Правила измерения межзрачкового расстояния

Начало обсуждения можно найти по этой ссылке.

• Измерение межзрачкового расстояния с помощью пупиллометра
• Рефлективный пупиллометр
• Алгоритм работы с пупиллометром и противопоказания к его применению
• Рекомендации относительно средств измерения PD

Измерение межзрачкового расстояния с помощью пупиллометра

Ранее нами были рассмотрены правила измерения межзрачкового расстояния (PD) линейкой при зрении вдаль и вблизи, а сегодня поговорим об особенностях измерения PD с помощью пупиллометра. Пупиллометр – это компактный ручной прибор, предназначенный для быстрого и точного измерения межзрачкового расстояния, как монокулярного, так и бинокулярного, при взгляде на предметы, находящиеся на различном расстоянии – от бесконечности до 30 см. Оптический рынок предлагает различные модели пупиллометров, которые условно можно разделить на две группы: рефлективные и нерефлективные. При использовании рефлективного пупиллометра вертикальную риску прибора совмещают с роговичным рефлексом глаз, а в случае нерефлективного пупиллометра – с центром зрачка (рис. 1).

Рис. 1. Совмещение вертикальной риски пупиллометра:
а – со световым рефлексом на роговице (рефлективный пупиллометр); б – с центром зрачка (нерефлективный пупиллометр)

Рефлективный пупиллометр

Рассмотрим измерение PD с помощью данного прибора на примере рефлективного пупиллометра, поскольку порядок работы с рефлективным и нерефлективным пупиллометром аналогичен. Различие заключается лишь в том, с чем совмещают вертикальную риску прибора: с центром зрачка или со световым рефлексом на роговице.

Принцип действия рефлективного пупиллометра основан на корнеальном рефлексе, то есть на отражении световой марки от роговицы. Внутри корпуса данного вида пупиллометра имеется источник света в виде мишени, в центр которой должен смотреть пациент. Специалист при этом видит на роговице пациента отражение света в виде световой точки – корнеального рефлекса (рис. 2). Передвигая специальные клавиши (ползуны) на корпусе пупиллометра, специалист совмещает вертикальные риски прибора с корнеальным рефлексом глаз пациента. Результаты измерений PD отображаются на цифровом табло (рис. 3). Значения PD, полученные с помощью пупиллометра, точнее таковых при измерении линейкой, поскольку величина погрешности пупиллометра составляет не более ±0,5 мм, а линейки – ±1,0 мм.

Рис. 2. Глаза пациента, наблюдаемые специалистом через окуляр рефлективного пупиллометра

  
Рис. 3. Процедура измерения межзрачкового расстояния с помощью пупиллометра 

Есть еще один немаловажный момент. Часто приходится слышать мнение офтальмологов, что для надежности данные пупиллометра нужно проверять измерением линейкой. Это в корне неверно! Дело в том, что данные, полученные с помощью линейки, всегда будут отличаться на 0,5–1,0 мм от значений, зафиксированных пупиллометром. Это связано с тем, что при измерении линейкой ее шкала совмещается с центром зрачка – анатомическим образованием, а в рефлективном пупиллометре вертикальная риска совмещается с корнеальным рефлексом, который соответствует вершине роговицы, то есть ее оптическому центру. Довольно часто оптический центр роговицы не совпадает с центром зрачка. Не всегда зрачок имеет идеально круглую форму и расположен строго по центру радужки. Кроме того, сужение и расширение зрачка не всегда происходит равномерно из-за разной сократительной способности отдельных мышечных волокон сфинктера и дилататора радужки. Если к этому добавить зависимость точности измерений от опытности специалиста, а также упомянутое выше различие между допустимой погрешностью линейки и пупиллометра, разница между результатами, полученными с их помощью, становится очевидной.

Так как же поступить специалисту, если пупиллометр и линейка дают разные результаты? Какие значения вносить в очковый рецепт? С этим вопросом я обращалась ко многим моим зарубежным коллегам. Их мнение таково: с точки зрения оптики глаза предпочтительнее учитывать оптический центр роговицы, как самой сильной преломляющей линзы глаза, то есть данные, получаемые с помощью рефлективного пупиллометра. Если же его в салоне оптики нет, тогда PD измеряют линейкой. В этом случае рекомендуется проводить измерения несколько раз, выводя из полученных данных среднее арифметическое значение PD. При этом все опрошенные мной специалисты были едины в одном: проверять результаты пупиллометра линейкой неправильно!

В частности, французские коллеги приводят такое теоретическое обоснование этого положения. Условно в глазном яблоке они выделяют следующие оси (рис. 4):

• Оптическая ось – линия, проходящая через точку фиксации, вершину роговицы и центр хрусталика.
• Визирная ось – линия, проходящая через точку фиксации и центр зрачка (используется при измерении линейкой).
• Зрительная ось – линия, соединяющая точку фиксации и центральную ямку желтого пятна.
• Офтальмометрическая ось – линия, идущая от точки фиксации через центр кривизны передней поверхности роговицы (используется при измерении с помощью пупиллометра).
• Ось взгляда (линия взора) – линия, идущая от точки фиксации через центр вращения глаза.

При взгляде вдаль двумя глазами все эти оси становятся параллельными, за исключением оптической оси (рис. 5).

 

Рис. 4. Расположение осей в схематическом глазу (правый глаз):
– оптическая ось;  – визирная ось; – зрительная ось;  – офтальмометрическая ось;  – ось взгляда
Условные обозначения: S – центр роговицы; Р – центр зрачка; N, N' – узловые точки глаза, C – центр кривизны передней поверхности роговицы; Q' – центр вращения глаза; f' – центральная ямка желтого пятна 

Рис. 5. Расположение глазных осей правого (а) и левого (б) глаза при взгляде вдаль:
– оптическая ось;  – визирная ось; – зрительная ось;  – офтальмометрическая ось;  – ось взгляда
Условные обозначения см. на рис. 4

Теоретически нужно измерять расстояние между зрительными осями, так как они проходят через центральные ямки желтого пятна, но технически это сделать невозможно. Поэтому измеряют расстояние между визирными осями, то есть центрами зрачков, либо между офтальмометрическими осями, то есть центрами кривизны роговицы. В первом случае получают анатомическое расстояние, во втором – физическое. Анатомическое расстояние измеряют линейкой, а физическое – с помощью рефлективного пупиллометра. Обычно физическое расстояние меньше анатомического приблизительно на 0,25–0,50 мм монокулярно, то есть при измерении линейкой бинокулярное межзрачковое расстояние будет на 0,5–1,0 мм больше значения, полученного с помощью рефлективного пупиллометра.

Алгоритм работы с пупиллометром и противопоказания к его применению

Правила измерения PD с помощью пупиллометра следующие:

1. Пациент и специалист находятся друг против друга, располагаясь на одном уровне. Детали прибора, которых пациент касается лицом, предварительно протирают дезинфицирующими средствами. Для протирания окуляров используют растворы, не содержащие спирт, во избежание повреждения покрытия.
2. Для измерения PD при зрении вдаль рукоятку установки рабочего расстояния пупиллометра располагают напротив значения ∞ (бесконечность), при зрении вблизи – на 35 или 40 см, на средней дистанции – на 200, 100, 65 или 50 см в зависимости от условий зрительной работы пациента (рис. 6).
3. Пупиллометр устанавливается на переносицу пациента, налобник плотно прижимают к его лбу, прибор крепко удерживается двумя руками.
4. Пациент, без коррекции зрения, смотрит внутрь прибора на световую точку в центре светящейся мишени. Если сам специалист пользуется коррекцией, он проводит исследование в ней.
5. PD измеряется монокулярно: рукоятку окклюдера поворачивают налево, а затем направо (рис. 7). Результаты измерения показываются в цифровой форме – отдельно для правого и левого глаза, а также общее PD.
6. По окончании процедуры прибор выключается.

 

Рис. 6. Положение рукоятки установки рабочего расстояния во время измерения PD при зрении вдаль (а) и вблизи (б)

 

 

Рис. 7. Положение рукоятки окклюдера при исследовании:
а – правого глаза пациента (при этом левый глаз прикрыт); б – его левого глаза (при этом правый глаз прикрыт)

Пупиллометр не используется, если у пациентов:

• слишком большое или слишком маленькое PD (диапазон измерений пупиллометра составляет 24–38 мм монокулярно или 48–76 мм бинокулярно);
• искривление носа;
• слабовидение (пациент не видит световую точку мишени);
• нистагм;
• кривошея;
• слишком малый возраст, так как у ребенка маленькое лицо, а следовательно, и PD; кроме того, возникают проблемы с правильной фиксацией взора ребенка вследствие непонимания им поставленной задачи.

Рекомендации относительно средств измерения PD

Некоторые специалисты, к сожалению, измеряют PD с помощью авторефрактометра. Этот метод непригоден для выписки рецепта, особенно при назначении очковых линз сложного дизайна, требующих точной центровки. Во-первых, авторефрактометр дает значение лишь бинокулярного PD, а для монтажа современных высокотехнологичных очковых линз необходимо указывать в очковом рецепте PD, измеренное монокулярно. Во-вторых, во время перемещения головки авторефрактометра от правого глаза к левому пациент может сдвинуть голову или повернуть шею, что приведет к искажению результатов измерения. 

При покупке пупиллометра для салона оптики рекомендуется выбирать ту его модель, которая позволяет реально измерить PD при зрении на разных расстояниях. Дело в том, что с помощью некоторых моделей это можно сделать лишь для дали, а для ближних дистанций значение PD просто рассчитывается с помощью заложенного в пупиллометре алгоритма. Таким образом, прибор показывает PD, каким оно должно быть, а не какое на самом деле имеется у пациента.

Практика показывает, что хорошо оснащенный салон оптики является необходимым условием качественной работы специалиста и успешного подбора средств коррекции зрения. Пупиллометр, позволяющий точно и быстро проводить один из этапов обследования рефракционного пациента, должен стать неотъемлемой частью оборудования каждого оптического салона. 

Автор: Г. С. Кригер, канд. мед. наук, врач-офтальмолог, преподаватель спецдисциплин Центра медицинской техники и оптики ГАПОУ КП № 11 (Москва)

© РА «Веко»

Печатная версия перевода статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2020. № 2 (132)].