Зрение при ССГ у пациентов, подвергшихся экстракции катаракты, и у пользователей контактных линз

• Синдром сухого глаза и чтение
• Синдром сухого глаза и хирургия катаракты
• Синдром сухого глаза и ношение контактных линз
• Заключение

Аннотация. В статье приведен обзор трех научных исследований, в которых изучалось влияние синдрома сухого глаза на качество зрения и жизни пациентов, в частности тех, кому была проведена операция по поводу катаракты, и тех, кто носит контактные линзы. На основании исследований даны клинические рекомендации.

Введение

Добро пожаловать в 2020 год, объявленный годом зрения! В основе оптометрии и офтальмологии лежит задача повышения качества жизни пациентов путем обеспечения им наилучшего зрения. Мы с честью несем звание глазного доктора.

В нашей компетенции лежит забота обо всем органе зрения через исправление рефракционной ошибки, оптимизацию формы поверхности глаза, устранение ухудшающей зрение катаракты и поддержание здоровья сетчатки и зрительного нерва. Когда мы по привычке измеряем рефракцию, осматриваем глаз на предмет наличия катаракты, возрастной макулярной дегенерации или глаукомы, мы порой забываем о его поверхности. Синдром сухого глаза и дисфункция мейбомиевых желез, хотя и признаны распространенными, порой нами пренебрегаются, поскольку требуют много рабочего времени для их диагностики, не угрожают слепотой и потому не столь важные для клинической картины. Однако фактически слезная пленка оказывает значительное влияние на качество зрения. Если она в нормальном состоянии, однородна, то может вызывать изменение рефракции лишь на одну десятую диоптрии. Однако стоит развиться вариабельному времени разрыва слезной пленки (ВРСП), как скачки рефракции сразу вырастают до 1,3 дптр [1]. Эти скачки сопровождаются аберрациями высших порядков [1], что еще сильнее ухудшает зрение. 

Не секрет, что в настоящее время мы стали свидетелями нарастающего потока пациентов с проблемами поверхности глаза, и рост применения электронных устройств – это лишь одна из причин такой ситуации. Использование смартфонов молодежью увеличивает выраженность признаков и симптомов синдрома сухого глаза (ССГ) [2], а у женщин это заболевание встречается чаще по мере увеличения возраста. 

Одна из причин сухости глаз при чтении с экрана смартфона – это уменьшение частоты моргания. Кроме того, веки смыкаются не всегда полностью. По сравнению с чтением бумажной книги при получении информации с экрана электронного устройства увеличивается количество неполных сокращений век во время моргания [3]. Как результат – развивается прокрашивание роговицы, уменьшается ВРСП из-за недостаточного растекания секрета меймобиевых желез, появляется гиперосмолярность; все это может вести к развитию воспалительного ответа. 

В этой статье мы сосредоточим наше внимание на трех аспектах ССГ, влияющих на качество жизни: это воздействие на чтение, на исход хирургии катаракты и на ношение контактных линз. Обсудим также клинические особенности изменений зрения пациентов исходя из вышеназванных аспектов.

Синдром сухого глаза и чтение

В своей клинике мы часто слышим от пациентов жалобы на то, что с возрастом им труднее читать и поэтому они меньше делают это. Конечно, какую-то часть таких жалоб можно списать на снижение когнитивных способностей, помутнение хрусталика и рефракционную ошибку. Это, несомненно, так, но нужно подумать и о том, что причиной служит ССГ. 

В 2016 году Институт офтальмологии Уилмера (Wilmer Eye Institute изучал влияние синдрома сухого глаза на скорость чтения про себя и вслух. Была набрана группа из 40 пациентов с ССГ, у которых по опроснику «Индекс заболевания глазной поверхности» (Ocular Surface Disease Index, OSDI) набиралось более 13 баллов. Помимо этого, у них отмечалось прокрашивание конъюнктивы лиссаминовым зеленым, а оценка по тесту Ширмера была меньше нормального показателя. Всем им до этого было назначено лечение ССГ, которое они продолжали и во время исследования. В контрольную группу вошли 50 пациентов, у которых было подозрение на глаукому, баллы по опроснику OSDI не превышали 12, у них никогда не диагностировался ССГ. При этом 31 человеку были прописаны капли для местного применения от глаукомы, их использование не прекращалось в период исследования. Все пациенты были в возрасте 50 лет и старше [4]. Люди в обеих группах имели общие социодемографические характеристики, когнитивные способности, депрессивные симптомы, прозрачность хрусталика, остроту зрения и контрастную чувствительность. 

Анализировались такие характеристики сухости глаз, как баллы по опроснику OSDI, прокрашивание роговицы, время разрыва слезной пленки на худшем глазу и время теста Ширмера без анестезии. Скорость чтения вслух измерялась с помощью Миннесотского теста скорости чтения при слабовидении (Minnesota low vision reading test, MNRead) и Международного теста скорости чтения (International reading speed text, IReST). Скорость чтения текста про себя оценивалась с помощью стандартного проверенного теста с текстом объемом 7300 слов. 

Результаты выявили значительное снижение скорости чтения вслух по тесту IReST:  148 слов в минуту в исследуемой группе против 163 слов в минуту – в контрольной. При чтении про себя у пациентов с ССГ скорость была ниже на 12% по сравнению с контрольной группой (199 против 226 слов в минуту). Это различие становилось еще больше с увеличением тяжести ССГ. У тех, у кого по OSDI набиралось более 33 баллов, скорость чтения про себя снижалась на 26%. Исследованием была выявлена положительная корреляция между снижением скорости чтения и баллами по OSDI и выраженностью прокрашивания роговицы, а вот с результатами теста Ширмера корреляции не наблюдалась. 

Нужно отметить, что при использовании теста MNRead, с большим размером шрифта, различия в скорости чтения между группами не было. А это говорит о том, что увеличение размера шрифта может помочь пациентам с ССГ читать легче и быстрее. Важно также помнить, что такие результаты были получены у лиц, которым уже была назначена терапия сухости глаз.

Клинические рекомендации 

Старайтесь распознать синдром сухого глаза как можно раньше, поскольку лечение тяжелых форм этого заболевания сложнее; активно устраняйте симптомы и прокрашивание роговицы. Если отмечается снижение выраженности признаков и симптомов ССГ, но полного выздоровления не наблюдается, попробуйте изменить терапию или выбрать другой ее уровень. Международный экспертный совет в 2017 году опубликовал пошаговый алгоритм [5]. Ну и как последняя мера – рекомендуйте пациентам увеличивать шрифт на электронном устройстве. 

Синдром сухого глаза и хирургия катаракты

Пациенты после хирургии катаракты могут сообщать о симптомах ССГ. Проспективное исследование в 2019 году оценило состояние глазной поверхности 101 пациента, которым была проведена факоэмульсификация на одном глазу [6] Среди измеренных клинических параметров были острота зрения, время разрыва слезной пленки, выработка слезы по тесту Ширмера – 1. Выраженность симптомов ССГ оценивалась по опроснику OSDI. Пациентов осматривали перед операцией и через 1, 3 и 6 месяцев после нее. С помощью специальных оценочных систем (Time trade-off, Standard Gamble for Death, Standard Gamble for Blindness, Rating Scale) измерялось качество жизни, определяемое состоянием зрительной системы.

Участниками исследования стали 47 мужчин и 54 женщины в возрасте от 43 до 84 лет (средний возраст – 66 лет). Сразу исключались кандидаты, у которых уже был диагностирован ССГ, значение теста Ширмера было меньше 5 мм, а ВРСП – менее 5 с. В течение двух недель после экстракции катаракты пациенты использовали глазные капли «Тобрадекс» 4 раза в день, нестероидные противовоспалительные капли 4 раза в день и тропикамид каждый вечер перед отходом к сну. 

Как и ожидалось, острота зрения в результате проведения операции существенно улучшилась и согласно результатам осмотров оставалась стабильной на протяжении 3 и 6 месяцев после нее. Перед операцией среднее ВРСП было 9,1 с. В течение месяца после экстракции катаракты оно уменьшилось до 4,44 с, через 3 месяца после нее ВРСП увеличилось до 7,29 с, а через 6 месяцев – до 8,64 с. Отметим, что до базового значения оно так и не поднялось. Среднее значение по тесту Ширмера до операции составляло 12,90 мм, месяц спустя – 6,06 мм, через 3 и 6 месяцев после операции оно было 8,75 и 11,99 мм соответственно. И снова мы видим, что через полгода после операции клинический признак так и не вернулся к дооперационному значению. 

Оценка по опроснику OSDI до операции в среднем давала 12,5 балла и драматически выросла до 58,33 балла через 1 месяц после нее. Через 3 месяца она понизилась до 37,5 балла, а через 6 месяцев – до базового значения 12,5 балла. 

Другие показатели, демонстрирующие качество жизни и оценивающие удовлетворение после хирургического вмешательства, по ходу проведения исследования улучшались). Отметим, что, хотя традиционно мы рассматриваем остроту зрения как стандартный параметр, характеризующий удовлетворенность пациента, лучшая корреляция отмечалась с помощью других методик, в которых используется OSDI. Например, по рейтинговой шкале (Rating Scale) значение было 0,72, а спустя месяц после операции оно увеличилось до 0,81. Через 3 и 6 месяцев после операции оценка по данной шкале составила 0,86 и 0,91 соответственно. При этом острота зрения оставалась стабильной и хорошей весь полугодовой послеоперационный период, а это говорит о том, что пациенты были все больше и больше довольны результатом хирургии по мере того, как снижалась выраженность симптомов ССГ. 

Клинические рекомендации

Большинство из нас понимают важность стабильности слезной пленки и целостности роговицы для осуществления верного расчета параметров интраокулярной линзы и обеспечения хорошего зрения после операции. В этом исследовании подчеркнута важность активного поиска и терапии признаков синдрома сухого глаза, как до хирургического вмешательства по поводу катаракты, так и сразу после него. Это необходимо для повышения удовлетворенности пациента качеством своего зрения. Хотя мы уверены, что его улучшение благодаря операции наступает быстро, симптомы ССГ могут замедлить данный процесс и продолжать делать это в течение 6 месяцев. Поэтому врачам-офтальмологам нужно прилежно подходить к диагностике и лечению болезней глазной поверхности как д, так и после операции.

Синдром сухого глаза и ношение контактных линз

В завершение рассмотрим влияние ССГ на применение контактных линз. За последние 20 лет количество людей, полностью прекращающих их ношение, не меняется, несмотря на улучшения материалов и дизайна линз; наиболее частой причиной отказа служат дискомфорт и проблемы со зрением [7, 8]. По мере увеличения возраста пользователи линз, скорее всего, столкнутся с нестабильностью слезной пленки и сухостью глаз, также им понадобится коррекции зрения при пресбиопии. Эти вызовы нужно иметь в виду при работе с взрослыми пациентами, хотя в последнее время мы наблюдаем ССГ и у молодежи; вероятно, это вызвано увеличением времени использования электронных устройств и приемом определенных препаратов. 

В 2019 году было проведено проспективное исследование, изучавшее влияние материалов контактных линз на зрение [9]. Для участия в нем были отобраны 20 пользователей сферических линз (1 мужчина и 19 женщин) в возрасте от 20 до 40 лет, средний возраст – (28,4±4,5) лет. Сравнивали действие двух вариантов однодневных контактных линз: первый – гидрогелевые линзы (этафилкон А) без увлажняющего агента, второй – силикон-гидрогелевые линзы (сенофилкон А) c увлажняющим веществом поливинилпирролидоном. Пациенты носили линзы в течение недели, каждый день меняя на новую пару, затем проводилась оценка качества зрения (аберрации высших порядков, флуктуации и стабильность зрения) с надетой линзой, для чего применяли прибор для анализа волнового фронта, измерения делались на протяжении 10 с после акта моргания. После снятия линзы оценивалось состояние поверхности глаза с помощью флуоресцеина. 

При ношении линз из этафилкона А качество изображения после акта моргания постепенно ухудшалось. В противоположность этому у тех, кто носил линзы из сенофилкона А, на протяжении всех 10 с после акта моргания зрение было стабильным. Отмечалось существенное различие в сумме аберраций высших порядков: 0,168 – у тех, кто носил линзы из этафилкона А, и 0,131 – у тех, кто носил линзы из сенофилкона А (p = 0,001). Индекс флуктуации (ИФ) и индекс стабильности (ИС) у тех, кто носил контактные линзы из сенофилкона А, также были значительно лучше, чем у пользователей линз из этафилкона А (ИФэт = 0,034±0,034, ИФсен = 0,013±0.008, p = 0,001; ИСэт = 0,008±0,011, ИСсен = 0,001±0,003, p = 0,007). Исследование после снятия линзы с помощью флуоресцеина выявило наличие узора «улыбка» у 40% пользователей гидрогелевых линз и у 10% – силикон-гидрогелевых. 

Клинические рекомендации

Это исследование показывает, как материал контактной линзы может значительно влиять на зрение. Учитывая то, что плохое качество зрения может вести к отказу пациента от ношения контактных линз [7], нам нужно помнить, что следует интересоваться у человека, насколько он удовлетворен зрением в текущих линзах, проверять состояние поверхности глаза и качество слезной пленки, а также оценивать материал тех линз, которые они носят. 

Заключение

Мы все сильнее и сильнее погружаемся в виртуальный мир, а события первой половины 2020 года, вызванные COVID-19, только ускоряют этот процесс. И школьники, и взрослые стали проводить больше времени за экранами компьютеров и мобильных устройств из-за перехода тех и других в режим онлайн. По мере того как врачи-офтальмологи и оптометристы возвращаются к работе, мы вероятно, будем принимать меньше пациентов в день из-за необходимости соблюдать между ними дистанцию. Это хорошая возможность немного «замедлиться», наверстать упущенное и выделить время на осмотр поверхности глаза. Введите в привычку собирать симптомы и признаки у пациентов. Согласно статье за авторством Лейбетулла (Labetoulle) «примерно в 80–90% случаев, что соответствует той доли популяции, которые не имеют очевидных симптомов, то есть когда нет риска выраженного синдрома сухого глаза, требуется не более 2 мин для оценки поверхности глаза. Используйте рекомендации рабочей группы TFOS DEWS II как основу для диагностики и терапии» [10]. Другими словами, нужно выделять время для оценки состояния поверхности глаза у всех пациентов, а не только у тех, кто имеет симптомы ССГ. 

Список литературы

1. Montes-Mico R, Caliz A, Alio JL. Wavefront analysis of higher order aberrations in dry eye patients. J Refract Surg 2004; 20: 243–247.
2. Moon JH, Kim KW, Moon NJ. Smartphone use is a risk factor for pediatric dry eye disease according to region and age: a case control study. BMC ophthalmology 2016; 16: 188.
3. Argiles M, Cardona G, Perez-Cabre E, et al. Blink Rate and Incomplete Blinks in Six Different Controlled Hard-Copy and Electronic Reading Conditions. Investigative ophthalmology & visual science 2015; 56: 6679–6685.
4. Mathews PM, Ramulu PY, Swenor BS, et al. Functional impairment of reading in patients with dry eye. The British journal of ophthalmology 2017; 101: 481–486.
5. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. The ocular surface 2017; 15: 575–628.
6. Xue W, Zhu MM, Zhu BJ, et al. Long-term impact of dry eye symptoms on vision-related quality of life after phacoemulsification surgery. International ophthalmology 2019; 39: 419–429.
7. Sulley A, Young G, Hunt C, et al. Retention Rates in New Contact Lens Wearers. Eye & contact lens 2018; 44 Suppl 1: S273–S82.
8. Dumbleton K, Woods CA, Jones LW, et al. The impact of contemporary contact lenses on contact lens discontinuation. Eye & contact lens 2013; 39: 93–99.
9. Koh S, Watanabe K, Nishida K. Objective Evaluation Of On-Eye Optical Quality Of Daily Disposable Silicone Hydrogel Contact Lens With Internal Wetting Agents. Clinical ophthalmology (Auckland, NZ) 2019; 13: 2159–2165.
10. Labetoulle M, Rousseau A, Baudouin C. Management of dry eye disease to optimize cataract surgery outcomes: Two tables for a daily clinical practice. Journal francais d’ophtalmologie 2019; 42: 907–912.

Автор: Скотт Шахтер (Scott Schachter), врач-оптометрист, всемирный посол Общества по изучению слезной пленки и поверхности глаза (Бостон, США)

Copyright © РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2020. № 7 (136)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 603-40-02.
• E-mail: magazine@veko.ru
• www.veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• fb.com/vekomagazine