Растворы для ухода за контактными линзами: дезинфекция и комфорт при ношении линз

• Введение
• Характеристики растворов
• Заключение

Введение

Растворы для ухода за контактными линзами (КЛ) впервые были разработаны в конце 40-х годов ХХ века для помощи пациентам, поскольку до этого они сами готовили солевые физрастворы, чтобы ухаживать за своими линзами. В то время им были доступны только жесткие КЛ, изготовленные из полиметилметакрилата (ПММА), для ухода за ними применяли физраствор (для дезинфекции и увлажнения) [1]. В связи с появление в 1970-е годы мягких КЛ и жестких газопроницаемых КЛ были проведены научно-исследовательские работы в целях создания адекватных средств для ухода за ними.

В настоящее время многофункциональные растворы (МФР) последнего поколения содержат два консерванта, их цель – повышение комфортности ношения линз, а также оказание антимикробного действия в отношении широкого ряда микроорганизмов, таких как бактерии, грибы и Acanthamoeba [2]. При создании этих МФР решались такие важные задачи, как сильная антимикробная активность против большого списка микроорганизмов, совместимость с большим числом материалов для изготовления КЛ и обеспечение комфортного длительного ношения линз.

Характеристики растворов

 Ниже перечислены характеристики идеального средства для ухода за КЛ:

• Эффективная антимикробная активность против широкого спектра микроорганизмов, особенно против тех, которые могут вести к тяжелым осложнениям: это Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Fusarium solani, Candida albicans и Acanthamoeba [3].
• Поддержание увлажненности поверхности контактной линзы, обеспечение комфортности ее ношения.
• Совместимость с поверхностью глаза и широким диапазоном гидрогелевых и силикон-гидрогелевых материалов.
• Простота использования, с тем чтобы пользователи соблюдали правила ухода за КЛ.
• Возможность их хранения при комнатной температуре в течение долгого времени.
• Невысокая цена.
• Предотвращение или устранение накопления белка на поверхности КЛ.

В настоящее время на рынке представлен большой ассортимент продукции, предназначенной для ухода за контактными линзами, и то, какую из систем врач назначит пациенту, определяется рядом факторов, среди которых можно назвать режим ношения линз, тип материала и торговая марка линзы, стоимость, стиль жизни человека, другие зависящие от пациента факторы. Интересно, что в недавнем исследовании Дамблтон (Dumbleton) и соавт., изучая вопросы соблюдения инструкций по уходу за линзами пациентами в разных странах, выявили, что примерно 9% тех, кто пользуется однодневными КЛ, носят их больше положенного срока и, что самое странное, иногда делают это по совету врача [4].

Отличную дезинфекцию поверхности линзы осуществляют растворы на основе пероксида водорода (ПВ); в них он используется в качестве дезинфицирующего средства в концентрации 3%. На протяжении многих лет такие растворы пользуются популярностью у специалистов по нескольким очевидным причинам. Прежде всего, они обладают великолепной антимикробной эффективностью в отношении широкого ряда микроорганизмов, включая бактерии, грибы и Acanthamoeba в форме цист, а последняя довольно слабо подвержена действию других консервантов, содержащихся в растворах. Помимо этого, ПВ практически не попадает в материал контактной линзы, так что при надевании КЛ на глаз он не выделяется в слезу и на поверхность глаза. За последние десять лет популярность двухэтапных пероксидных систем заметно снизилась, это объясняется их высокой стоимостью и неудобством использования. Опять же в случае применения таких систем существует риск того, что пациент забудет нейтрализовать ПВ перед надеванием линзы утром, что может вызвать легкий химический ожог, сопровождающийся сильной болью.

В случае одноэтапных пероксидных систем нейтрализация активируется в самом начале дезинфекции, это удобно для пациентов и сокращает время, которое они должны тратить на уход за своими КЛ в течение дня. Однако такие системы уже не обладают столь высокой активностью против цистовой формы Acanthamoeba; это вызвано тем, что нейтрализация ПВ в них идет довольно быстро [5]. Среди одноэтапных пероксидных систем можно отметить системы таких торговых марок, как Oxysept, AOSept, EasySept и Refine One-Step.

В одноэтапной системе Oxysept для нейтрализации ПВ используются основанные на каталазе энзимные таблетки. В течение первых 20 мин дезинфекции концентрация ПВ не снижается более чем до 1%, а за последующие 2 ч его содержание уменьшается постепенно до 1 части на миллион.

В системе AOSept нейтрализатором ПВ является диск, покрытый платиной. Первоначально проводится быстрая нейтрализация, после чего наступает ее медленная фаза, во время которой содержание дезинфицирующего агента уменьшается до 15 частей на миллион в течение 6 ч. В этой системе также применяется поверхностно-активное вещество (плуроник 17Р4), который призван помочь увлажнять поверхность контактной линзы и удалять с нее отложения.

В растворе EasySept также используется платиновый диск, который нейтрализует ПВ за 4 ч. В состав раствора входит поверхностно-активное вещество (ПАВ) полоксамер 181, а также увлажняющий агент пропиленгликоль.

Система Refine One Step содержит ПВ в стандартной концентрации 3%, а его нейтрализация осуществляется с помощью покрытого платиной диска, который снижает концентрацию ПВ до безопасного уровня за 6 ч. В качестве гидрофильного неионного ПАВ выступает полоксамер в концентрации 0,00025%.

Некоторые специалисты, назначая пациенту пероксидную систему, могут рекомендовать ему, кроме этого, проводить механическую очистку линз пальцами и дополнительным очищающим раствором до дезинфекции с помощью ПВ.

ПВ в концентрации 3% обладает высокой токсичностью по отношению к тканям глаза и даже в относительно низких концентрациях может вызвать повреждение эпителия роговицы и конъюнктивы [6]. К счастью, при низких концентрациях это поражение поверхностное и не затрагивает лежащие ниже слои клеток. Еще одна проблема заключается в том, что после полной нейтрализации ПВ раствор фактически теряет дезинфицирующие свойства, так что высока вероятность роста колоний микроорганизмов в нем. Это может стать проблемой для тех пациентов, которые носят линзы время от времени, а в перерывах хранят их в контейнере с раствором. В таких случаях рекомендуется повторять дезинфекцию каждые 3–7 дней [7].

Исторически системы на основе ПВ не ассоциировали с токсическим прокрашиванием роговицы, если была проведена полная нейтрализация ПВ [8]. В различных клинических исследованиях МФР такие системы выступали в качестве золотого стандарта. Мультицентровое исследование, проведенное группой Бернтсена (Berntsen) с участием 236 человек, изучало в сравнении физиологический статус и субъективный ответ тканей на действие трех МФР с двумя консервантами и пероксидной системы [9]. Оказалось, что последняя фактически не вызывала токсического прокрашивания роговицы, и это было статистически значимым отличием от МФР. Карнт (Carnt) с соавт. выявил похожую тенденцию, в его работе изучались четыре силикон-гидрогелевых материала и три многофункциональных раствора, а также один раствор с ПВ [10]. Растворы с ПВ никогда не ассоциировались с выраженным прокрашиванием роговицы, которое покрывает более 1% ее площади. В то же время некоторые типы КЛ в сочетании с МФР ассоциируются с прокрашиванием роговицы, охватывающим более 5% ее поверхности. Тем не менее ни в одном из исследований не было выявлено связи между низкими уровнями прокрашивания, свойственными пероксидным системам, и улучшением комфортности при ношении КЛ. Так что специалистам нужно понимать, что просто перевод пациента на использование пероксидной системы не означает быстрого повышения уровня комфорта пользователя КЛ.

Если вести речь о риске развития роговичных инфильтративных событий (РИС), то в этом плане пероксидные системы не отличаются от других систем с другими консервантами. Щотка-Флинн (Szczotka-Flynn) и соавт. провели проспективное исследование, длившееся один год, с маскированием для исследователей, в котором приняли участие 218 человек; им были подобраны силикон-гидрогелевые КЛ в дневном режиме ношения [11]. Случайным образом их разделили на две группы, участники первой для ухода за линзами использовали МФР с полигексаметиленбигуанидом (ПГМБ) в качестве консерванта, а второй – одноэтапной пероксидной системой. Было показано, что не существует ассоциации между статистикой РИС и типами используемого раствора. Однако исследователи отметили низкую встречаемость РИС в таком режиме ношения. Во втором исследовании, с теми же 218 пациентами и их распределением по группам, было продемонстрировано, что на поверхности контейнеров, в которые для хранения линз наливали ПВ, выявлено более высокое обсеменение коагулаза-отрицательными стафилококками, способными к размножению, – по сравнению с контейнерами, в которых КЛ погружались в раствор с ПГМБ [12].

Первые МФР появились на рынке в начале 1990-х годов. Они объединили в себе те функции, которые до этого выполняли многоэтапные наборы растворов для ухода за КЛ, состоящие из очистителя, ополаскивателя и дезинфицирующего раствора по отдельности. Современные МФР с двумя консервантами – это своего рода коктейли на основе предыдущих продуктов. В них используются биоциды, молекулы которых значительно больше по размеру, чем молекулы тимеросала и хлоргексидина – консервантов в ранних растворах. Благодаря этому уменьшается их абсорбция материалом контактной линзы, что снижает риск аллергии со стороны глаза.

Наибольшими размерами обладает молекула поликватерниума – биоцида, который используется в таких МФР, как Opti-Free RepleniSH и PureMoist. Поликватерниум-1 («Поликвад») в основном применяется как антибактериальный компонент растворов. Алдокс (миристамидопропилдиметиламин) – это дополнительный биоцид, которому свойственна хорошая дезинфицирующая эффективность в отношении грибов и простейших [13]. Раствор RevitaLens Ocutec содержит поликватерниум и бигуанид (алексидиндигидрохлорид) в качестве биоцидов, которые обладают антимикробной активностью широкого спектра. Дезинфектант на основе поликватерниума служит главным биоцидом в растворе Biotrue, в качестве дополнительного консерванта применен ПГМБ. В растворе ReNu Fresh роль биоцида исполняет полиаминопропилбигуанид (ПАПБ) – это единственный консервант в нем.

Дезинфицирующие вещества на основе поликватерниума характеризуются хорошей антибактериальной и антигрибковой активностью [13–15]. Их молекулы уничтожают микроорганизмы, создавая вытекание калия из клетки [16]. Дезинфектанты на основе бигуанидов имеют хорошую эффективность против широкого спектра бактерий, грибов и простейших [17]. Как правило, они в большинстве своем катионные, с уникальной химической структурой, которая способна селективно проникать через мембрану клеток микроорганизмов, вызывая их гибель. Главным отличием рассматриваемых систем по уходу друг от друга является то, какие увлажняющие агенты и ПАВ они содержат. В растворе Opti-Free RepleniSH используется запатентованная рекондиционирующая система двойного действия TearGluyde в комбинации с тетроником 1304 с нонанолэтилендиамин-ацетилацетоуксусной кислотой (С9-ED3A). В растворе PureMoist применена рекондиционирующая система двойного действия – это комбинация тетроника 1304 в качестве ПАВ и запатентованного увлажняющего агента HydraGlyde Moisture Matrix, включающего в себя ЕОВО-41 (полиоксиэтилен – полиоксибутилен). В новой версии пероксидной системы AOSept также содержится компонент HydraGlyde Moisture Matrix, нацеленный на улучшение увлажнения поверхности линзы. ЕОВО представляет собой двухблочный сополимер, который обладает способностью повышать уровень увлажненности поверхности линзы путем изменения поверхностного напряжения на границе водной фазы [18]. В состав раствора Revitalens OcuTec включен тетрафункциональный блочный сополимер тетроник 904, который играет роль и ПАВ, и увлажнителя. Раствор Biotrue содержит в себе комбинацию увлажняющих веществ: это тетроник 1107 и сульфобетаин, а также гиалуронан, который выполняет функцию кондиционирующего агента. Последний, как считается, способен удерживаться поверхностью линзы, в том числе силикон-гидрогелевой, до 20 ч, и это благотворно сказывается на увлажнение линзы. В системе All In One Light в качестве ПАВ применяется полоксамер – триблочный сополимер, который осуществляет кондиционирование контактных линз, в том числе и силикон-гидрогелевых, при их погружении в раствор на ночь.

Взаимодействие между материалом контактной линзы и раствором, влияющее, в частности, на токсическое прокрашивание роговицы и комфортность ношения КЛ, долгое время было предметом пристального внимания ученых. Одно из самых ранних исследований на эту тему было проведено профессором Л. Джонсом (L. Jones) и его группой в 1997 году, тогда они выбрали для своей работы две марки гидрогелевых линз и три многофункциональных раствора с ПГМБ [19]. То исследование показало, что увеличенные концентрации ПГМБ в растворах для ухода за линзами напрямую ассоциируются с уменьшением времени комфортного ношения линз после их надевания на глаза. Степень токсического прокрашивание роговицы также коррелировала с высокими концентрациями ПГМБ, общей неудовлетворенностью дискомфортом и ношением КЛ. Важным результатом этого исследования стало то, что продукция со сравнимыми химическими составляющими, но с отличающейся формулой может не вызывать подобных реакций. Именно поэтому специалистам не нужно легко относиться к тому, чтобы рекомендовать пациенту сменить раствор.

В дальнейшем двойном маскированном рандомизированном исследовании проф. Джонс и его группа показали, что растворы на основе ПГМБ ассоциируются со статистически более высокими степенями бессимптомно протекающего токсического прокрашивания роговицы (37%) по сравнению с растворами на основе поликватерниума (2%) [20]. В исследовании принимали участие 50 человек, им назначали силикон-гидрогелевые КЛ первого поколения в дневном режиме ношения на два месяца. Исследователями также была обнаружена пограничная корреляция между растворами на основе ПГМБ и легким ощущением жжения глаза сразу после надевания контактной линзы. Интересно, что это было одно из первых исследований, показавших, что уровень прокрашивания роговицы, ассоциируемого с МФР, может и не коррелировать с субъективной оценкой комфортности ношения КЛ и их общей оценкой.

Результаты исследования Зиглера (Zigler) и соавт., опубликованные в 2007 году, подтвердили эти открытия [21]. Авторы провели двойное маскированное рандомизированное исследование, в котором приняли участие 233 человека из 12 клинических центров. Им были назначены линзы из галифилкона А и лотрафилкона А (силикон-гидрогели), которые пользователи носили в дневном режиме в течение одного месяца, а для ухода за ними они применяли либо раствор с поликватерниумом, либо один из двух МФР на основе ПГМБ. В общем и целом, последние ассоциировались с клинически более высоким токсическим прокрашиванием роговицы по сравнению с другим раствором. Хотя в обоих МФР концентрация ПГМБ была одинаковой, использование одного из них вело к более сильному прокрашиванию роговицы. Это важное открытие, которое свидетельствует о том, что специалистам нужно понимать: не всегда замена раствора на другой, с иным составом, способна решить проблемы прокрашивания и дискомфорта.

Да и при использовании растворов на основе поликватерниума у пациентов тоже может развиваться токсическое прокрашивание роговицы – при сочетании МФР с определенными силикон-гидрогелевыми КЛ. Карн (Carnt) и соавт. показали, что МФР на основе поликватерниума могут ассоциироваться с вызываемым растворами прокрашиванием роговицы (solution-induced corneal staining, SICS), покрывающим более 5% ее поверхности (см. рисунок) [10]. Это происходит после ношения в течение трех месяцев линз из таких материалов, как сенофилкон А, балафилкон А и лотрафилкон Б. Однако при изучении немедленного эффекта (2 ч) Андраско и соавт. получили различные результаты, которые нашли отражение в знаменитой таблице прокрашивания роговицы [22]. Данные исследования говорят нам о том, что взаимодействие между раствором и контактной линзой и негативная реакция поверхности глаза – довольно динамичная система. Суммарный ответ поверхности глаза и субъективные ощущения комфорта меняются на протяжении всего опыта ношения контактных линз.

Прокрашивание роговицы, вызванное раствором для ухода за контактными линзами (SICS)

В 2016 году Бернтсен и соавт. провели многоцентровое исследование с участием 236 человек, которым случайным образом назначались гидрогелевые или силикон-гидрогелевые мягкие контактные линзы в комбинации с МФР и пероксидными системами [9]. Результаты были мультифакторными, в частности, потому что гидрогелевые и силикон-гидрогелевые КЛ по-разному взаимодействуют с растворами. В целом участники, пользовавшиеся МФР, не отмечали повышенного дискомфорта в глазах, хотя и был выявлена тенденция, что растворы с поликватерниумом и ПГМБ ассоциируются со слегка более высокими уровнями прокрашивания роговицы по сравнению с МФР и системами, не содержащими ПГМБ.

В настоящее время есть консенсус в отношении того, что прокрашивание, вызванное применением современных МФР, и дискомфорт не имеют прямой корреляции. Несколько недавних рандомизированных клинических исследований поддерживают такие представления [9, 23, 24]. Корреляция может быть очевидной в случае экстенсивного прокрашивания, которое редко встречается в наши дни. Тем не менее почти все клинические исследования подтвердили тот факт, что пероксидные системы практически не оказывают негативного влияния на структуры роговицы и уровень комфорта при ношении линз. В настоящее время также можно сказать, что встречаемость токсического прокрашивания роговицы при применении МФР очень низкая. Это может объясняться тем, что компании-производители вложили немало средств в изучение проблемы и разработку новых составов для улучшения комфорта.

Заключение

В настоящее время однодневные КЛ становятся все более популярными на рынке, и это позволяет пользователям обходить стороной потенциальные осложнения, связанные с повторным использованием линз, такие как микробное обсеменение контактных линз. Растущая тенденция назначения однодневных КЛ, в частности в Великобритании, поддерживается выходом на рынок инновационных силикон-гидрогелевых контактных линз (которые выпускаются в широком диапазоне параметров), в том числе и в сегментах торических и мультифокальных линз. Пациенты, которые не хотят проводить процедуру очистки и дезинфекции линз, или пациенты с хроническим прокрашиванием роговицы, могут быть подходящими кандидатурами для перевода их на однодневные линзы. Практикующие специалисты должны помнить, что устранение режима дезинфекции путем назначения однодневных КЛ не всегда ведет к быстрому повышению уровня комфорта в случае тех пользователей линз, кто систематически страдает от дискомфорта.

 Список литературы

1. Lamb J, and Bowden T (2019) The History of Contact Lenses, In Contact Lenses (Sixth Edition), Elsevier, London.
2. Efron N, Brennan NA, Bright FV, et al. Contact lens care and ocular surface homeostasis. Cont Lens Ant Eye 2013 15: 36 Suppl 1: S9–13.
3. Wilcox MD. Solutions for care of silicone hydrogel lenses. Eye Contact Lens 2016 39(1): 24–28.
4. Dumbleton K, Woods C, Jones L, et al. Patient and practitioner compliance with silicone hydrogel and daily disposable lens replacement in the United States. Eye Contact Lens 2009 35: 164–171.
5. Hughes R and Kilvington S. Comparison of hydrogen peroxide contact lens disinfection systems and solutions against Acanthamoeba polyphaga. Antimicrob Agents and chemother 2001 45: 2038–2043.
6. Nichols JJ, Chalmers RL, Dumbleton K, et al. The Case for Using Peroxide Contact Lens Care Solutions: A Review. Eye Contact Lens 2019 45(2): 69–82.
7. Lievens CW, Cilimberg KC, and Moore Contact lens care tips for patients: an optometrist's perspective. Clin Optom (Auckl) 2017 11(9): 113–121.
8. Carnt NA, Evans VE, Naduvilath TJ, et al. Contact lens-related adverse events and the silicone hydrogel lenses and daily wear care system used. Arch Ophthalmol 2009 127, 1616–1623.
9. Berntsen DA, Hickson-Curran SB, Jones LW, et al. Subjective Comfort and Physiology with Modern Contact Lens Care Products. Optom Vision Sci 2016 93(8): 809–819.
10. Carnt N, Willcox MD, Evans V, et al. Corneal Staining: The IER Matrix Study. Contact Lens Spectrum 200.
11. Szczotka-Flynn L, Jiang Y, Raghupathy S, et al. (2014) Corneal inflammatory events with daily silicone hydrogel lens wear. Optom Vis Sci 2014 91: 3–12.
12. Jiang Y, Jacobs M, Bajaksouzian S, et al. Risk factors for microbial bioburden during daily wear of silicone hydrogel contact lenses, Eye Contact Lens 2014 40: 148–156.
13. Rosenthal RA, McAnally CL, McNamee LS, et al. Broad spectrum antimicrobial activity of a new multi-purpose disinfecting solution. CLAO J 2000 26: 120–126.
14. Shoff ME, Lucas AD, Phillips KS, et al. The effect of contact lens materials on disinfection activity of polyquaternium-1 and myristamidopropyl dimethylamine multipurpose solution against Staphylococcus aureus, Eye Contact Lens 2012 38: 374–378.
15. Lui AC, Netto AL, Silva CB, et al. Antimicrobial efficacy assessment of multi-use solution to disinfect hydrophilic contact lens, in vitro. Arq Bras Oftalmol 2009 72: 626–630.
16. Codling CE, Maillard JY, and Russell AD. Aspects of the antimicrobial mechanisms of action of a polyquaternium and an amidoamine. J Antimicrob Chemother 2003 51, 1153–1158.
17. Ganendren R, Widmer F, Singhal V, et al. In vitro antifungal activities of inhibitors of phospholipases from the fungal pathogen Cryptococcus neoformans. Antimicrob Agents Chemother 2004 48: 1561–1569.
18. Tran VB, Sung YS, Copley K, et al. Effects of aqueous polymeric surfactants on silicone-hydrogel soft- contact-lens wettability and bacterial adhesion of Pseudomonas aeruginosa. Cont Lens Ant Eye 2012 35: 155–162.
19. Jones L, Jones D, and Houlford M. (1997) Clinical comparison of three polyhexanide-preserved multi-purpose contact lens solutions. Cont Lens Ant Eye 1997 20: 23–30.
20. Jones L, MacDougall N, and Sorbara LG. Asymptomatic corneal staining associated with the use of balafilcon silicone-hydrogel contact lenses disinfected with a polyaminopropyl biguanide-preserved care regimen. Optom Vis Sci 2002 79: 753–761.
21. Zigler L, Cedrone R, Evans D, et al. Clinical evaluation of silicone hydrogel lens wear with a new multipurpose disinfection care product. Eye Contact Lens 2007 33: 236–243.
22. Andrasko G and Ryen K. (2008) Corneal staining and comfort observed with traditional and silicone hydrogel lenses and multipurpose solution combinations. Optometry 2008 79: 444–454.
23. Keir N, Woods CA, Dumbleton K, et al. (2010) Clinical performance of different care systems with silicone hydrogel contact lenses. Cont Lens Ant Eye 2010 33: 189–195.
24. Ramamoorthy P, Sinnott LT, and Nichols JJ. Treatment, material, care, and patient-related factors in contact lens-related dry eye. Optom Vis Sci 2008 85: 764–772.

Автор: Д. Дутта, д-р филос., преподаватель Астонской школы оптометрии (Бирмингем, Великобритания)
Перевод: И. В. Ластовская

Статья опубликована в журнале Optometry Today (29.02.2020). Перевод печатается с разрешения редакции.

© РА «Веко»

Печатная версия перевода статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2020. № 3 (133)].