BBGR 2

Ортокератология и замедление прогрессирования миопии


В этом материале автор поделился основными понятиями и опытом, которые касаются подбора ОК-линз детям

Введение

Ортокератология – это процедура, основанная на том, что пациент спит ночью в жестких газопроницаемых линзах, имеющих плоскую посадку на роговице, в целях уплощения кривизны передней части роговицы для коррекции аметропии, так что днем он видит хорошо без средства коррекции зрения. Впервые ортокератология была упомянута в научной литературе в 60-е годы прошлого века [1], с той поры подверглась ряду модернизаций и долгое время оставалась нишевым методом контактной коррекции зрения. Так продолжалось до недавних пор – пока не выросло число доказательств того, что ортокератология способна эффективно замедлять прогрессирование миопии у детей [2]. Это недавно было продемонстрировано в двух метаанализах, в которых были проанализированы семь независимо проведенных продольных исследований; они показали 45%-ю эффективность в замедлении прогрессирования миопии у тех пациентов, которым были подобраны ортокератологические (ОК) линзы, по сравнению с пациентами контрольных групп, носивших однофокальные очковые и контактные линзы [3, 4].

Дела шли таким образом, что я с большими ожиданиями открыл последний отчет о международных тенденциях в подборе контактных линз, надеясь увидеть увеличение использования ОК-линз [5]. Оправдались ли мои ожидания? Частично. Согласно отчету в 2004–2017 годы действительно наблюдался постоянный рост назначения ОК-линз, так что к настоящему времени их подбор составляют 1,3% от числа подборов всех других контактных линз. Отсюда можно сделать простой вывод: несмотря на увеличение применения ОК-линз, они по-прежнему занимают лишь небольшую нишу в практике специалистов по подбору контактных линз. А учитывая то, что в тот же период наблюдался рост распространенности миопии среди детей, удивительно, что специалисты не так воодушевленно используют ортокератологию. В этом материале я постараюсь «вылечить»  данный недостаток, поделившись основными понятиями о подборе ОК-линз, которые могут побудить вас начать их применение.

Ортокератология как метод контроля прогрессирования миопии

Действительно ли все больше и больше детей становятся миопами? Вкратце – да. Метаанализ [6] показывает, что если в 2000 году распространенность миопии в мире составляла 23%, то к 2010-му она увеличилась до 28%, а к 2050 году может достичь 50%. Конечно, между регионами наблюдается значительное различие: наиболее высокий показатель – в странах Восточной Азии. Хотя в западных странах (в Северной Америке и Европе) доля миопии меньше, тем не менее тенденция роста ее распространенности налицо и в них. Причина этого комплексная; скорее всего, ею является комбинация генетических факторов и изменений в зрительной среде, в которой живут дети. Расширение круга зрительных задач при получении образования, что подразумевает увеличение времени использования ребенком зрения вблизи вместо деятельности на открытом воздухе, вероятно, также усугубляет проблему. Есть данные, хотя их нельзя считать заключительными, что среди детей в возрасте 6–18 лет в северных деревенских районах Китая миопия встречается лишь у 5% [7], а среди 10–15-летних детей, живущих в городской местности, она диагностировалась у 52% [8].

В настоящее время в рамках контактной коррекции зрения ОК-линзы эффективно корригируют миопию до –6,00 дптр и роговичный астигматизм до –1,50 дптр [9]. Однако я часто слышу от сторонников орктокератологии и разработчиков ОК-линз, что эти данные устарели и сегодня возможна коррекция любой их степени. Хотя такая позиция пока недостаточно подкреплена доказательствами, это не означает, что нельзя применять ОК-линзы для замедления прогрессирования миопии. Вне стандартного диапазона значений аметропий нужно просто по-другому проводить коррекцию с использованием ортокератологии: часть аметропии исправляется ОК-линзами, а остаточная аномалия рефракции – с помощью очков. Чарм (Charm) и Чо (Cho) показали, что такой подход также эффективен в замедлении прогрессирования миопии, как и стандартная процедура ортокератологии с полной коррекцией [10].

По сравнению с коррекцией мягкими контактными линзами ортокератология в вопросе контроля миопии имеет существенное, часто забываемое преимущество: она позволяют корригировать большую степень астигматизма. Чтобы оценить это по достоинству, важно вспомнить отношение между астигматизмом глаза (то, что мы измеряем с помощью пробной оправы или фороптера) и торичностью роговицы (то, что измеряется с помощью офтальмометра или корнеотопографа). Стандартная ортокератология с помощью сферических линз призвана сделать роговицу площе и придать ей форму, определяемую сферической линзой. В результате таким способом можно исправить торическую форму роговой оболочки до –1,50 дптр. Если астигматизм глаза соответствует силе и направлению торичности роговицы, то ее понижение позволяет уменьшить общий глазной астигматизм, так что днем пациент может наслаждаться зрением лишь с небольшим астигматизмом или вообще без него.

Если же торичность роговицы выше астигматизма глаза, то, скорее всего, при обращении к ортокератологии будет достигнута гиперкоррекция вдоль противоположного меридиана. Например, если торичность роговицы составляет Cyl –1,50 дптр, ax 180°, а астигматизм глаза только Cyl –0,50 дптр, ax 180°, то после ношения ОК-линз мы получим остаточный астигматизм Cyl –1,00 дптр, ax 90°. А в противоположном случае – при торичности роговицы Cyl –0,50 дптр, ax 180° и глазном астигматизме Cyl –1,50 дптр, ax 180° – мы будем иметь недокоррекцию, скорректировав лишь –0,50 дптр из требуемых –1,50 дптр. Признаюсь честно, такие случаи происходят крайне редко, тем не менее это тот аспект, о котором не следует забывать, решая вопрос, предлагать пациенту ортокератологию или нет.

Торичность роговицы силой –1,50 дптр является также пределом для сферических линз, поскольку они, когда их подбирают на роговицу с сильной торичностью, как правило, теряют стабильность и стремятся децентрироваться. Я пишу «как правило», поскольку это неписаное правило о –1,50 дптр определяется тем, распространяется ли торичность на всю роговицу, от лимба до лимба, или же сосредоточена в центре, так что периферия роговицы сохраняет сферическую форму.

Роговица с торичностью центральной зоны

На рисунке приведена топографическая карта роговицы, у которой в центре мы видим астигматизм типа «галстук-бабочка», окруженный сферической зоной (зеленое кольцо). Если подобрать сферическую линзу, то она вполне нормально сядет на роговицу, поскольку периферия линзы будет опираться на сферическую часть роговицы. Затем в процессе своего действия ОК-линза придаст центральной торической зоне сферическую форму и тем самым скорректирует астигматизм. Как я писал выше, если глазной астигматизм соответствует торичности роговицы, тогда он будет исправлен. Начинающим специалистам я советую установить себе предел до –1,50 дптр астигматизма, тем не менее разумный верхний предел при работе со сферическими ОК-линзами зависит от силы крутого меридиана. Если делать запись в формате минусового цилиндра, сила крутого меридиана считается суммой силы сферы и цилиндра. Например, при рецепте Sph –3,00 дптр, Cyl –3,00 дптр, ax 180° в крутом меридиане мы имеем –6,00 дптр, которые приходятся на верхний предел эффективного ОК-лечения, описанного выше.

Алгоритм принятия решения о том, какие ОК-линзы подбирать: сферические или торические

Роговица с торичностью от лимба до лимба

На рисунке также показана топографическая карта роговицы с астигматизмом от лимба до лимба, то есть ее торичность распределена по всей поверхности роговицы. В таком случае для сферической ОК-линзы создается трудность: она не может «найти» сферическую поверхность для опоры, так что посадка получается нестабильной, растет вероятность децентрирования. Как правило, астигматизм–1,50 дптр от либма до лимба – это та граница, на которой возникает данная проблема. Есть возможность сделать более точную оценку этой границы, рассчитав различие между высотами роговицы в плоском и крутом меридианах исходя из данных топографии. У большинства корнеотопографов программное обеспечение выдает эти значения в пункте «высота роговицы» (corneal height), их можно получить вдоль заданной хорды. Высота роговицы будет небольшой вдоль малой хорды и будет расти по мере увеличения выбранной оператором хорды – это можно представить в виде перевернутых вверх дном маленькой и большой чаш. Большая чаша глубже, поскольку у нее хорда больше. Чтобы вычислить разницу высот роговицы в плоском и крутом меридианах, просто вычтите из высоты роговицы в плоском меридиане высоту роговицы в крутом меридиане, перед этим измерив их по хорде, которая на 1 мм меньше диаметра планируемой к подбору линзы. Если разница высот больше 40 мкм, то в таком случае вряд ли получится подобрать сферическую ОК-линзу, и нужно подбирать торическую.

Торические ОК-линзы

Торические ОК-линзы позволяют проводить процедуру на роговицах с торичностью от лимба до лимба, но при этом сложность ее повышается; правда, она легко преодолевается при наличии под рукой хорошей лаборатории по изготовлению линз. В таком случае проще всего отправить в нее топографические карты роговицы и попросить рассчитать эмпирическую линзу. Если же вам хочется увеличить свое участие в процессе, есть такие линзы, как Paragon CRT, которые представляют собой торические варианты стандартных сферических линз. Цель подбора – это найти линзу, которая имеет разницу высот между плоским и крутым меридианом чуть меньше, чем разница высот роговицы между этими меридианами, которую вы получили с помощью топографического инструмента. Если последняя составляет, например, 60 мкм, то вам понадобится торическая линза с разницей высот 50 мкм. Причина в таком небольшом различии по разнице высот заключается в необходимости избежать слишком точного прилегания линзы к роговице и возможного ее прилипания к ней.

При подборе торической линзы нужно учитывать особенности сочетания данных рефракции и требования посадки линзы. У ранее упомянутых линз Paragon CRT присутствует торическая периферия, необходимая для стабилизации посадки, в то время как центральная зона оставлена сферической. Это означает, что линза может полностью скорректировать глазной астигматизм тогда, когда торичность ее и роговицы совпадает, при этом действуют такие же ограничения по коррекции астигматизма, которые мы обозначили в абзаце про роговицу с центральной торичностью. Ряд производителей предлагают торические ОК-линзы с торической формой центральной зоны, и они позволяют корригировать астигматизм в тех случаях, когда он не соответствует торичности роговицы. Но их подбор существенно сложнее, поэтому лучше всего положиться на лабораторию, отправив в нее данные топографии и рефрактометрии.

Что делать с остаточным астигматизмом?

Наличие остаточного астигматизма, выявлен ли он сразу же или при динамическом наблюдении, не должно удерживать нас от работы с ОК-линзами. Любая остаточная недокоррекция исправляется с помощью очков. Хотя цель ортокератологии – дать человеку полную коррекцию днем – не достигается на сто процентов, как показали Чарм и Чо [10], эта процедура все равно позволяет достигать замедления прогрессирования миопии, даже если ребенку нужно дополнительно носить корригирующие очки.

Дополнительные факторы

В конечном счете ту величину астигматизма, которую тот или иной специалист решит корригировать, определяется его навыками. Я бы рекомендовал начинающим ограничиваться небольшими значениями, точно так же, как поначалу мы выбираем пациентов с небольшой величиной миопии. Тем не менее опыт нарабатывается довольно быстро, так что после череды успешных подборов вполне можно быстро расширить диапазон коррекции астигматизма. Понимание астигматизма – это один из ключевых элементов успешной работы с ОК-линзами, именно поэтому я столько внимания уделил ему в этой статье. Но есть и другие факторы, которые нужно учитывать.

Безопасна ли ортокератология? Ортокератология, как и контактная коррекция зрения, несет с собой риск, если применять ее неграмотно. Проспективные исследования, проведенные между 2011 и 2014 годами, выявили лишь незначительные негативные эффекты, включая прокрашивание роговицы, конъюнктивальную гиперемию, эрозии роговицы и папиллярные конъюнктивиты [10–16]. Что касается более опасного микробного кератита (МК), сложно пока говорить о каких-то конкретных цифрах, поскольку ортокератология у детей стала применяться лишь недавно. К настоящему времени наиболее надежную статистику приводят Буллимор (Bullimore) и соавт.: на основании сообщений специалистов риск развития МК оценивается как 13,9 случая на 10 тыс. пациенто-лет [17]. Авторы статьи делают вывод, что риск такой же, как и при других режимах ночного ношения контактных линз, тем не менее при увеличении выборки оценка становится ближе к дневному ношению если выборка анализируемых пациентов увеличивается, то величина оценки приближается к величине оценки вероятности развития МК у взрослых пользователей, которые носят силикон-гидрогелевые контактные линзы плановой замены в дневном режиме [18]. Лю (Liu) и Зи (Xie) провели обзор литературы, согласно которому ортокератология остается безопасной процедурой, если врачи и пациенты соблюдают инструкции [19]. Для снижения риска попадания на линзы Acanthamoeba необходимо избегать контакта линз с водопроводной водой, это касается и контейнеров для линз, и устройств, которые применяются для их надевания и снятия [20].

Нравится ли детям ортокератология? По данным исследований – нравится. Сравнивая ношение ОК-линз и очков, дети считают, что первые лучше для зрения вдаль, они не влияют на внешний вид, дают больше удовлетворенности, оказывают положительный эффект на занятия физкультурой, успеваемость, общение и восприятие сверстниками [21]. Также отмечалось улучшение качества жизни, связанного со зрением: 75% респондентов тдали предпочтение ортокератологии по сравнению с очковой коррекцией [22].

С какого возраста детям можно носить ОК-линзы? На самом деле не существует раннего предела в возрасте, все определяется способностью ребенка проводить манипуляции с линзами и проводить их очистку и дезинфекцию. Если же рассматривать вопрос с точки зрения контроля миопии, лучше начинать подбирать ОК-линзы ребенку в раннем возрасте. В своем продольном пятилетнем исследовании Хираока (Hiraoka) и соавт. показали, что увеличение передне-задней оси (ПЗО) глаза было меньше у детей, которые являлись самыми младшими ко времени набора участников [14]. Модель регрессии, которую авторы использовали при анализе данных, позволила показать, что у тех, кому контроль миопии с помощью ОК-линз был начат в 7 лет, увеличение ПЗО было на 37% меньше, чем у их сверстников, носивших очки; а вот у тех, кому процедура была назначена в 12 лет, эта разница составила лишь 3%. Поскольку миопия прогрессирует быстрее в раннем возрасте [23], важно даже не процентное выражение, а абсолютные показатели; у первой возрастной группы длина ПЗО была на 0,9 мм меньше, чем у тех, кто носил очки, а во второй – лишь на 0,05 мм [14].

Подбор ОК-линз маленьким детям сложнее, чем более взрослым? У нас нет доказательств этого. Из исследований, посвященных мягким контактным линзам, нам известно, что для обучения маленьких детей надеванию и снятию линз нужно выделить лишь незначительное дополнительное время. Уоллин (Walline) и соавт. сообщали, что в среднем требуется на 15 мин больше времени для обучения детей в возрасте 8–12 лет манипуляциям с такими линзами по сравнению с 13–17-летними подростками. Но поскольку это обучение манипуляциям при надевании и снятии, его можно делегировать другим сотрудникам оптического предприятия [24]. Конечно, речь шла о мягких линзах, но у меня нет аргументов в пользу того, что ситуация с жесткими линзами будет иная.

Если ношение ОК-линз прекращается, будет ли наблюдаться эффект «отскока» прогрессирования миопии? Только в одном исследовании, проведенном Чо и Чунгом (Cho and Cheung), был выявлен «отскок» в отношении размера ПЗО [25]. В рамках исследования пациентам, которые использовали ортокератологию, был предоставлен выбор, продолжать ношение ОК-линз или перестать это делать, после чего за ними наблюдали в течение 7 мес. У когорты, прекратившей ношение линз, был выявлен более быстрое увеличение ПЗО по сравнению с продолжавшими их носить, при этом скорость роста глаза была сравнима с этим показателем у тех, кто носил очковые линзы (контрольная группа). При возобновлении использования ОК-линз в течение следующих 7 месяцев темпы роста глаза вернулись в те рамки, которые наблюдались у когорты, не прекращавшей носить ОК-линзы. Авторы считают, что, поскольку скорость увеличения ПЗО была такой же, как у детей, носивших очки в более ранних исследованиях, то они зафиксировали не настоящий эффект «отскока». Тем не менее детей, которые перестали носить ОК-линзы, нужно наблюдать полгода, и при возобновлении прогрессирования близорукости снова назначать им процедуру ортокератологии.

Нужно ли модифицировать ОК-линзы для контроля миопии? Нет, не нужно. Опубликованные к настоящему времени продольные исследования показывают эффективность контроля миопии с помощью обычных ОК-линз [3, 4]. Я лично надеюсь, что при модифицировании ОК-линз можно добиться еще большего эффекта сдерживания контроля миопии, но модификации не следует считать необходимой или даже желательной до тех пор, пока исследования не покажут эффективность метода контроля миопии с помощью модифицированных ОК-линз.

Нужно ли приобретать корнеотопограф? На мой взгляд, это необходимо. Конечно, можно основывать подбор на данных кератометрии с помощью кератометра, но все же единственный способ точной оценки топографии роговицы – это использование автоматического корнеотопографа.

Заключение

Надеюсь, эта статья осветила все вопросы, понимание которых необходимо вам для того, чтобы приступить к контролю миопии с помощью ОК-линз, а если вы уже набили на этом руку, дополнительную информацию можно найти на сайте Contact Lens Update (www.contactlensupdate.com). Хотя тем, кто пока смотрит на все это со стороны, свойственны сомнения, на самом деле подбор ОК-линз – довольно простая процедура, поскольку вся информация о посадке линзы может быть легко отправлена в лабораторию или вашему наставнику, с тем чтобы получить помощь и советы.

Растущее сообщество миопов просит вас о помощи: на нас надвигается «эпидемия размером с цунами», как описывают ситуацию некоторые специалисты. Я надеюсь, что следующие обзоры международных тенденций в подборе контактных линз покажут рост числа назначений ОК-линз.

Список литературы

  1. Jessen GN. Orthofocus techniques. Contacto. 1962; 6: 200–204.
  2. Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. Curr Eye Res. 2005; 30 (1): 71–80.
  3. Si J-K, Tang K, Bi H-S, Guo D-D, Guo J-G, Wang X-R. Orthokeratology for myopia control: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2015; 92 (3): 252–257.
  4. Sun Y, Xu F, Zhang T, et al. Orthokeratology to control myopia progression: A meta-analysis. PLoS One. 2015; 10 (4): e0124535.
  5. Morgan PB, Efron N, Woods CA, Santodomingo-Rubido J. International survey of orthokeratology contact lens fitting. Cont Lens Anterior Eye. 2019; 42 (4): 450–454.
  6. Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmol. 2016; 123 (5): 1036–1042.
  7. Li Z, Xu K, Wu S, et al. Population-based survey of refractive error among school-aged children in rural northern China: The Heilongjiang eye study. Clin Exp Ophthalmol. 2014; 42 (4): 379–384.
  8. Sun JT, An M, Yan XB, Li GH, Wang DB. Prevalence and related factors for myopia in school-aged children in Qingdao. J Ophthalmol. 2018; 2018.
  9. Swarbrick HA. Orthokeratology review and update. Clin Exp Optom. 2006; 89 (3): 124–143.
  10. Charm J, Cho P. High myopia – partial reduction orthokeratology (HM-PRO) study: recruitment and one year result. Cont Lens Anterior Eye. 2011; 34 (Supplement 1): S3.
  11. Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in orthokeratology (ROMIO) study: A 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53 (11): 7077–7085.
  12. Kakita T, Hiraoka T, Oshika T. Influence of overnight orthokeratology on axial elongation in childhood myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52 (5): 2170–2174.
  13. Chen C, Cheung SW, Cho P. Myopia control using toric orthokeratology (TO-SEE study). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013; 54 (10): 6510–6517.
  14. Hiraoka T, Kakita T, Okamoto F, Takahashi H, Oshika T. Long-term effect of overnight orthokeratology on axial length elongation in childhood myopia: A 5-year follow-up study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53 (7): 3913–3919.
  15. Zhu M-J, Feng H-Y, He X-G, Zou H-D, Zhu J-F. The control effect of orthokeratology on axial length elongation in Chinese children with myopia. BMC Ophthalmol. 2014; 14: 141.
  16. Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, Gutiérrez-Ortega R. Orthokeratology vs. spectacles: Adverse events and discontinuations. Optom Vis Sci. 2012; 89 (8): 1133–1139.
  17. Bullimore MA, Sinnott LT, Jones-Jordan LA. The risk of microbial keratitis with overnight corneal reshaping lenses. Optom Vis Sci. 2013; 90 (9): 937–944.
  18. Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia.  2008; 115 (10): 1655–1662.
  19. Liu YM, Xie P. The safety of orthokeratology–a systematic review. Eye Contact Lens. 2016; 42 (1): 35–42.
  20. Watt K, Swarbrick HA. Microbial keratitis in overnight orthokeratology: review of the first 50 cases. Eye Contact Lens. 2005; 31 (5): 201–208.
  21. Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, Gutiérrez-Ortega R. Myopia control with orthokeratology contact lenses in Spain: refractive and biometric changes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53 (8): 5060–5065.
  22. Huang J, Wen D, Wang Q, et al. Efficacy comparison of 16 interventions for myopia control in children: A network meta-analysis. Ophthalmol. 2016; 123 (4): 697–708.
  23. Donovan L, Sankaridurg P, Ho A, Naduvilath T, Smith EL, Holden BA. Myopia progression rates in urban children wearing single-vision spectacles. Optom Vis Sci. 2012; 89 (1): 27–32.
  24. Walline JJ, Jones LA, Rah MJ, et al. Contact Lenses in Pediatrics (CLIP) Study: chair time and ocular health. Optom Vis Sci. 2007; 84 (9): 896–902.
  25. Cho P, Cheung SW. Discontinuation of orthokeratology on eyeball elongation (DOEE). Cont Lens Anterior Eye. 2017; 40 (2): 82–87.

Автор: П. Гиффорд, оптометрист, преподаватель Школы оптометрии и науки о зрении при Университете Нового Южного Уэльса (Сидней, Австралия)
Перевод: И. В. Ластовская
Статья опубликована на сайте Contact Lens Update (29.10.2019). Перевод печатается с разрешения редакции
Copyright © РА «Веко»
Печатная версия перевода статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2020. № 1 (131)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

  • Тел.: (812) 603-40-02.
  • E-mail: magazine@veko.ru
  • veko.ru

Наши страницы в соцсетях: