BBGR 2

Субъективная бинокулярная рефрактометрия, обследование пациентов с аметропией высокой степени и низкой остротой зрения


Рассматривается бинокулярная субъективная рефрактометрия, а также то, как проводить обследование пациентов с аметропией высокой степени и низкой остротой зрения

Бинокулярная рефрактометрия

Во многих случаях проверку рефракции мы привыкли осуществлять монокулярно. Однако возможен целый ряд ситуаций, когда больше пользы от бинокулярной оценки рефракционного статуса пациента.

Бинокулярная рефрактометрия – это метод оценки рефракционной ошибки глаз без окклюдера. Она позволяет оценить рефракционный статус в обстановке, наиболее приближенной к нормальным зрительным условиям, при ней расслабляется аккомодация с помощью затуманивающих линз, также она ускоряет процесс подбора средства оптической коррекции, поскольку отпадает необходимость проверки бинокулярного статуса.

Бинокулярную рефрактометрию не стоит проводить, если глаза пациента имеют разную остроту зрения или один глаз сильно доминирует.

Этапы бинокулярной рефрактометрии:

  • После проведения скиаскопии (ретиноскопии) проверьте остроту зрения монокулярно, с тем чтобы убедиться, что она одинаковая или почти одинаковая на обоих глазах.
  • Объясните пациенту, что вы будете ставить перед каждым глазом линзу, которая слегка затуманит зрение вдаль. Поместите сферическую линзу силой +1,00 дптр перед правым глазом (левый глаз закрыт окклюдером) и спросите пациента, какую строку на таблице он может прочесть. Как правило, в этом случае острота зрения снижается на три строки.
  • Повторите процедуру с линзой +1,00 дптр на левом глазу и убедитесь, что острота зрения ухудшается на то же количество строк, что и в случае правого глаза. Если снижение остроты зрения оказывается разным, то дальше рефрактометрию проводите сначала на лучше видящем глазу при закрытом хуже видящем глазе.
  • Оставьте сферическую линзу +1,00 дптр перед левым глазом и уберите окклюдер с правого глаза. Скажите пациенту, что вы «затуманили» левый глаз намеренно, но ему нужно держать оба глаза открытыми во время теста. Проверьте, не возникла ли диплопия. Если возникла, прекратите бинокулярную рефрактометрию.
  • Определите наилучшую сферу, ось и силу цилиндра так же, как и при монокулярной рефрактометрии.
  • Запишите остроту зрения на правом глазу.
  • Снимите затуманивающую левый глаз сферическую линзу +1,00 дптр и поставьте ее перед правым глазом. Повторите для него процедуру, описанную выше для левого глаза.
  • Запишите остроту зрения левого глаза. Если во время бинокулярной рефрактометрии была заметно изменена оптическая сила сферы или цилиндра для достижения наилучшего результата, можно повторить в конце рефрактометрии затуманивание со сферой +1,00 дптр, для того чтобы убедиться, что снижение остроты зрения с ней одинаково на обоих глазах (как написано выше в начале процедуры).
  • Уберите затуманивающую линзу от правого глаза и запишите бинокулярную остроту зрения. Проведение бинокулярной балансировки уже не требуется, поскольку сама процедура подразумевает, что существует аккомодационный баланс.

На этом этапе также можно проверить, какой максимальный «плюс» может быть добавлен пациенту бинокулярно (британские оптометристы называют этот этап «binocular addition». – Примеч. пер.).

Рефрактометрия в случае пациентов с низкой остротой зрения

При работе с пациентами с низкой остротой зрения можно внести несколько изменений в тесты во время субъективной рефрактометрии. Это поможет пациенту и врачу лучше понять и дифференцировать изменения в оптической силе пробных линз и остроте зрения, которые можно и не заметить, если проводить рефрактометрию так, как это делается у людей с нормальной остротой зрения.

Оценка остроты зрения без коррекции и с коррекцией:

  • Оцените остроту зрения без коррекции и с коррекцией сначала на хуже видящем глазу, чтобы пациент не запоминал оптотипы-буквы на таблице.
  • Если острота зрения заметно снижена, можно воспользоваться альтернативной таблицей, например logMAR (рис. 1), в которой используется логарифмическая прогрессия размера оптотипов. Она позволит зафиксировать даже незначительные изменения и располагает большим выбором крупных оптотипов для людей с низкой остротой зрения.

Рис. 1. Таблица logMAR может быть полезной, когда нужно сократить расстояние между таблицей для проверки остроты зрения и пациентом

  • Если пациент неспособен прочесть самые крупные буквы-оптотипы на таблице, его можно попросить подойти к ней поближе, например на 3 м, с тем чтобы облегчить ему рассматривание букв.
  • Если острота зрения ниже ожидаемой, можно использовать тест с точечной диафрагмой, для того чтобы выяснить причину плохого зрения: ошибка рефракции или патология (процедура описана ниже).
  • Если пациент плохо видит, даже максимально приблизившись к таблице оптотипов, можно использовать другие методы: попросить пациента, чтобы он сосчитал пальцы на заданном расстоянии либо определил движение вашей руки на заданном расстоянии; выявить, способен пациент воспринимать свет или нет.

Определение лучшей силы сферы и кросс-цилиндра:

  • Для того чтобы пациенту было легче оценить изменения четкости зрительного восприятия, изменения в силе сферы и в кросс-цилиндре должны быть существенными (табл. 1 и 2).
  • Используйте метод брекетинга (предъявление одинакового «плюса» и «минуса» относительно целевой оптической силы. – Примеч. пер.). Линза, которая обеспечивает лучшее зрение, добавляется, и процедура повторяется. По мере улучшения остроты зрения силу линз для брекетинга уменьшают.
  • Во время проведения силовой и осевой проб с кросс-цилиндром вместо колец Верхоефа (Verhoeff) можно использовать крупные оптотипы-буквы, которые дают хорошие результаты при остроте зрения выше 0,5.
  • Не проводите тесты, которые не являются необходимыми и не дают полезной и определенной конечной информации, например дуохромный тест.

Таблица 1

Исходная сфера линзы, выбранная на основании остроты зрения

Начальная острота зрения

Исходная сила сферы, дптр

(6/7,5) или лучше

(6/9) – (6/15)

(6/15) – (6/30)

(6/38) или хуже

±0,25

±0,50

±0,75

±1,00

 

Таблица 2

Исходный выбор кросс-цилиндра Джексона в зависимости от остроты зрения

Начальная острота зрения

Исходный кросс-цилиндр Джексона, дптр

6/7,5 и лучше

6/9 – 6/18

6/24 – 6/36

6/36 – 6/60

±0,25

±0,50

±0,75

±1,00

Рефрактометрия в случае пациентов с плохим субъективным ответом – путающихся, пожилых или детей

Результаты субъективной рефрактометрии во многом определяются способностью пациента активно участвовать в проведении этой процедуры. Однако есть небольшая группа людей, коммуникация с которыми ограниченна или не позволяет получить надежные результаты; например, это те, кто дает плохие субъективные ответы, кто мнителен, а также пожилые люди и маленькие дети.

При работе со всеми этими группами пациентов важно грамотно строить общение, упростить процедуру рефрактометрии, проявлять терпение, и тогда можно добиться хорошего результата. Итак:

  • При смене линз в пробной оправе используйте большие интервалы в оптической силе, это упростит пациенту задачу увидеть различия. Например, при работе с кросс-цилиндром Джексона меняйте линзы с шагом не ±0,25, а ± 0,50 дптр.
  • Упростите вопросы, с тем чтобы не запутывать пациента. Если с первого раза он не понял, задайте вопрос иначе, еще больше его упростив. Например, вначале можно спросить: «Какую самую нижнюю строку на таблице вы можете прочесть?», а затем упростить вопрос: «Видите ли вы строку, на которую я указываю? Прочитайте буквы в ней, пожалуйста».
  • Избегайте профессионального жаргона и не давайте сложных описаний проводимых тестов, типа: «Сейчас я проверю статус бинокулярного зрения». Лучше сказать: «Сейчас посмотрим, насколько хорошо вы видите двумя глазами».
  • Заранее настраивайте пациента на ожидаемый результат этапа тестирования; например, это может звучать так: «Я сейчас поставлю эту линзу, и буквы на таблице станут размытыми. Не пугайтесь, так и должно быть» или «Нет правильного или неправильного ответа в данном случае, просто скажите, что вы видите».
  • Подбадривайте пациента и заверяйте его, что он делает все правильно (но не делайте это снисходительным тоном); так, после вопроса «Какую самую нижнюю строку на таблице вы можете прочесть?» и получения ответа можно похвалить его: «Великолепно! А теперь попробуйте прочесть одну строку ниже. Это посложнее, но давайте попробуем».
  • Будьте терпеливы с такими пациентами. Дезориентированный пациент или пожилой человек могут еще больше запутаться, или отвлечься, или начать защищаться, если вы покажете, что раздражены их неповоротливостью. Не торопитесь, проводите тесты не спеша, чтобы пациент мог выбрать ответ.
  • Скука и усталость пациентов могут влиять на их субъективные ответы. Когда получите ответ от человека при выполнении им теста, не старайтесь еще и еще раз повторить его ради получения «идеального» результата. Нужно быть быстрым и методичным.
  • Используйте разные оптотипы для получения более точных результатов.
  • При обследовании путающихся и плохо отвечающих пациентов лучше при проведении теста с кросс-цилиндром применять буквы таблицы Снеллена, нежели кольца Вергоеффа.
  • По возможности меняйте буквы-оптотипы на картинки или числа, если пациенту трудно называть стандартные буквы на таблице Снеллена.
  • Если в наличии нет тестовой таблицы Шеридана–Гардинера, напишите буквы с таблицы на листе бумаги – пусть пациент указывает на них, а не читает.
  • Пусть тесты при обследовании ребенка будут веселыми и занимательными. Используйте мишени и объекты, которые легко распознаются и стимулируют ребенка к участию в тесте (рис. 2).

Рис. 2. Выведенная на монитор персонального компьютера таблица альтернативных оптотипов для маленьких детей и пациентов с трудностями в обучении (они могут указывать стрелкой на отдельные оптотипы)

  • Будьте готовы изменять расстояние между пациентом и таблицей и адаптировать свои тесты соответственно. Вряд ли обследование пожилого человека в инвалидном кресле стоит проводить на расстоянии 5–6 м от таблицы.
  • При обследовании детей будьте готовы проводить рефрактометрии без надетой пробной оправы, поскольку ребенок может испытывать дискомфорт от ее присутствии на лице или же размеры его головы не позволяют надеть эту оправу. Иногда ребенка нужно посадить на колени родителя, с тем чтобы он почувствовал себя более комфортно.
  • Не бойтесь обращаться за помощью: когда нужно, просите родителя ребенка или лицо, сопровождающее пациента, приободрить его, объяснить, развлечь.

Рефрактометрия в случае пациентов с аметропией высокой степени

При обследовании пациентов с аметропией высокой степени нужно ввести ряд изменений в методику, с тем чтобы получить наиболее достоверные результаты:

  • При визометрии: если человек не может идентифицировать самые крупные оптотипы на таблице, можно попросить его придвинуться поближе к ней, например на 3 м.
  • При определении лучшей силы сферы и проведении осевой и силовой проб:
  • помните, что изменения в силе линз при работе с кросс-цилиндром должны быть существенными, чтобы пациент имел возможность увидеть различия между ними;
  • применяйте методику брекетинга, это тоже поможет человеку увидеть различие между линзами: линза, которая дает лучшую остроту зрения, добавляется, и тест повторяют, уменьшая силу линзы по мере улучшения остроты зрения.
  • Записывайте заднее вертексное расстояние, то есть дистанцию между задней поверхностью корригирующей линзы и передней поверхностью роговицы. Данное расстояние следует указывать у пациентов с аметропией высокой степени (обычно больше ±4,00 дптр), с тем чтобы положение линз в готовых очках было как можно больше приближено к положению линз в пробной оправе, использовавшейся при проведении рефрактометрии.

Точечная диафрагма

Диафрагма используется для того, чтобы выяснить, чем вызвано снижение некорригированной или корригированной остроты зрения: ошибкой рефракции или какой-либо патологией. Через диафрагму-точку проходят только центральные лучи, которые не требуют преломления роговицей или хрусталиком. Если у пациента при помещенной перед глазом диафрагме острота зрения улучшается на две строки или больше, вероятно, у него присутствует рефракционная ошибка, и необходимо проведение рефрактометрии перед другими тестами. Если же острота зрения не улучшается, то, по-видимому, причина снижения остроты зрения не имеет рефракционного характера, и требуется проведение дополнительного офтальмологического обследования.

Как проводить обследование с точечной диафрагмой:

  • Посадите пациента на кресло; если он пользуется средством коррекции зрения, его следует надеть. Объясните ему, что вы поместите точечную диафрагму перед обследуемым глазом
  • Другой глаз закройте окклюдером и попросите пациента назвать оптотипы на самой низкой строке, которую он может прочесть.
  • Поместите перед этим глазом точечную диафрагму и попросите пациента смотреть на таблицу через нее.
  • Объясните, что, возможно, придется немного повернуть голову, чтобы лучше видеть таблицу через диафрагму.
  • Спросите, может ли он, глядя через диафрагму, прочесть некоторые буквы-оптотипы ниже той строки, которую он читал в начале обследования без диафрагмы.
  • Если пациент не понимает или путается с ответом, уберите диафрагму и попросите его снова назвать буквы на той строке, которую он может прочесть. Снова поместите перед глазом диафрагму и повторите процесс, описанный выше.
  • Если с диафрагмой острота зрения без коррекции или с коррекцией улучшается, вероятно, присутствует некорригированная рефракционная ошибка, и необходимо дополнительное проведение субъективное рефрактометрии.

Фороптер или пробная оправа

По сравнению с пробной оправой фороптер, как механический, так и автоматический, является более популярным инструментов среди оптометристов. Какое устройство выбрать – зависит от пациента, его подвижности, коммуникационных навыков и достоверности субъективных ответов.

Фороптер

Преимущества:

  • Ускоряет проведение рефрактометрии, поскольку линзы предъявляются быстрее.
  • Легко проводить брекетинг.
  • При аметропии высокой степени и сложных рецептах нет необходимости группировать несколько тяжелых линз в пробной оправе.
  • Линзы не загрязняются.
  • Легко проводить проверку бинокулярного статуса.
  • Нравится пациентам, которые любят современные технологии и оборудование.

Недостатки:

  • Неточное соблюдение вертексного расстояния при аметропии высокой степени.
  • Люди с плохой коммуникацией или слабовидящие могут ощущать дискомфорт, отклонять голову назад и тем самым менять вертексное расстояние.
  • Психологически некомфортен: пациент не видит, как меняются линзы и что делает оптометрист.
  • Пациент и оптометрист не общаются взглядом – это может вызвать проблемы у людей, у которых проблемы со слухом, или у тревожных пациентов.
  • Пожилых пациентов в ряде случаев сложно правильно усадить перед фороптером.
  • Присутствует проксимальная аккомодация.

 

Рис. 3. Пробные оправы лучше подходят для овер-рефракции при подборе мультифокальных контактных линз, зависящих от центральной зоны

а 

б

Рис. 4. Механический ручной (а) и автоматический (б) фороптеры

Пробная оправа

Преимущества:

  • Более достоверные результаты при обследовании слабовидящих пациентов.
  • Более удобна для проведения овер-рефракции поверх надетых бифокальных и мультифокальных контактных линз
  • Более точные результаты у пациентов с аметропией высокой степени (в частности, с астигматизмом).
  • Более точное соблюдение вертексного расстояния у пациентов с аметропией высокой степени.
  • Дает возможность увеличивать шаг изменения оптической силы по сравнению с фороптером.

Недостатки:

  • Не очень комфортна.
  • Линзы загрязняются/заляпываются.
  • При необходимости поставить несколько линз существенно увеличивается вес оправы.
  • Недостаточно места для добавления линз при аметропии высокой степени.

Автор: Т. Патель, практикующий оптометрист, экзаменатор Колледжа оптометристов (Лондон, Великобритания)

 Перевод: И. В. Ластовская

Статья опубликована в журнале Optician (26.06.2014). Перевод печатается с разрешения редакции

Copyright © РА «Веко»

Печатная версия перевода статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2020. № 4 (134)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

  • Тел.: (812) 603-40-02.
  • E-mail: magazine@veko.ru
  • veko.ru

Наши страницы в соцсетях: