В материале рассматривается случай сочетания призматической коррекции с методом «моновижн»
Пациентка, 45 лет, миопия высокой степени обоих глаз, сложный миопический астигматизм прямого типа на правом глазу, пресбиопия, диплопия.
Результаты оптометрического обследования
Из анамнеза: очки носила с 12 лет; в школьные годы миопия прогрессировала, к 20–22 годам стабилизировалась на «минус семи». Четыре года назад произошло кровоизлияние внутрь стекловидного тела – гемофтальм и отслойка сетчатки. После витрэктомии (замены стекловидного тела) появилась бинокулярная диплопия – двоение объектов окружающего мира при двух открытых глазах. Через два года была проведена лазерная коагуляция сетчатки правого глаза. В последние полгода двоение изображения усилилось. Пациентка использует очки и контактные линзы двухнедельного режима замены. Контактные линзы слабее очков (–6,00 или –6,50 дптр). Двоение предметов присутствует при ношении как линз, так и очков. При взгляде вперед на расстоянии одного метра и дальше второе изображение появляется справа.
Женщина перестала водить автомобиль, так как это стало опасно. Яркий свет раздражает, трудно фокусировать взгляд, нет четкости вблизи, плохо видно в сумерках. Жалобы на усталость, покраснение глаз. Особенно устают глаза в конце дня. Хочется закрыть один глаз, что она и делает. Двоение в глазах очень мешает жить. Работает в офисе, использует ноутбук, планшет, бумажные тексты. Рисовать стало утомительно, книги практически не читает, перестала ходить в кино и театр, так как на сцене видит четырех актеров вместо двух.
Острота зрения вдаль без коррекции (на расстоянии 6 м):
OD: Vis <0,03; OS: Vis <0,03; OU: Vis=0,04.
Острота зрения вблизи без коррекции (на расстоянии 15 см):
OD: Vis = 0,8; OS: Vis = 1,0; OU: 0,8–1,0.
Параметры прежних очков для дали и острота зрения в них:
OD: Sph –7,00. Vis = 0,8.
OS: Sph –7,00. Vis = 1,2.
OU: Vis = 1,2. Двоение.
Острота зрения в прежних очках для близи:
OD: Sph –7,00. Vis = 0,5.
OS: Sph –7,00. Vis = 0,2.
OU: Vis = 0,5.
Обратите внимание: уже формируется система «моновижн», когда один глаз лучше видит вдаль, а другой – вблизи.
Зрение вблизи снижено по причине пресбиопии. Когда пациентка устает или нужно разглядеть что-то очень мелкое, она читает без очков на очень близком расстоянии, закрывая один глаз.
Данные авторефрактометрии:
- OD: Sph –7,50; Cyl –1,50; ax 10.
- OS: Sph –7,25; Cyl –0,25; ax 170.
Результаты исследования:
- Ведущий глаз – левый.
- Кавер-тест: вдаль – эзотропия правого глаза в очках, 8–10° по Гиршбергу, без очков – эзофория.
- Острота зрения с коррекцией:
OD: Sph –7,50; Cyl –1,25; ax 5. Vis = 1,2.
OS: Sph –7,50. Vis = 1,2–1,5.
- PD: для правого глаза – 30 мм, для левого – 30 мм.
- Характер зрения (тест Уорта) – одновременный по эзотипу.
- Крест-тест с поляризационной диссоциацией без центрального стимула: эзофория. Компенсируется горизонтальной призмой 19,0 прдптр основанием к виску (180°) на правом глазу и вертикальной призмой 0,5 прдптр основанием вверх (90°) – на левом Характер зрения с призмами – бинокулярный.
Появилось стереозрение, его порог снижен: 4' (все вертикальные линии стереотеста выдвинуты вперед, ближе всех левая линия, остальные – в одной плоскости с точкой).
При зрении вблизи девиация правого глаза к носу составляет 1–2° по Гиршбергу, проявляется в совместном симметричном отклонении двух глаз в сторону виска правого глаза в момент наблюдения за открытым правым глазом при кавер-тесте. При этом фиксация альтернирующая: то правым, то левым глазом.
Объем абсолютной аккомодации (ОАА):
OD: ОАА = 2,6 см;
OS: ОАА = 2,5 см.
Тест Хоуэлла (Howell) на определение фории при зрении вблизи: эзофория 18,0 прдптр, второе изображение, сформированное призмой, периодически исчезает.
Двоения при зрении вблизи нет, так как возникает супрессия, подавление второго изображения. Пациентка читает одним глазом, чаще правым.
Подбор очков
По результатам исследования подобраны новые очки для постоянного ношения. В целях преодоления диплопии в рецепт введено 15,0 прдптр основанием к виску. Призма подобрана по переносимости – на 3,0 прдптр меньше, чем была определена по крест-тесту с поляризационным фильтром при зрении вдаль, но обеспечивающая бинокулярный характер зрения и отсутствие двоения в глазах. Аддидация 1,50 дптр облегчает чтение текста на расстоянии 30–35 см. Характер зрения вблизи монокулярный. Двоения нет, пациентка фиксирует текст одним глазом, второе изображение подавляется.
Принято решение назначить монокоррекцию: правый глаз откорригирован для близи, левый – для дали. При этом, даже с аддидацией, острота зрения вдаль правого глаза достаточно высокая – 0,5; сохраняется бинокулярное стереоскопическое зрение; хотя, это несколько снизило остроту зрения вдаль двумя глазами. С учетом разницы девиации при взгляде вдаль и вблизи назначение прогрессивных линз невозможно. Пациентке были выписаны дополнительно очки для близи с аддидацией 1,50 дптр на оба глаза, но женщина их не стала заказывать, так как ей удобнее ходить и читать в одних очках.
Пациентка выбрала тонкую металлическую оправу – первую же подошедшую ей (времени искать другую оправу у нее не было, так как на консультации она была проездом). При заказе линз были выбраны линзы индивидуального дизайна из органического материала с показателем преломления 1,74 и лентикуляризация с максимально широкой оптической зоной (производитель – Завод рецептурной оптики ОДВ, Екатеринбург). В результате уменьшили толщину края еще примерно на 2 мм от расчетной толщины без лентикуляризации. Линзы получились тонкими и изящными для таких высоких отрицательных диоптрий и с призмами по 7,5 прдптр на каждый глаз.
Рецепт новых очков для постоянного ношения:
OD: Sph –7,50; Cyl –1,25; ax 5; Pr 7,5(bas 180). Vis = 0,5.
OS: Sph –7,25; Pr 7,5 (bas 0). Vis = 1,2.
OU: Vis = 1,0
PD: для правого глаза – 30 мм, для левого – 30 мм.
Острота зрения вдаль в готовых очках:
OD: Vis = 0,5.
OS: Vis = 1,2.
OU: Vis = 1,0.
Острота зрения вблизи в готовых очках:
OD: Vis = 0,8–1,0.
OS: Vis = 0,5–0,6.
OU: Vis = 0,8–1,0.
Результаты
Через три недели получена обратная связь:
«Добрый день, Ирина Александровна! Пишу Вам, как договорились, о своих ощущениях в процессе ношения новых очков. Прошло три недели. Все время ношу очки – и на работе, и дома. Отдельные очки для чтения (для близи) заказывать не стала, так как прекрасно читаю и работаю на компьютере в этих очках. Искажения предметов практически исчезли, остались небольшие, но я на них не обращаю внимания. Адаптировалась. Немного страдает четкость видения вдаль; например, номера машин на расстоянии дальше 10 м не вижу, также не вижу мелко написанные вывески, но, в общем, видимость нормальная, двоения нет. Вблизи вижу отлично, читаю, работаю на компьютере и планшете, смотрю телевизор. Есть еще такой стереоэффект: световые рекламы, огни на светофоре вижу как будто выпуклыми, как в 3D (особенно в красном цвете). В общем, все отлично, очки ношу с удовольствием, коллеги говорят, что мне идет. Спасибо Вам огромное еще раз!»
Итак, пациентка хорошо видит вдаль, острота зрения «единица» при двух открытых глазах, двоения предметов нет, вдаль характер зрения бинокулярный, есть стереозрение. Вблизи легко читает в этих же очках.
Выводы
- В случае бинокулярной диплопии ликвидировать двоение предметов при двух открытых глазах возможно с помощью призматической коррекции.
- Призмы подобраны с целью убрать двоение предметов при взгляде прямо вдаль.
- Коррекция «моновижн» оправданна в данном случае из-за отсутствия бинокулярного зрения вблизи. Монокоррекция сделала очки более функциональными.
- В период адаптации к призматической коррекции возможны искажения пространства, а также иллюзия Пульфриха. Эти искажения постепенно «выравниваются»
Автор: И. А. Шевич, директор ЧУ ДПО «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”» (Москва)
© РА «Веко»
Печатная версия перевода статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2020. № 2 (132)].
По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:
- Тел.: (812) 603-40-02.
- E-mail: magazine@veko.ru
- veko.ru
Наши страницы в соцсетях:
