BBGR 2

Нестандартные пациенты. Часть II. Сухость глаз и кератоконус


Далеко не все специалисты умеют успешно подбирать контактные линзы тем, кто жалуется на сухость глаз или у кого выявлен кератоконус. Однако работа с такими пациентами сулит им большие перспективы и лояльных рефералов

Часть I

Пациенты с сухостью глаз

К сожалению, сухость глаз является очень распространенной проблемой, из-за которой ношение контактных линз сегодня часто осложнено дискомфортом. По данным опроса, проведенного агентством Harris Interactive, почти половина (48%) взрослого населения США регулярно испытывает один или несколько симптомов сухости глаз. К таким симптомам относятся покраснение и раздражение глаз, ощущение в них инородного тела, слезоточивость и др.

Может показаться странным, что сухость глаз порой приводит к чрезмерной их увлажненности. И здесь противоречий нет, поскольку данная реакция является защитным механизмом организма в ответ на раздражающие факторы. Однако у таких рефлекторных слез есть существенный недостаток: в них практически отсутствуют муцины и липиды, наличие которых в нормальной слезной жидкости способствует равномерному распределению слезной пленки по поверхности глаза и препятствует ее быстрому испарению.

У специалистов сегодня есть немало возможностей помочь человеку с сухостью глаз избежать дискомфорта или в значительно меньшей степени его ощущать во время ношения контактных линз. Одной из них является перевод такого пациента на линзы, обладающие высокой устойчивостью к дегидратации, которая достигается благодаря биосовместимым и биомиметическим свойствам их материала. Удерживая на своей поверхности влагу, такие линзы не восполняют ее недостаток за счет впитывания слезной жидкости с поверхности глаз.

С помощью применения современных технологий контактной коррекции зрения не только удерживается влага на поверхности глаза, но и возмещается недостаток компонентов слезной пленки. Например, для технологии SmarTears при производстве контактных линз Dailies Total 1 (Alcon) характерно использование естественного компонента слезы человека – фосфатидилхолина. В случае недостатка этого компонента в слезной пленке активизируется его выделение из линзы в слезу – это обеспечивает восстановление липидного слоя слезной пленки и уменьшение испарения. Результат – доказанное исследованиями уменьшение ощущения сухости в конце дня ношения линз.

При наличии у пациента симптомов сухости глаз многие специалисты склоняются к выбору жестких газопроницаемых (ЖГП) контактных линз, поскольку их диаметр меньше, чем у мягких контактных линз (МКЛ), и к тому же, в отличие от МКЛ, они совсем не впитывают слезную жидкость, ведь в них практически не содержится никакой влаги.

Конечно, при ярко выраженных симптомах сухости глаз врач может рекомендовать пациенту вначале пройти терапевтическое лечение, на время которого ему придется ограничиться для коррекции своего зрения исключительно очками. Такая терапия, как правило, включает в себя назначение препаратов искусственной слезы; глазных капель, содержащих лекарственные средства, усиливающие выработку слезной жидкости; особой диеты для питания глаз. Наконец, для облегчения симптомов сухости и повышения комфортности ношения линз могут использоваться специальные крошечные коллагеновые или силиконовые пробки (для так называемой точечной или слезной окклюзии): они вставляются в слезоотводящие канальца, что способствует сохранению большего количества слезы на поверхности глаз и линз. При этом пациент эти пробки абсолютно не ощущает.

Среднестатистическому пользователю, испытывающему связанный с сухостью дискомфорт во время ношения линз, хорошо помогает использование средств по уходу с увлажняющим эффектом.

Средства по уходу с увлажняющим эффектом

Многофункциональные растворы

К числу современной продукции данного сегмента относится раствор «Опти-Фри PureMoist» (Alcon), предназначенный для всестороннего ухода за МКЛ, включая силикон-гидрогелевые. В его состав входят два дезинфектанта (поликвад и алдокс), благодаря чему эффективно уничтожаются как бактерии, так и грибки и простейшие, например Acanthamoeba. Следующая особенность «Опти-Фри PureMoist» – наличие увлажняющей матрицы HydraGlyde, позволяющей успешно решать такую распространенную проблему, как сухость глаз у тех, кто носит контактные линзы. HydraGlyde также предотвращает дегидратацию самих линз, увеличивая время их комфортного ношения на 2 ч.

Другим передовым средством является Hy-Care (CooperVision). В его состав входит такой высокоэффективный и естественный увлажнитель, как гиалуроновая кислота, состоящая из высокогидрофильных молекул и входящая в состав слезы. Благодаря ей комфортность использования линз не только повышается, но и значительно продлевается. За надежную дезинфекцию отвечает проверенный временем полиаминопропилбигуанид, успешно уничтожающий широкий спектр патогенных микроорганизмов. Наличие всего одного дезинфектанта-консерванта и отсутствие боратного буфера минимизируют вероятность возникновения токсических реакций во время применения данного средства. Ценным дополнением является уникальный антибактериальный контейнер с ионами серебра, на стенках которого не образуется благоприятной для бактерий среды.

Для пользователей линз в возрасте старше 40 лет замечательно подойдет также универсальный раствор Biotrue (Bausch + Lomb), который предназначен для всестороннего ухода за МКЛ всех типов. В основе его действия лежат «вдохновленные» природой механизмы увлажнения, очистки и поддержания здоровья органа зрения. За увлажнение отвечает один из природных полимеров – гиалуроновая кислота. Благоприятное воздействие на глаза также связано с таким показателем, как pH, который у Biotrue соответствует pH слезы здорового человека. Эффективная дезинфекция достигается в том числе за счет того, что раствор поддерживает защитные белки слезы – лизоцим и лактоферрин – в активном состоянии.

В растворе Complete RevitaLens (Abbott Medical Optics – АМО) также предусмотрена функция увлажнения поверхности глаз и контактных линз. Он известен и тем, что по уровню дезинфекции приравнивается к пероксидным системам и в результате способен уничтожать на поверхности контактных линз до 99,99% бактерий и грибков. Не менее эффективен он и в очистке поверхности гидрогелевых и силикон-гидрогелевых линз от протеиновых и липидных отложений.

Пользователям с пресбиопией можно рекомендовать раствор Maxima Elite (Maxima Optics). За увлажнение в нем отвечает запатентованный агент Aqua Shield, который не просто смачивает, но и покрывает поверхность линз и роговицы защитным гидрофильным слоем. Благодаря наличию в составе этого раствора дезинфектанта с большим молекулярным весом (полигексанида) он эффективно уничтожает бактерии и грибки, при этом оставаясь гипоаллергенным.

Подобными свойствами обладает и многофункциональный раствор отечественного производства «Ликонтин-Нео-Мульти» («Медстар»). В его состав входит полигексанид, поэтому он эффективно очищает линзы от протеиновых и липидных отложений. Наличие же в нем таурина способствует защите роговицы от микроповреждений, неизбежных при использовании контактных линз.

Увлажняющие капли

Одной из новейших разработок в этом сегменте являются капли Opti-Free Pro (Alcon), которые увеличивают легкость скольжения линз по роговице и плавность движения век по поверхности линз во время моргания, минимизируя тем самым трение между линзой и тканями глаза. Капли также уменьшают неприятные ощущения при надевании контактных линз. Благодаря использованию запатентованной технологии усиленного увлажнения EyeGlyde это средство представляет собой «умную» систему, адаптирующую его вязкость к потребностям пациентов.

Компания Bausch + Lomb выпускает немало средств, облегчающих борьбу пользователей контактных линз с сухостью глаз. К их числу относится «Корнерегель», который содержит декспантенол, способствующий заживлению роговицы как при повреждениях глазной поверхности, так и в случае ее изменений в результате многолетнего ношения контактных линз. Другой компонент – карбомер – позволяет дольше удерживаться декспантенолу на поверхности глаза, а также увлажняет ее, создавая ощущение комфорта. Еще одним средством с увлажняющим действием является раствор «Артелак Всплеск», способствующий комфортному ношению линз в любых условиях. Он доступен также в монодозовом варианте «Артелак Всплеск Уно», то есть в тюбиках-капельницах для одноразового применения (не содержит консервантов).

В дополнение к упомянутому выше раствору «Ликонтин-Нео-Мульти» компания «Медстар» выпускает увлажняющие капли «Ликонтин-Комфорт-Нео». Входящие в их состав компоненты смазывают и увлажняют поверхность контактных линз, а также препятствуют потере влаги линзами, обеспечивая тем самым высокую комфортность их ношения. Капли рекомендованы для особо чувствительных глаз.

К числу увлажняющих глазных капель также относятся Maxima Revital Drops (Maxima Optics), Comfort Drops (CooperVision), Moisture Drops (Avizor), «Систейн Ультра» (Alcon), «Вид-Комод» (Ursapharm) и др. Многие из них содержат такой природный увлажнитель, как гиалуронат натрия.

Пациенты с кератоконусом

Если у кого-то из пациентов оптометрической практики диагностирован кератоконус, то обычные контактные линзы и уж тем более очки вряд ли позволят ему четко видеть. Для достижения наилучшего результата требуются контактные линзы, специально предназначенные для нерегулярной (неправильной) роговицы. Такие особые линзы улучшают зрение благодаря тому, что образуют с глазом единую оптическую систему с гладкой внешней поверхностью, которая позволяет лучам света, преломляясь нужным образом, фокусироваться точно на сетчатке.

Сегодня доступно несколько типов контактных линз, которые могут устранять проблемы со зрением, вызванным кератоконусом. К ним относятся ЖГП-линзы, рекомендованные к применению при легкой и умеренной степенях этого глазного заболевания (см. вставку «Ситуация с подбором ЖГП-линз в России и мире»). Благодаря своей жесткости эти линзы сохраняют нужную форму на глазу независимо от вида роговицы, за счет чего и устраняется размытость зрения.

Следующий вариант – это комбинация жесткой и мягкой контактных линз, или Piggyback. Речь идет об особой методике, при которой на глаз сначала надевается мягкая, а поверх нее – жесткая контактная линза. Как и в случае с гибридными линзами, такое решение предоставляет пользователю комфорт МКЛ наряду с высокой остротой зрения в ЖГП-линзах.

В некоторых случаях при кератоконусе роговица становится настолько конусообразной и вытянутой, что обычные МКЛ или ЖГП-линзы не могут правильно к ней прилегать. Более того, их механическое воздействие способно привести к ее травмированию. В таком случае применяются склеральные ЖГП-линзы, которые за счет своего большого диаметра (от 16 до 25 мм) опираются на область глаза, окружающую роговицу, то есть на склеру. Тем самым воздействие на саму роговицу практически исключается. Пустоты между ней и ЖГП-линзой заполняются специальным изотоническим раствором. Поскольку края склеральных линз заходят далеко под веки, при моргании они вызывают меньший дискомфорт, чем корнеальные жесткие линзы. Существует также разновидность склеральных линз – корнеосклеральные ЖГП-линзы. Это линзы меньшего диаметра (около 15–16 мм), нежели склеральные, и потому они, помимо склеры, частично опираются и на роговицу.

При кератоконусе могут также применяться гибридные линзы особой конструкции: их жесткая центральная зона сделана более выпуклой, что позволяет обхватывать роговицу неправильной формы, не производя на нее заметного давления. Гибридные линзы также доступны для коррекции зрения пациентов со здоровыми глазами – при близорукости, дальнозоркости и, как мы выше увидели, при астигматизме.

Применимы при незначительной степени кератоконуса и мягкие линзы, правда, изготовленные по индивидуальному заказу. Такие линзы, как правило, имеют больший диаметр, чем обычные МКЛ, и достаточно высокое влагосодержание. К ним относятся, например, KeraSoft IC (Bausch + Lomb) и NovaKone (Alden Optical). Но, в отличие от жестких линз, такие МКЛ обеспечивают меньшую остроту зрения. Тем не менее они могут применяться, например, во время досуга или занятия теми видами деятельности, при которых высокой остроты зрения не требуется.

Ситуация с подбором ЖГП-линз в России и мире

В 2019 году доля подборов всех вместе взятых ЖГП-линз, то есть корнеальных, склеральных и ортокератологических, составила порядка 14% от общего числа подборов контактных линз всех типов. Определенный рост наблюдается, поскольку, например, в 2017 году она составляла 11%. Наибольшее число подборов обычных ЖГП-линз приходится на линзы из материала с высокой кислородопроницаемостью (Dk более 90 ед.).

В России во многих городах встречаются кабинеты контактной коррекции зрения, в которых опытные специалисты успешно работают с корнеальными и корнеосклеральными ЖГП-линзами. Лидерами среди них являются московские офтальмологические центры «Доктор линз», «ОфтальНова», МНТК «Микрохирургия глаза». Помимо корнеальных линз, для коррекции зрения специалисты «Доктор линз» применяют также ортокератологические линзы (в основном компании Bausch + Lomb), изготовленные из материалов с высоким значением Dk. Кроме того, лаборатории по изготовлению жестких контактных линз в России работают с материалами таких зарубежных производителей, как Contamac, Vista Optics, Paragon Vision Sciences, Menicon. У ряда из них показатель Dk равен или превышает 100 ед. Для пациентов с кератоконусом, чья роговица очень чувствительна к недостатку кислорода, это немаловажно.

Как мы увидели, благодаря современной продукции даже сухость глаз и кератоконус это те патологии, которые не обязательно могут лишать человека радости от ношения контактных линз. В третьей, заключительной части узнаем, как вознаграждается работа с пациентами, ранее прибегавшими к лазерной коррекции зрения или столкнувшимися с гигантским папиллярным конъюнктивитом.

Текст: Александр Козловцев

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Веко»  [2020. № 4 (239)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

  • Тел.: (812) 603-40-02.
  • E-mail: magazine@veko.ru
  • veko.ru

Наши страницы в соцсетях: