BBGR 2

Подбор мягких торических контактных линз для коррекции астигматизма

Специалистам пора прекращать говорить пациентам, что те не могут носить линзы ввиду наличия у них астигматизма

В Соединенных Штатах примерно 30 % подборов контактных линз осуществляются людям с астигматизмом. Однако у 47 % тех, кто хочет начать ношение линз, присутствует астигматизм, равный или превышающий –0,75 дптр хотя бы на одном глазу. Помимо этого, качество зрения у таких пациентов при ношении торических контактных линз лучше, чем при использовании линз сферических.

На наш взгляд, налицо несоответствие между тем, что нужно пациентам, и тем, что им назначают врачи. Одна из причин этого – распространенное среди оптометристов и врачей-офтальмологов представление о том, что подбор торических линз сложный и занимает дополнительное время. Но на самом деле это не совсем так. Есть несколько простых факторов, которые нужно учитывать при работе с пациентами с астигматизмом, и это поможет сделать подбор торических линз успешным.

Варианты контактных линз

Существует два основных типа контактных линз для коррекции астигматизма: это мягкие линзы и жесткие газопроницаемые линзы. Первые пользуются большей популярностью, поскольку к ним легко адаптироваться и они выпускаются для различных режимов ношения. Однако у них ограниченные параметры, в частности оптической силы, а качество обеспечиваемого зрения не всегда на высоте из-за особенностей мягких контактных линз (МКЛ). Жесткие газопроницаемые линзы (ЖГПЛ), как известно, требуют больше времени для адаптации, но они могут представлять собой реальную альтернативу в тех случаях, когда у МКЛ не хватает параметров или они не обеспечивают нужного качества зрительного восприятия.

При ношении ЖГПЛ между роговицей и задней поверхностью линзы находится такой объем слезной жидкости, который обладает собственной оптической силой, и последняя вносит свой вклад в общее значение рефракции. Корригировать роговичный астигматизм способны и сферические ЖГПЛ – они могут помочь в ситуации, когда торические МКЛ не справляются с поставленной задачей по коррекции зрения. Торические ЖГПЛ могут применяться также для коррекции остаточного астигматизма в тех случаях, когда роговица имеет сильную торичность и астигматизм.

МКЛ принимают форму роговицы при надевании на глаз. В силу этого факта количество слезы между линзой и роговицей ничтожно. Таким образом, преломляющая сила передней поверхности МКЛ составляет всю корригирующую рефракцию.

Гибридные контактные линзы – это сочетание ЖГПЛ в центре и «юбки» из МКЛ, «надетой» поверх нее. Благодаря этому за рефракцию отвечает первая, а за параметры посадки – вторая. Это тоже хороший вариант коррекции астигматизма у пациента.

В этой статье мы сосредоточим внимание на подборе МКЛ для коррекции астигматизма и на динамическом наблюдении пациентов после подбора.

Торические мягкие контактные линзы

Торические МКЛ корригируют рефракционный астигматизм в аномалии рефракции пациента вне зависимости от величины роговичного астигматизма. Эти линзы особенно подходят, когда роговичный цилиндр пациента не равен рефракционному астигматизму. Хотя концепция и применение таких контактных линз относительно простые и четкие, есть несколько деталей, которые нужно учитывать при их подборе.

Параметры линз и дизайн

Торические МКЛ при сравнении их со сферическими МКЛ того же производителя и из того же материала обычно обладают слегка увеличенными значениями диаметра и базовой кривизны. Благодаря большему диаметру улучшается центрирование контактной линзы и стабильность ее положения на глазу. Это важно для того, чтобы цилиндр и ось были ориентированы верно в отношении цилиндра и оси глаза. При увеличении диаметра контактной линзы растет и ее сагиттальная глубина. Этот эффект необходимо компенсировать, так чтобы сагиттальная глубина торической линзы примерно равнялась сагиттальной глубине сферической линзы той же марки. Ради этого у торических линз немного увеличивают базовую кривизну по сравнению с их сферическим «собратом».

Доступность параметров и их выбор

При подборе торических МКЛ частой плановой замены нужно учитывать несколько факторов, влияющих на выбор оптической силы. Большинство производителей линз стараются сделать так, чтобы специалист мог подобрать их как можно большему числу пациентов, используя лишь несколько параметров. С точки зрения производства это означает, что очень сложно выпускать то количество контактных линз со всеми возможными параметрами, которое требуется для годового снабжения пациента. Если учитывать, что речь идет о комбинации сферического и цилиндрического компонентов оптической силы и ее ориентации (оси), понятно, что количество необходимых для производства вариантов линз растет экспоненциально с увеличением значения рефракции. По этой причине существует ограничение числа доступных параметров торических МКЛ. Однако в настоящее время благодаря внедрению современных технологий компаниям удалось расширить диапазон предлагаемых параметров. Если же пациенту необходимы линзы с характеристиками, которых нет в ассортименте продукции производителя, можно заказать индивидуально изготовленные торические МКЛ с любыми нужными значениями сферы, цилиндра и ориентации оси.

Перед тем как выбрать оптическую силу контактной линзы, пересчитайте рефракцию очковой линзы в рефракцию контактной линзы с учетом вертексного расстояния. Это необходимо делать для всех меридианов с силой цилиндра более 4,00 дптр. Например, если в очках рецептурные данные: Sph –3,00 дптр; Cyl –3,00 дптр; ax 15°, то в горизонтальном меридиане мы имеем –3,00 дптр, а в вертикальном меридиане – аж –6,00 дптр. По горизонтальному меридиану в таком случае мы не приводим оптическую силу с учетом вертексного расстояния, а по вертикальному – приводим и получаем –5,50 дптр (при вертексном расстоянии 12 мм). Таким образом, параметры контактной линзы в плоскости роговицы составят: Sph –3,00 дптр; Cyl –2,50 дптр; ax 15° (рис. 1).

Рис. 1.  Пересчет оптической силы из плоскости очковой линзы в плоскость контактной линзы с учетом вертексного расстояния

Если говорить о сферической составляющей оптической силы, то у большинства контактных линз частой плановой замены шаг ее изменения составляет 0,25 дптр при невысоких рефракциях (от +4,00 до –6,00 дптр), а при более высоких – 0,50 дптр.

Что касается цилиндрической составляющей, то не забывайте, что 0,50 дптр цилиндра эквивалентно 0,25 дптр сферы (сфероэквивалент). Тем пациентам, у кого цилиндр составляет 0,50 дптр, мы можем добавить к сфере 0,25 дптр сфероэквивалента и тем самым компенсировать его. Обычно это позволяет получить приемлемое качество зрения, особенно в случаях аметропии высокой степени, когда 0,50 дптр цилиндра – это лишь небольшая доля в общей рефракции.

Далее следует цилиндр –0,75 дптр. Для него сфероэквивалент превышает 0,25 дптр; как правило, это самое малое значение цилиндрической составляющей в ассортименте параметров стандартных торических МКЛ. Учитывая еле заметное различие в качестве зрения при шаге коррекции 0,25 дптр по сфере, логично считать, что шаг изменения цилиндра должен составлять 0,50 дптр, то есть –1,25, –1,75, –2,25 дптр и т. д. Это деление позволяет свести к минимуму число выпускаемых контактных линз, сохраняя при этом возможность обеспечить оптимальную коррекцию зрения большинству пациентов. Если рефракция пациента такая, что значение цилиндра попадает между доступными в линейке производителя, выбирайте меньшее из них, это позволит не допустить гиперкоррекции астигматизма. Пациенты, у которых сферический компонент рефракции выше цилиндрического, часто могут лучше адаптироваться к небольшой недокоррекции по цилиндру по сравнению с теми, у кого значение цилиндра равно или превышает значение сферы.

Если говорить об оси цилиндра, у большинства линз она изменяется с шагом 10° при небольших значениях цилиндрической составляющей (до –2,25 дптр) и с шагом 5° – при более сильном астигматизме. У некоторых линз оси цилиндра доступны в диапазоне от 10 до 180°. У других линз в целях эффективности производства доступные оси сосредоточены в районе главных меридианов, нет «косых» осей. Индивидуально изготовленные линзы могут иметь любое значение оси (то есть с шагом 1°). При выборе оси цилиндра между двумя доступными лучше всего выбирать наиболее близкую к главным меридианам, то есть 90 или 180°. Например, если рефракция показала ось 175°, а линзы доступны с шагом 10°, то лучше выбрать линзу с осью 180°, а не 170°.

При проведении подбора с помощью пробной торической линзы правильный начальный выбор значительно упрощает весь процесс. Чтобы уменьшить размер упаковки пробных линз, производитель обычно не использует в них шаг 0,25 дптр по сфере, да и число осей ограниченно. Не забывайте, что относительно легко показать пациенту различия в зрении при смене силы сферической линзы, нежели меняя значения силы и оси цилиндра. Когда вы выбираете диагностическую линзу из пробного набора, начинайте с оси, а затем переходите к силе цилиндра. Всегда лучше недокорригировать по силе цилиндра, так чтобы не дать пациенту слишком сильный «минус» по рефракции. При недокоррекции по силе цилиндра можно ввести компенсирующий сферический эквивалент (добавить его к силе сферы), что позволит минимизировать возникшую из-за нее небольшую нечеткость зрения. Силу сферы выбирайте последней, поскольку проще всего продемонстрировать пациенту недокоррекцию по сфере.

Вращение торической линзы

Стабильность оси очень важна при ношении торических МКЛ. Любое вращение линзы ведет к тому, что ось цилиндра смещается с нужного положения. А сочетание неверно расположенного цилиндра контактной линзы с астигматизмом глаза выразится в некорригированном астигматизме. На каждые 10° смещения оси с нужного положения теряется примерно одна треть силы цилиндра (возникает недокоррекция). Например, если мы используем линзу с силой цилиндра –1,75 дптр и она сместилась на 10°, более 0,50 дптр астигматизма останутся некорригированными. Величина некорригированного цилиндра растет по мере увеличения силы цилиндра или увеличения смещения оси. Некоторые торические МКЛ частой плановой замены с высоким значением цилиндра выпускаются с шагом оси 5° – это делается для того, чтобы свести к минимуму смещение ее положения. Имеются различные способы стабилизации положения торических МКЛ на глазу, помимо их увеличенного диаметра. Благодаря этому вращение линзы сводится к минимуму, исчезают флуктуации остроты зрения, что способствует удовлетворенности пациента средством коррекции.

Во время моргания веки и их положение оказывают большое влияние на посадку МКЛ. При нормальном акте моргания возникают силы вдоль вертикали, а также силы, которые действуют по направлению к слезной точке. Благодаря таким движениям век образуется течение слезы с поверхности глаза в слезоотводящую систему. Правильно подобранная торическая МКЛ должна содействовать с вертикально направленной силой, возникающей от движения века, с тем чтобы ее движения вдоль вертикали не приводили к децентрированию. Однако направленный в сторону носа вектор генерируемой веком силы будет неизбежно вращать линзу. МКЛ с «грамотным» торическим дизайном умеет сопротивляться вращательной силе при моргании и при этом обладает достаточным смещением по вертикали, свойственным хорошей посадке контактной линзы. К сожалению, не обнаружено сильной корреляции между положением век и прогнозом вращения торической линзы.

Методы стабилизации линз

Для стабилизации торических линз, представленных сегодня на рынке, применяются несколько методов. Специалисту важно понимать их, с тем чтобы решать возникающие при подборе проблемы с посадкой и качеством зрения.

Линзы с призматическим балластом тонкие в верхней части и утолщенные – в нижней, в результате возникает призма основанием вниз. Главное действие на линзу оказывает при моргании верхнее веко, которое осуществляет давление на верхний край линзы и заставляет толстый ее край двигаться от себя. Один из недостатков этого метода стабилизации – наличие призматического компонента, который является вертикально ориентированным. Данный аспект становится проблемой в том случае, когда пациент носит линзу с призматическим балластом только на одном глазу, а на второй надевает сферическую линзу. Кроме того, из-за увеличения толщины линзы в центре и внизу уменьшается транспорт кислорода, что может вести к гипоксическим проблемам.

Торические линзы с перибалластом похожи на линзы с призматическим балластом в том, как они взаимодействуют с веком во время моргания. А отличаются они от них тем, что призма расположена вне пределов оптической зоны линзы. Изменение толщины создается на периферии линзы. Благодаря такому дизайну удается снизить толщину в центре и улучшить качество зрения.

Оба этих метода предполагают нижнее расположение основания призмы. По этой причине на нижнюю часть линзы наносят ориентационные метки (на позиции 6 часов).

Существуют торические линзы с тонкой зоной, у них уменьшенная толщина нижнего и верхнего краев, то есть в центре они толще. Верхний и нижний края взаимодействуют с верхним и нижним веками при моргании и стабилизируют положение линзы. Один из вариантов такого дизайна предполагает четыре утолщенные зоны на средней периферии линзы, граничащие с оптической зоной, а верхний и нижний края имеют уменьшенную толщину. Такие «кочки» на линзе взаимодействуют с веками и стабилизируют торическую линзу. Поскольку у подобных линз нет призмы основанием вниз, у них нет абсолютных верха и низа, так что на них обычно наносят две ориентационные метки (рис. 2) – либо по горизонтали (на 3 и 9 часах), либо по вертикали (на 12 и 6 часах).

Как бороться с вращением линз

Цель стабилизации торической линзы – свести к минимуму ее вращение на глазу, с тем чтобы обеспечить постоянную коррекцию астигматизма и минимизировать флуктуации остроты зрения. Тем не менее даже с наилучшими методами стабилизации ее вращения не всегда удается избежать. Одно и то же вращение линзы можно компенсировать, изменив значение оси цилиндра, а вот если оно разнится от моргания к морганию, то никакая попытка компенсации не приведет к успеху.

Рис. 2. Торические линзы с призматическим балластом (а), перибалластом (б) и утонченными зонами вверху и внизу (в) с ориентационными метками
Более темные зоны обладают большей толщиной

Первым шагом в решении проблемы вращения линзы является определение его величины и направления. Это можно сделать при оценке положения линзы на глазу с помощью щелевой лампы. При осмотре обратите внимание на положение линзы и ориентационных меток. Тонкий вертикальный луч света можно совместить с нижней ориентационной меткой. Если метки горизонтальные, можно соответственным образом повернуть луч света. Когда линза повернулась и метки сместились с нужного положения, поверните луч света и совместите его с ними (рис. 3). Запишите значение поворота луча, определив его с помощью угловой шкалы на биомикроскопе, а также укажите его направление по отношению к наблюдателю. Если метка находится справа от позиции 6 часов, это значит, что линза повернулась против часовой стрелки, а если слева, то по часовой.

Рис. 3. Оценка смещения контактной линзы на глазу с помощью щелевой лампы:
а – положение ориентационной метки мягкой торической линзы при вертикальном направлении луча света (видно, что метка смещена вправо по отношению к наблюдателю); б – луч света совмещен с ориентационной меткой; в  – величину вращения контактной линзы можно определить с помощью угловой шкалы на биомикроскопе

Когда линза повернулась против часовой стрелки, значение оси цилиндра становится больше. Например, если у линзы ось цилиндра 10°, поворот линзы против часовой стрелки приводит к тому, что ось занимает положение 20° (рис. 4).

Для того чтобы компенсировать вращение контактной линзы против часовой стрелки, отнимите значение угла поворота от первоначального значения оси цилиндра линзы. В нашем случае нужно отнять 10° от 10°; таким образом, понадобится линза с осью цилиндра 180°. Если поворот линзы был один и тот же, то такая линза займет нужное нам положение на 10° (рис. 5). В случае с поворотом линзы по часовой стрелке действуем наоборот: добавляем значение поворота к значению оси линзы. В нашем примере нам для компенсации потребуется линза с осью 20°. Для запоминания применяется правило LARS: «left  add, right subtract» – «влево добавляем, вправо отнимаем». Такая компенсация сработает только при стабильном вращении линзы.

Рис. 4. Поворот контактной линзы против часовой стрелки: а – линза с ориентацией цилиндра на 10°; б – поворот линзы против часовой стрелки на 10° приводит к тому, что ось цилиндра ориентирована на 20°

Если при стабильной посадке контактной линзы острота зрения остается неудовлетворительной и после компенсации поворота оси, то следующий шаг – это проведение процедуры сфероцилиндрической овер-рефракции (sphero-cylindrical over-refraction, SCOR) с помощью фороптера в целях уточнения оптической силы линзы. Когда две цилиндрические линзы (одна – линза фороптера, вторая – надетая контактная линза) расположены одна за другой и имеют разные оси, возникает кросс-цилиндр с цилиндрическим компонентом иной силы и с иной осью.

Если результаты SCOR такие, что цилиндрический компонент имеет ту же ось, что и очковая линза, то выходит, что контактная линза не корригирует цилиндр в нужной степени. В таком случае нужно подобрать другую МКЛ с цилиндром, увеличенным на результат SCOR. А когда результаты SCOR такие, что ось цилиндрического компонента расположена под углом 90° к осям очковой и контактной линз, то, получается, контактная линза дает гиперкоррекцию астигматизма, поэтому здесь правильным будет взять линзу с меньшим цилиндром.

Рис. 5. Компенсация вращения линзы: а – линза с осью цилиндра 180°; б – после поворота линзы на 10° против часовой стрелки ось цилиндра расположена, как нужно, – на 10°

Когда результат SCOR по сферическому эквиваленту – это нулевая рефракция в меридиане оси, отличающейся от оси очковой линзы, например: Sph +0,50 дптр; Cyl –1,00 дптр; ax 35°, то причиной плохого зрения является вращение торической линзы и неправильное положение оси ее цилиндра. Когда при осмотре линзы обнаружен ее поворот, можно проводить компенсацию положения оси до тех пор, пока есть линзы с нужными параметрами. Если ось цилиндра очковой линзы попадает между доступными осями контактных линз, при кросс-цилиндре может возникать некоторое размытие зрения, даже если ось контактной линзы ориентирована верно.

Когда результат сфероцилиндрической овер-рефракции не соответствует описанным критериям, мы имеем значительный кросс-цилиндрический эффект, который может быть объяснен неверным выбором силы контактной линзы в сочетании с неправильным положением оси. В этом случае может быть полезен кросс-цилиндрический калькулятор для расчета оптической силы нужной контактной линзы. При использовании таких калькуляторов обычно нужно ввести данные очковой коррекции, параметры контактной линзы и результат SCOR, после чего можно получить параметры нужной торической контактной линзы. Подобные калькуляторы, как правило, размещаются на различных онлайн-сайтах, а также доступны в виде программного обеспечения для персональных компьютеров и приложений для портативных гаджетов.

Варьирующая по величине ротация торической МКЛ ведет к флуктуациям в остроте зрения. К сожалению, в таком случае невозможно провести компенсацию поворота оси, и специалисту придется поразмыслить над тем, какие параметры линзы изменить, чтобы ее посадка была более стабильной. В индивидуально изготавливаемых контактных линзах можно менять значения базовой кривизны и диаметра, с тем чтобы изменить сагиттальную глубину, что может сделать посадку линзы более адекватной и улучшить стабильность ротации. Есть и иной вариант: взять линзу с другим методом стабилизации. Или же можно попробовать подобрать линзу из другого материала, у которого отличается модуль упругости и влагосодержание, – это тоже может оказать благотворное влияние на ротацию линзы.

Индивидуально изготавливаемые мягкие торические линзы способны решить проблемы, возникающие при подборе стандартных торических МКЛ. Их выпускают в большом диапазоне базовых кривых и диаметров; это важно для тех пациентов, у которых горизонтальный видимый диаметр радужки или кривизна роговицы в центре отличаются от нормальных значений, и потому подбор стандартных торических МКЛ не ведет к удовлетворительному зрению. Многие компании – производители подобных линз размещают на своих сайтах калькуляторы, которые дают возможность рассчитать нужные базовую кривизну и диаметр. Как правило, индивидуально изготавливаемые линзы могут выполняться с шагом цилиндра 0,10 дптр и шагом оси 1°. Если есть проблемы со стабилизацией положения линзы, возможно изменение объема призматического балласта; это позволяет уменьшить ротацию оси цилиндра.

Заключение

Подбор торических МКЛ для коррекции астигматизма – относительно простое занятие. Освоение навыков подбора МКЛ для коррекции астигматизма даст вам возможность улучшить зрение тех пользователей контактных линз, которые, например, имеют астигматизм слабой степени и уже испытали недостатки его маскирования сферическими линзами.

Вокруг нас множество пациентов, которым было отказано в ношении контактных линз по причине наличия у этих людей астигматизма. Возможность помочь им – вознаграждающее занятие.

Текст: Н. Лан, оптометрист, начальник службы по подбору контактных линз колледжа оптометрии Университета штата Огайо (Колумбус, США)

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2019. № 9 (234)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

  • Тел.: (812) 603-40-02.
  • E-mail: magazine@veko.ru
  • veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

 

Ближайшие события