Помощь детям с нарушением зрения


Специалист по слабовидению описывает воздействие нарушения зрения на образовательные потребности детей младшего возраста и то, как на этот процесс можно повлиять

Введение

Статистика по тяжелым нарушениям зрения (ТНЗ) и ухудшению зрения (УЗ) среди детей в настоящее время показывает печальная тенденция: растет число случаев сильного УЗ по причине, которая не поддается терапии [1]. В Англии и Уэльсе главными причинами обоих состояний в 2009–2010 годах были церебральные нарушения зрения (ЦНЗ; 21,8%), поражения зрительного нерва (18,5%), наследственные ретинальные патологии (16,7%), врожденные аномалии глазного яблока (21,2%) [2]. Помимо общего увеличения неутешительных статистических данных, автору приходится наблюдать также изменение подхода к помощи, оказываемой пациентам в таких состояниях. В прошлом она заключалась в назначении увеличительных стекол, сейчас же подход более целостный, его цель – поиск путей улучшения функционального зрения. Например, в Шотландии детей не спешат вносить в регистр по ТНЗ и УЗ, взамен этого им вначале назначают участие в специальной программе, она называется «Сеть защиты зрения детей и молодежи» (Visual Impairment Network for Children and Young People, VINCYP). ТНЗ оказывают влияние на доступ к информации, социализацию и способность к передвижению; об этом нужно помнить, обследуя таких пациентов. Далее мы рассмотрим несколько случаев, которые проиллюстрируют определенные аспекты в той или иной области. 

Обучение консультантов в статье

Случай первый: глазокожный альбинизм

Учеников начальной школы с глазокожным альбинизмом (ГКА) в Великобритании педиатры, офтальмологи или преподаватели для детей с УЗ обычно направляют в клиники, специализирующиеся на слабовидении. ГКА – это редкое генетическое состояние, в среднем в мире им страдает 1 человек на 17 тыс. популяции [3]. В западном обществе, включая Европу, количество таких людей варьирует от 1 на 10 тыс. человек до 1 на 20 тыс. человек [4]. Хотя распространенность заболевания небольшая, оно часто ведет к снижению остроты зрения (до 6/18 – 6/120), к фотофобии, сопровождается врожденным нистагмом [3], этим пациентам часто требуется помощь вышеназванных клиник. Данный случай может быть примером того, как типичные проблемы можно решить в привычной атмосфере школьного класса В табл. 1 сведены данные обследования ребенка офтальмологом.

Таблица 1. Данные обследования в первом случае

Острота зрения вдаль по шкале logMAR (нет существенной рефракционной ошибки)

OD: 0,80; OS: 0,70; OU: 0,66

Чтение [по тесту Маклера (Maclure)] 

Бинокулярно читает текст, набранный шрифтом № 6 на расстоянии 20 см

Тест с прикрытием

Минимальная экзофория вблизи и вдаль

Движение глаз

Выраженный горизонтальный нистагм с нулевой точкой при взгляде вперед и вниз. Существенно увеличивается при взгляде вверх, немного растет при взгляде влево и вправо. Страбизм отсутствует

Другое

Фотофобия

Доступ к информации

Для доступа к информации в школе ребенка нужно посадить в оптимальное место для обучения. Степень нистагма, который часто сопровождает ГКА [3–5], часто меняется при смене направления взора. Усиление нистагма ведет к ухудшению остроты зрения и снижает концентрацию внимания, поэтому получение информации лучше проводить при его минимуме, это нужно объяснить пациенту и его родителям (опекунам). В целом нистагм усиливается во время возникновения сильной нагрузки на глаз [6], он более выражен у детей с явным косоглазием и плохой остротой зрения [7]. У ребенка в нашем случае наблюдалось снижение остроты зрения, нулевая точка нистагма устанавливалась при прямом взгляде вперед. Поэтому для него наилучшим местом в школьном классе была первая парта в среднем ряду, при этом сидеть нужно на стуле (не на коврике). Совместное использование учебников не рекомендуется. Если ребенку трудно видеть мелкие детали на интерактивной доске, стоит воспользоваться планшетом, также помощь окажут монокулярный телескоп или бинокуляры. Поскольку у ребенка в нашем случае фотофобия, следует избегать нахождения ярких источников света впереди него; это касается света лампы проектора, потолочного освещения, настольных ламп и солнечного света, падающего из окна. Ребенку лучше носить шляпу и солнцезащитные очки в помещении и на улице. 

После этого нужно решать проблемы с чтением. Хотя известно, что в начальных классах у детей с нистагмом острота зрения может улучшаться [5], одновременно с этим увеличивается и нагрузка на зрение, ребенку приходится больше читать, шрифты становятся мельче. Все это негативно сказывается на способности читать. Помимо этого, объем аккомодации снижается от 16–17 дптр в возрасте 5 лет до 11–12 дптр в возрасте 10 лет [8], это тоже влияет на чтение текста про себя, особенно когда он расположен близко к глазам. Рабочее расстояние 20 см требует усилия аккомодации 5 дптр, поэтому оптометристам следует подумать о назначении очков для чтения для того, чтобы облегчить ребенку чтение текста про себя. Предположим, что в нашем случае ребенок довольно бегло читает тексты, набранные шрифтами не мельче, чем № 14. Длительное чтение более мелкого текста потребует немалых усилий с его стороны. Для облегчения ситуации, как правило, можно назначить использование специальных увеличительных стекол (рис. 1), они просты в использовании. Учителям ребенка нужно объяснить, что ему нужно давать больше времени на выполнение заданий. 

Рис. 1. Увеличительное стекло. Рисунок предоставлен британской Оптической ассоциацией (Associated Optical)

Мобильность

Обучение передвижению можно в Великобритании организовать через службу QTVI. Для того чтобы видеть дорожные знаки и сигналы светофора, можно назначить монокулярные телескопы, хотя некоторые дети предпочитают бинокулярные, поскольку нистагм снижается при одновременном использовании обоих глаз.

Социализация

Специалист по слабовидению играет важную роль в том, чтобы пациент не был брошен на произвол судьбы в вопросах социализации и эмоциональных переживаниях по поводу плохого зрения [9], а также других черт альбинизма. Такому специалисту важно выяснить, какие группы продленного дня и спортивные секции работают в местности, где проживает ребенок с плохим зрением. После того как основная информация объяснена ребенку и его родителям, ее нужно довести до третьих сторон, задействованных в заботе о нем, в частности школьных учителей. 

Случай второй: гемианопсия

Гемианопсию могут вызывать различные неврологические нарушения, например невнимательность или ЦНЗ. В этом разделе мы поговорим об ученике начальной школы, который наблюдается в глазной клинике с историей левосторонней гемианопсии. В табл. 2 сведены основные данные его обследования. Когда специалист по слабовидению обследует ребенка с гемианопсией, важно выяснить, не сопровождается ли она рассеянностью внимания. Оценку полей зрения проводят при обоих открытых глазах, с тем чтобы оценить характер патологии. В этой статье мы не будем обсуждать все методики обследования. Важно установить природу поражения поля зрения, поскольку от этого зависит тактика реабилитации ребенка. В нашем случае гемианопсия была вызвана повреждением зрительного пути, она не сопровождалась рассеянностью внимания или другими чертами ЦНЗ. Если говорить о способности ребенка сканировать зрительно окружение, у него она не нарушена, он способен это делать с минимальными движениями глаз и головы. Нужно провести обсуждение правильных методик сканирования с ребенком и его родителями, возможно необходимо будет назначить обучение им при необходимости. В Великобритании это часто делают через QTVI.

Таблица 2. Данные обследования во втором случае

Острота зрения вдаль по шкале logMAR (минимальная некорригированная гиперметропия)

OD: 0,40; OS: 0,12; OU 0,10

Чтение (по тесту Маклера)

OD: шрифт № 14; OS: шрифт № 8; OU: шрифт № 8 на расстоянии 40 см

Состояние полей зрения

Левосторонняя гомонимная гемианопсия

Доступ к информации

Для усвоения школьной программы важно, чтобы ребенок мог видеть среду школьного класса и обучающие материалы. Оставленная без внимания гемианопсия не даст ребенку полноценно воспринимать обучение. Из поля зрения могут пропасть стены, мебель, другие ученики и учитель. При левосторонней гемианопсии важно оптимизировать то, что происходит справа, для этого можно посадить ребенка так, чтобы стена находилась от него слева. 

Чтение

Обычно гемианопсия замедляет скорость чтения, даже если острота зрения хорошая. Это причиняет неудобства все больше и больше по мере увеличения возраста. При левосторонней гемианопсии ребенку может быть трудно находить начало следующей строки на странице. Как вариант решения проблемы – повернуть текст на 90° и читать его снизу вверх (рис. 2) [10, 11]. Полезной будет вертикальная линия слева и справа от колонки текста, это позволит избежать движений глаз при поиске следующей строки. Навигацию по тексту также можно проводить с помощью пальца, перемещая его по странице по мере чтения строки. Для ряда детей полезными могут оказаться типоскопы [12] и увеличительные стекла (рис. 3). Разработано специальное программное обеспечение для повышения скорости чтения и экспериментов с цифровым текстом, например Read-Right [13] и LOOK [14].

Рис. 2. Чтение при гемианопсии [11]. Рисунок предоставлен Люком (Lueck) и Даттоном (Dutton)

Рис. 3. Увеличительное стекло-полоска с нанесенной линией. Рисунок предоставлен британской Оптической ассоциацией

Мобильность

У данного ребенка осталась возможность видеть то, что находится справа, поэтому лучше ему в коридоре перемещаться вдоль левой стены. Если он натыкается на дверные косяки и другие препятствия, последние можно убрать, а двери покрасить яркой контрастной краской. Вообще, пространство перемещения ребенка нужно сделать организованным, навести порядок и, где нужно, использовать контрастные цвета и свет.

Социализация

Гемианопсия затрудняет визуальный поиск, в результате ребенок может не заметить своих друзей. Они могут неожиданно исчезать и появляться в его поле зрения во время разговора, ему сложно понимать выражение их лиц, если видна только половина головы. Объяснение этих особенностей зрения может улучшить социализацию. Поддержка друзей и запись в специальные кружки для детей с нарушениями зрениями могут оказывать неоценимую помощь. 

Случай третий: церебральное нарушение зрения

Под ЦНЗ понимают целый спектр поражений зрительного анализатора; они определяются нарушениями в головном мозге, у каждого из них свои симптомы и проявления [15]. В каждом индивидуальном случае нужно определять влияние ЦНЗ на жизнь ребенка. Для этого важно собрать анамнез и поинтересоваться наличием результатов сканирования мозга. После определения характера нарушения можно объяснить ребенку и родителям (опекунам) его влияние на зрение и возможные стратегии улучшения визуального восприятия. В нашем случае речь пойдет о ребенке, который только перешел из начальной школы в следующий класс, в анамнезе – преждевременное рождение. С помощью детального опросника [15] были выявлены трудности с нахождением в толпе, симультанная агнозия, акинетопсия, общее снижение визуального внимания и сужение полей зрения. Плохое зрение и нарушения восприятия влияют на социализацию, доступ к информации и мобильность [16]. В табл. 3 сведены вместе данные обследования ребенка. 

Таблица 3. Результаты обследования в третьем случае

Острота зрения вдаль по шкале logMAR (с небольшой коррекцией гиперметропии)

OD: 0,70; OS: 0,50; OU: 0,50

Чтение в очках (по тесту Маклера)

Бинокулярно шрифт № 20; улучшается до № 14 при закрытии окружающего текста

Контрастная чувствительность [по тесту Марс (Mars)]

Заметное ухудшение

Состояние полей зрения

Общее сужение полей зрения по всем квадрантам, особого внимания требует левая сторона, так что пациент вынужден поворачивать тело влево для осмотра пространства. Нижние зоны поля зрения слабо затронуты. 

Социализация

Детям со сложностями нахождения в толпе тяжело замечать своих родителей на игровой площадке. Эту проблему можно решить, заранее обговорив с ребенком конкретное место, где его родители будут забирать из школы. Неплохо также надеть яркий шарф или другой предмет гардероба с приметной окраской, с тем чтобы выделиться среди других родителей. Когда родители видят, что ребенок ищет их, нужно помахать ему рукой. Таким детям с трудом дается распознавание друзей в толпе. Пусть ребенок запомнит, как они одеваются, а также попросит их о помощи. Сниженная контрастная чувствительность и плохая острота зрения ухудшают способность различать лица и мимику, ситуация становится еще сложнее при акинетопсии (невозможность воспринимать движение), ребенок не может видеть быстро сменяющиеся выражения лиц друзей. Поэтому ему нужно учиться сосредотачивать внимание на изменении тона голосов, чтобы следить за разговором и передаваемым им чувствами. 

Акинетопсия оказывает влияние на способность ребенка участвовать в играх и спорте. Им сложно ловить мяч и следить за перемещениями игроков, когда те бегут слишком быстро и пропадают из поля зрения. Когда ребенок не может воспринимать сцену целиком (симультанная агнозия), он будет чувствовать изоляцию и расстраиваться из-за этого. Для того чтобы помогать ему отыскать предмет, можно использовать колокольчик. Ребенок может заниматься индивидуальными видами спорта, например дзюдо. Служба Goalball UK в Великобритании управляет сетью клубов для людей с нарушениями зрения. Туда можно направлять целые классы, им предложат играть с повязкой на глазах – таким образом дети научатся понимать своих менее удачливых одноклассников. Организация Scope предоставляет информацию о различных спортивных организациях для инвалидов [17].

Доступ к информации

Ребенка с такими нарушениями нужно располагать в классе так, чтобы он мог оптимально использовать свое поле внимания. Он должен понимать, что для того, чтобы получить информацию, блокируемую зоной отсутствия внимания, ему требуется повернуться, ведь эта зона определяется позицией именно тела, а не головы. С маленьким пациентом нужно обсудить методики сканирования зрением. Ребенку может с трудом даваться рассматривание текста на доске в силу низкой остроты зрения и пониженной контрастной чувствительностью. В таких случаях может помочь монокулярный телескоп, хотя мой опыт показывает, что детям больше нравится планшет. 

Ребенку с симультанной агнозией трудно сосредоточиться на одной задаче, когда фон заполнен шумом, например от других детей в классе. Часто полезно иметь тихое рабочее место в классе с минимальным отвлечением.

Если говорить о чтении, полезно поработать с цифровыми текстами, это минимизирует шумовой эффект, вызванный большим количествов народа. Применение типоскопа или просто прикрытие части текста также снижают этот эффект. Полезно сопровождать текст движением пальца вдоль строки. Возможно, потребуется использование увеличительного стекла для увеличения видимого размера шрифта, если у ребенка нет доступа к электронным устройствам или он предпочитает бумажный текст по другим причинам. Снижение контрастной чувствительности требует применения электронных устройств, поскольку они способны усиливать контраст. Тем не менее администрации школы нужно понимать, что все материалы должны быть в формате, который можно видеть. Как правило, беглое чтение достигается тогда, когда используется текст, набранный шрифтом в два раза большим, чем базовые, в нашем случае это переход от № 20 к № 40. Выбор предпочтительного размера шрифта в каждом случае индивидуален, о нем нужно проинформировать учителей ребенка. Требуется участие также навещающего учителя, с тем чтобы оценить способности ребенка в его условиях и провести дальнейшие изменения; например, ему могут понадобиться более крупные весы для занятий по химии, пособия с крупным шрифтом, специальные записи. 

Важно донести информацию о состоянии зрения ребенка до учителей, чтобы он получил от них поддержку в школе. Учителя должны понимать, что детям с ЦНЗ требуется больше времени на завершение задания, чем сверстникам с нормальным зрением. 

Мобильность и визуальный поиск

Ребенку с ЦНЗ сложно перемещаться по коридорам школы. Нарушения зрительных полей, плохое зрение, низкая контрастная чувствительность, акинетопсия и симультанная агнозия превращают эту, казалось бы, простую задачу в тяжелый труд. Навещающие учителя ответственны за обучение ребенка перемещениям и оптимизацию пространства в коридорах, дверные ручки должны быть контрастными, ступеньки лестниц и дверные косяки следует выделить яркой краской. На улице ребенку сложно оценивать скорость движения автотранспорта. Дети с симультанной агнозией с трудом способны поддержать разговор с одноклассниками на ходу, особенно на пешеходных переходах или при преодолении ступенек либо бордюров. Низкие острота зрения и контрастная чувствительность оказывают негативное влияние на мобильность на улице и в помещениях. Дома родителям нужно сделать комнаты просторными, без нагромождения вещей и мебели. 

В рамках этой статьи нет возможности обсудить все полезные вмешательства в визуальную среду ребенка. В своей клинике автор обычно использует опросники, после чего долго беседует с ребенком и родителями. Он также предоставляет письменные инструкции, которые последние могут использовать сами, а также передать их сотрудникам школы и другим специалистам, вовлеченным в заботу о ребенке. 

Автору статьи стало ясно, что детям с ЦНЗ очень важно понимать свои индивидуальные зрительные нарушения, а также какие из-за них требуются изменения в поведении. Эти знания наделяют ребенка и родителей способностью разработки своей стратегии изменения жизненного порядка. 

Заключение

В одной только Великобритании зарегистрированы 25 тыс. детей в возрасте до 16 лет с серьезными нарушениями зрения [18]. Многие из них посещают обычные средние школы, поэтому им просто необходима помощь специалиста для усвоения программы. Тем не менее доступность таких служб от местности к местности варьирует [19]. Помощь определяется такими факторами, как природа и выраженность нарушения зрения, степень требуемой поддержки, выбор родителей и доступность служб в конкретной местности. В этой статье показано, что хорошая коммуникация между профессионалами и грамотный менеджмент состояния – это ключевые факторы, определяющие успеваемость школьника. Помимо этого, важно хорошее общение с самим ребенком и родителями; сюда включается объяснение сути его заболевания и стратегий, направленных на улучшение качества жизни, например использование увеличительных стекол. Оптометристы и офтальмологи играют важную роль в поддержке таких детей и их семей. 

Список литературы

  1. Rahi JS, Logan S, Timms C, et al. Severe visual impairment and blindness in children in the UK. Lancet 2003 363 (9393): 1359–1365.
  2. Mitry D, Bunce C, Wormald R, et al. Causes of certifications for severe sight impairment (blind) and sight impairment (partial sight) in children in England and Wales. Br J Ophthalmology 2013 97 (11): 1431–1436.
  3. Grǿnskov K, Ek J and Brondum-Nielsen K. Oculocutaneous albinism. Orphanet J Rare Dis 2007 2: 2–43.
  4. Mártinez-García M and Montoliu L. Albinism in Europe. J Dermatol 2013 40 (5): 319–324.
  5. Dijkstal JM, Cooley S, Holleschau AM, et al. Change in visual acuity in albinism in the early school years. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2012 49 (2): 81–86.
  6. Tkalcevic LA and Abel LA. The effects of increased visual task demand on foveation in congenital nystagmus. Vis Res 2005 45 (9): 1139–1146.
  7. Wolf AB, Rubin SE, and Kodsi SR. Comparison of clinical findings in pediatric patients with albinism and different amplitudes of nystagmus. JAAPOS 2004 9 (4): 363–368.
  8. Rosenfield M and Benzoni JA. Amplitude of Accommodation in Children Between 5 and 10 Years of Age. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007 48 (13): 975.
  9. Pilling RF, Thompson JR, and Gottlob I. Social and visual functioning in nystagmus. Br J Ophthalmol 2005 89 (10): 1278–1281.
  10. de Jong D, Kaufmann-Ezra S, Meichtry JR, et al. The influence of reading direction on hemianopic reading disorders. J Clin Exp Neuropsychol 2016 38 (10): 1077–1083.
  11. Lueck AH and Dutton GN (2015) Vision and the Brain. Understanding Cerebral Visual Impairment in Children. AFB Press, New York, US.
  12. Rowe FJ, Wright D, Brand D, et al. (2013) A prospective profile of visual field loss following stroke: prevalence, type, rehabilitation and outcome. Biomed Res Int 2013 719096.
  13. RearRight. University College London. 1999-2012 http://readright.ucl.ac.uk/ [Accessed 31/03/2020].
  14. LOOK. CVI Scotland. https://cviscotland.org/documents.php?did=4&sid=257 [Accessed 31/03/2020].
  15. Dutton GN and Bax M (2010) Visual Impairment in Children due to Damage to the Brain. MacKeith Press, London, UK.
  16. Zihl J and Dutton GN (2015) Cerebral visual impairment in children. First Edition. Springer-Verlag, Vienna, Austria.
  17. https://www.scope.org.uk/advice-and-support/disability-sport/ [Accessed 02/04/2020].
  18. www.rnib.org.uk/nb-online/eye-health-statistics [Accessed 31/03/2020].
  19. Stewart J (2014) Services for Children with Visual Impairment. Research and Information Service Briefing Paper, Northern Ireland Assembly. http://dera.ioe.ac.uk/27381/1/7614.pdf [Accessed 31/03/2020].

Автор: Ц. Тус, оптометрист (Эдинбург, Шотландия)

Перевод: И. В. Ластовская

Статья опубликована в журнале Optometry Today (13.06.2020). Перевод печатается с разрешения редакции

Copyright © РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2020. № 7 (136)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

  • Тел.: (812) 603-40-02.
  • E-mail: magazine@veko.ru
  • www.veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

  • vk.com/vekomagazine
  • fb.com/vekomagazine