Билл Харви (Bill Harvey) поделился своими впечатлениями от знакомства с последней моделью ручных авторефрактометров.
Прошло уже почти 10 лет с тех пор, как я тестировал несколько ручных авторефрактометров, предназначенных для проведения скрининга в школах. Тогда удалось выяснить следующее. Во-?первых, благодаря удобству позиционирования при использовании прибора с большим рабочим расстоянием (в то время это был авторефрактометр Welch Allyn SureSight) дети чувствовали себя свободнее, в итоге результаты отличались хорошей воспроизводимостью. Во-вторых, приборы, способные проводить бинокулярную оценку, реже показывали анизометропическую ошибку, вызванную изменениями аккомодации, и могли быть полезными для выявления разницы рефлексов, которая может быть признаком различий в бинокулярной фиксации.
Прибор 2WIN
Сегодня ручные устройства для скрининга не редкость в медицинских центрах. Недавно мне представилась возможность испытать новинку – прибор 2WIN, в Великобритании его дистрибьюцией занимается компания Haag-?Streit UK. Во-?первых, поражает его полное соответствие компактной цифровой фотокамере по размеру и весу (рис. 1, 2). Вес устройства всего 0,84 кг, а значит, его легко носить и держать так долго, как нужно для проведения скрининга у нескольких человек, причем даже специалисту, не отличающемуся развитой мускулатурой. Устройство оснащено перезаряжаемым аккумулятором, полной зарядки которого хватает на день работы, для хранения и переноса данных используется карта памяти micro SD, если вы не хотите, как я, задействовать беспроводной принтер, чтобы распечатать результаты для их хранения и дальнейшего анализа. Зарядка осуществляется через порт USB, однако отсутствует возможность соединения с персональным компьютером и переноса данных на него, что, по моему мнению, будет полезным и, несомненно, появится в будущем.
Рис. 1.
Рис. 2.
Также поражает многоточечный дисплей там, где обычно ожидаешь увидеть объектив фотокамеры (рис. 2). Я помню, как несколько лет назад улыбающееся лицо, изображенное на объективе PlusOptix (Carleton), позволило существенно повысить внимательность и усидчивость пациентов младшего возраста. Дисплей 2WIN способен устроить настоящее световое шоу. Есть возможность демонстрации мигающего света и разноцветных огней (рис. 3), если необходимо, со звуковым сопровождением.
Интересно отметить, что взрослых световые и звуковые эффекты смущали и отвлекали, в то время как детям, которых я обследовал, в том числе трехлетнему малышу, свет и звук очень нравились, и это, безусловно, способствовало концентрации их внимания.
Рис. 3.
Эксплуатация
Прибор 2WIN прост в использовании и имеет все, что необходимо, чтобы дать максимальный результат при работе с нервным или невнимательным ребенком, он демонстрирует хорошую воспроизводимость результатов. Настройка прибора несложная и осуществляется с помощью жидкокристаллического экрана и кнопок на устройстве (рис. 4). Прибор предназначен для работы на расстоянии 1 м, при достижении рабочего расстояния срабатывает автоматическое оповещение. Это очень полезная функция, так как нам всем трудно правильно оценить рабочее расстояние. Перед работой важно помнить, что уровень освещенности в помещении существенно влияет на результаты, как и при обращении с большинством устройств. Прибор имеет функцию люксметра, что позволяет выставить нужный уровень освещенности в помещении. Когда я испытывал его в кабинете, свет из окон позади пациента или отраженный от роговиц морских свинок делал невозможным чтение показаний прибора. Идеальные условия для работы – низкая освещенность и полное отсутствие точечных источников света, явных или отраженных. Затем необходимо решить, будете ли вы исследовать один глаз или оба, стоит ли использовать «светозвуковое шоу», и ввести основные данные пациента. Прибор содержит встроенные параметры программы скрининга (в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации педиатрической офтальмологии и страбизма, однако пользователь может задать собственный дизайн программы скрининга) и предельные значения в разных возрастных группах с учетом гиперопии, миопии, астигматизма, анизометропии, анизокории и направления взора.
Рис. 4.
После нажатия на кнопку пуска на передней панели на экране дисплея появляются глаза пациента (рис. 5), после нескольких попыток – сообщение о неправильном рабочем расстоянии. Установление правильного рабочего расстояния не отнимает много времени, после чего измерения проводятся буквально в течение секунд. Перед тем как «сдаться», прибор предпринимает попытки провести измерения в течение 30 с или в течение 10 с в режиме быстрых измерений. При неудачной попытке прибор выдает сообщение об ошибке. Причинами могут быть: неправильное освещение и высокий уровень инфракрасного шума, слишком большие или маленькие зрачки или нестабильный сигнал, обусловленный состоянием глаз или невнимательностью ребенка. После проведения измерений формируется отчет. Он содержит информацию о нарушении рефракции для каждого глаза и показатель надежности, который имеет важное значение и должен быть определен перед проведением скрининга. В документе указывается размер зрачка и указание на любое отклонение глаза от нормальной оси, основанное на результатах теста Гиршберга (Hirschberg) (несмотря на частую критику ограничений, данный метод является достаточно эффективным методом скрининга, позволяющим выявлять малейшие ошибки, которые иначе остались бы незамеченными).
Рис. 5.
Можно создать расширенный отчет, который будет содержать цветовые шкалы, указывающие на то, выпадает ли индивидуальное измерение из заранее определенного диапазона параметров протокола скрининга, тогда будет нужна оценка по традиционным методам обследования. В настоящий момент отчеты можно распечатать с помощью принтера, соединенного с прибором посредством беспроводной сети. Должен сказать, что не совсем удобно хранить результаты на карте памяти для дальнейшей распечатки отчетов, было бы лучше иметь возможность напрямую загружать данные в программу Windows для дальнейшего анализа и ведения пациентов. Я уверен, что в будущем эту проблему удастся решить.
Надежность и воспроизводимость результатов
Я могу поделиться лишь несистематизированными результатами, полученными при обследовании выборки – примерно 20 пациентов в возрасте от трех лет до зрелости. Во-?первых, повторение исследований в тех же условиях показало хорошую воспроизводимость результатов по основным измерениям, таким как величина анизометропии, при этом результаты оценки анизометропии оставались без изменений даже при иследовании изменений сферического компонента аккомодации. Прибор легко и точно устанавливал значение цилиндра. Для достижения оптимальных результатов необходимо тщательно следить за условиями в помещении; я говорю это не в качестве критики, а чтобы лишний раз подчеркнуть, что качество результатов скрининга зависит от условий его проведения. Например, я бы не хотел использовать прибор вне помещения или для работы на выезде. С помощью 2WIN у двух из обследованных мною пациентов было выявлено легкое косоглазие.
Производитель приводит результаты сравнительных испытаний прибора 2WIN и «авторефрактометра» (модель не указана) и 2WIN и рефракции, определенной у ряда пациентов. В первом случае рассчитывался наиболее точный разброс сравниваемых результатов при y = 0,961 · (–0,135) и стандартном отклонении 0,672. По второму сравнению, y = 0,989 · (–0,231) и стандартное отклонение 0,535. Оба прибора отлично подходят для скрининга. Чувствительность скрининга миопии < –3,50 дптр, заявленная производителем, составляет 83,3 %, а специфичность – 94,6 %. Для выявления анизометропии > 2,00 дптр указана чувствительность 100,0 % и специфичность 89,2 %. Мои скромные наблюдения полностью подтверждают эти данные. Возможность точно выявлять анизометропию на ранних стадиях – это то, что все мы должны использовать, если хотим уменьшить уровень амблиопии.
