различным описаниям ожирения (см. рисунок) и как это определяет восприятие ими нашего совета.

Joh_Obraz_so04-16_f42.jpg

Для тех офтальмологов или оптометристов, кто слабо осведомлен об имеющихся руководствах или благотворном влиянии здорового образа жизни на качество существования, первым шагом в этом процессе, конечно же, будет получение нужных знаний. Опять же, важно не заходить за границы наших полномочий, то есть оставаться в рамках рекомендаций органов здравоохранения и говорить пациентам о том, как изменения в образе жизни отразятся на здоровье глаз. Недавно проведенный мета-анализ данных исследований, изучавших влияние изменений образа жизни на метаболический синдром, показал, что те изменения приводили к уменьшению таких отклонений от нормы, как высокий уровень сахара и триглицеридов в крови, которые связаны с развитием сахарного диабета [17]. Быть доступным для вопросов и обладать информацией – это, в принципе, лучшее, что мы можем предпринять в данной сфере; не стоит слишком давить на пациента, надо избегать возможности обидеть его. К тому же многие люди считают, что это их личное дело, какой вес им нужен и какое здоровье им нравится, да и не все готовы обсуждать такие вопросы с офтальмологом или оптометристом. Деликатную линию между навязчивостью и безразличием можно нащупать, только если заботиться о каждом пациенте.

Решение принимает пациент

Лечение, в котором центральное место занимает пациент, подразумевает, что он принимает активное участие в процессе принятия решений относительно изменений в своем образе жизни. Если пациент не мотивирован улучшить свое здоровье через диету, занятие физкультурой, то вряд ли наши советы будут ему полезны. Опять же, если много внимания уделить в беседе спортивным упражнениям, у человека может возникнуть недоумение: а к глазному ли доктору он пришел? Вероятно, наилучшим подходом станет просто позволить пациенту самому заговорить об образе жизни. В таком случае высоко мотивированный человек, который обеспокоен риском развития возрастной макулярной дегенерации и хочет свести шансы ее возникновения к минимуму, будет восприимчив к даваемому врачом совету. В то же время тот, кому наплевать на свой образ жизни, может вообще обидеться, если офтальмолог или оптометрист начнет «лечить» его по поводу опасностей, которые несет с собой ожирение. Ситуация очень деликатная, поэтому порой наиболее уместно будет дать пациенту буклет с полезной для здоровья информацией, не превращая прием глазного специалиста в лекцию о вреде курения.

Судя по статистике, число заболеваний, связанных с современным образом жизни, будет только увеличиваться. Правительства разрабатывают различные стратегии борьбы с такой ситуацией. Вероятно, введение налога на содержание сахара в продукции будет первым из предпринимаемых шагов. В 2015 году ожирение стоило Национальной системе здравоохранения Великобритании 27 млрд ф. ст. (для сравнения: в 2007 году эта цифра составляла 4,2 млрд) [18]. Продолжается проведение исследований, которые призваны показать, как благотворно влияет на здоровье глаз правильное питание; в частности, недавно было показано, что высокое содержание в диете зеленых листовых овощей снижает риск развития глаукомы [19].

Руководства службы здравоохранения Великобритании по занятиям физкультурой

Дети и подростки в возрасте 5–18 лет:
  • Всем детям и подросткам необходима физическая нагрузка средней и высокой интенсивности по меньшей мере 60 мин (до нескольких часов) каждый день.
  • Физические упражнения высокой интенсивности, включая те, что направлены на укрепление мускулатуры и костей, должны использоваться по меньшей мере 3 раза в неделю.
  • Всем детям и подросткам следует избегать длительного сидения.
  • При интерпретации данного руководства необходимо учитывать индивидуальные особенности организма ребенка.
Взрослые в возрасте 19–64 лет:
  • Взрослым необходима физическая нагрузка ежедневно. В течение недели следует по меньшей мере 150 мин быть вовлеченным в физическую активность средней интенсивности, блоками по 10 мин или больше – целью являются такие занятия по 30 мин 5 раз в неделю.
  • Похожую пользу могут принести занятия физкультурой высокой интенсивности на протяжении 75 мин в неделю или комбинации нагрузок средней и высокой интенсивности.
  • Взрослым необходимо заниматься физической активностью, которая укрепляет мускулатуру, по меньшей мере 3 раза в неделю.
  • Всем взрослым нужно минимизировать количество времени, проводимого в неподвижной позе (меньше сидеть).
Взрослые старше 65 лет
  • Взрослым людям такого возраста необходимо участвовать в любой физической деятельности, которая оказывает благодатное воздействие на здоровье, включая поддержание хороших физических и умственных функций.
  • Пожилым людям необходимо стремиться быть активными ежедневно. В течение недели рекомендуется физическая активность средней интенсивности в общем объеме 150 мин, блоками по 10 мин или больше – целью является проведение такой активности по 30 мин 3 раз в неделю.
  • Для тех, кто уже регулярно занимается физической активностью средней интенсивности, похожие результаты достижимы посредством интенсивных физических нагрузок продолжительностью 75 мин в неделю или их комбинации с нагрузками средней интенсивности.
  • Пожилым людям также необходимо заниматься физической активностью, направленной на укрепление мускулатуры, по меньшей мере 2 раза в неделю.
  • Для тех, кто склонен к падениям, необходима физическая активность, направленная на улучшение координации.
  • Всем пожилым людям следует сокращать периоды времени, проводимые неподвижно (сидя).

При следовании данным указаниям необходимо принимать во внимание индивидуальные физические и умственные способности человека.

Заключение

В заключение можно сказать, что это часть нашей ответственности – следить за последними данными по связи образа жизни человека и здоровья его глаз, уметь компетентно отвечать на вопросы пациентов.

Список литературы

1.    Ulbricht, Sabina, et al. Smokers’ expectations toward the engagement of their general practitioner in discussing lifestyle behaviors. Journal of health communication 16.2 (2011): 135–147.
2.    www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB16988/obes-phys-acti-diet-eng-2015.pdf.
3.    Richards, T, Coulter A, and Wicks P. Time to deliver patient centred care. BMJ 350 (2015): h530.
4.    Vingerling, Johannes R, et al. Age-related macular degeneration and smoking: the Rotterdam Study. Archives of ophthalmology 114.10 (1996): 1193–1196.
5.    www.nytimes.com/1992/08/26/us/smoking-and-cataracts.
6.    www.allaboutvision.com/smoking/.
7.    Kennedy, R D, et al. Smoking cessation referrals in optometric practice: a Canadian pilot study. Optometry & Vision Science 88.6 (2011): 766–771.
8.    Moradi, P, et al. Teenagers’ perceptions of blindness related to smoking: a novel message to a vulnerable group. British journal of ophthalmology 91.5 (2007): 605–607.
9.    Liu, A, and Ji J. Omega-3 essential fatty acids therapy for dry eye syndrome: a meta-analysis of randomized controlled studies. Me­dical science monitor: international medical journal of experimental and clinical research 20 (2014): 1583.
10.    Fong, D S, et al. Retinopathy in diabetes. Diabetes care 27.suppl 1 (2004): s84–s87.
11.    www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/338934/Adult_obesity_and_type_2_diabetes_.pdf.
12.    DCCT Research Group. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT): Update. Diabetes Care 13.4 (1990): 427–433.
13.    Ford, Earl S. Does exercise reduce inflammation? Physical activity and C-reactive protein among US adults. Epidemiology 13.5 (2002): 561–568.
14.    www.aao.org/eye-health/tips-prevention/exercise-eyes-vision-4.
15.    Williams, K, et al. Health professionals’ provision of lifestyle advice in the oncology context in the United Kingdom. European journal of cancer care (2015).
Полный список доступен по запросу на сайте opticianonline.net.

И. Джонсон, оптик, диетолог (Манчестер, Великобритания)
Перевод: И. В. Ластовская