Автор изучил опубликованные данные и готов успокоить родителей, полагающих, что коррекция зрения лишь усугубляет течение миопии
Введение
Коррекция миопии ослабит глаза моего ребенка. Ношение очков лишь усугубит проблему со зрением. Я просто не хочу, чтобы ребенок ходил в очках… Иногда в своей практике мы сталкиваемся с нежеланием родителей подбирать очки детям, которым впервые поставлен диагноз «миопия», причин тому может быть множество, и у специалиста возникает инстинктивное желание отмахнуться от всех них, как от ошибочных. С некоторыми переживаниями родителей, например по поводу внешнего вида ребенка, нам справиться проще благодаря чувству симпатии, тогда как с другими, например с опасением по поводу увеличения нарушения рефракции, этого недостаточно, необходим научный подход.
«Ношение очков ухудшит зрение», – эта фраза все чаще звучит в ходе консультаций. Например, в моей практике маленькой девочке была назначена коррекция около –2,00 дптр на оба глаза, и она очень хотела попробовать контактные линзы, но в итоге ушла домой с первыми в своей жизни очками. Хотя мы были рады начать пробный подбор линз, ее отец был категорически против этого. По его мнению, очки можно снять, когда они не нужны, а постоянная коррекция зрения с помощью контактных линз приведет к дальнейшему ухудшению зрения без коррекции. Он интересовался вопросом, читал материалы, посвященные миопии с ранним началом (МРН), и был уверен, что помогает дочери, убеждая ее обходиться без очков как можно дольше в течение дня. Именно ему и похожим на него родителям необходимы доказательно обоснованные доводы, которые помогут убедиться в том, его дочь должна чаще носить назначенное средство коррекции.
Все чаще на приеме родители высказывают опасение по поводу того, что коррекция зрения еще больше испортит глаза ребенка
Независимо от причин, нежелание родителей того, чтобы их дети носили очки, будь то переживания по поводу МРН или другие причины, естественным ответом специалиста будет: «Безусловно, лучше носить очки». Однако, изучив современную литературу и правила ведения пациентов, специалист может дать обоснованную рекомендацию.
Миопия с ранним началом
МРН характеризуется непрерывным усилением миопии в раннем возрасте, как правило, с пяти лет, причем зрение ухудшается где-то до 21 года.
В общем, при миопии неправильное положение ретинального изображения (перед сетчаткой) может быть вызвано одним из трех факторов: повышенным эффективным показателем преломления глаза, слишком высокой силой оптической системы глаза из-за кривизны роговицы или хрусталика или слишком большой осевой длиной глаза. МРН обычно считается связанной с третьим фактором, так как (осевая миопия), так как считается, что она обусловлена постепенным увеличением длины глаза и ее несоответствием оптической системе глаза по мере роста и развития пациента.
Из-за наблюдаемой стабилизации МРН на уровне –3,00 дптр [1] в первых исследованиях ее причин изучались возможные связи между длительной аккомодацией во время работы вблизи (при миопии –3,00 дптр без коррекции для работы на расстоянии 0,33 метра аккомодация не требуется) и степенью миопии. Средства коррекции зрения, работающие в соответствии с данной теорией, – это бифокальные и прогрессивные линзы для уменьшения необходимой для работы вблизи аккомодации. Такие мультифокальные средства коррекции отвергаются родителями из-за их стоимости и косметического эффекта.
В небольших сообществах наблюдается зависимость между степенью миопии и объемом зрительной работы, выполняемой человеком вблизи [2]. Однако в больших и генетически разнообразных сообществах, для членов которых характерен большой объем зрительной работы вблизи, зависимость между повышенным риском МРН [3] и работой вблизи недостаточно явная по сравнению со случаем, когда работа на близком расстоянии была единственным фактором. Помимо наследственности и работы вблизи, другие факторы, влияющие на МРН, чрезвычайно разнообразны: от времени, проводимого в условия солнечного освещения, до эластичности хориоидеи.
Мы представим лишь краткий обзор теорий причин развития МРН. Исследование точных причин продолжается, и это хороший аргумент для родителей: нет убедительных доказательств того, что интенсивность ношения средства коррекции оказывает влияние на прогрессирование миопии у детей.
Если родители переживают по поводу ношения их ребенком средства коррекции зрения, например из-за миопии или по другим причинам, стоит оценить, как и насколько оно повлияет на качество жизни ребенка.
Качество жизни
Описание того, как плохое зрение влияет на качество жизни ребенка, помогает родителям согласиться с рекомендациями по поводу коррекции. Иногда родители просто не понимают, что испытывает их ребенок без очков.
Научная оценка качества жизни проблематична, так как ребенок просто не может участвовать в исследовании с соблюдением всех правил правильно вести себя во время исследования. Будет трудно убедить комитет по этике позволить лишить ребенка надлежащей коррекции зрения, чтобы он мог войти в контрольную группу. Предпочтителен более широкий, возможно компромиссный, подход.
Однако кроме ссылки на литературу, посвященную проблеме качества жизни детей, можно рассмотреть сопоставимые ситуации со взрослыми, имеющими аналогичные проблемы со зрением. Можно сравнить образ жизни детей, имеющих проблемы со зрением, выявить наличие похожих занятий или привычек и с определенной пристрастностью решить, являются ли они свидетельством более высокого или сравнительно низкого качества жизни.
Исследование, проведенное Лазоном де ла Джара (Lazon de la Jara) и соавт. [4] и предусматривающее анализ анкет о качестве жизни после операции ЛАСИК (LASIK), показало статистически значимую связь между улучшением зрения без коррекции и восприятием качества жизни как повысившегося. ЛАСИК призвана улучшить зрение без коррекции, поэтому ее можно сравнить с назначением очков для улучшения остроты зрения. Следует отметить возможную системную погрешность в связи с тем, что все участники исследования выбрали рефракционную хирургию. Можно предположить, что по каким-либо причинам они уже были недовольны остротой зрения до операции.
Ощущение улучшения качества жизни может объясняться как улучшением зрения, так и отсутствием необходимости ношения очков для коррекции миопии. Только предполагается, но не утверждается, что установленное в ходе исследования улучшение качества жизни будет таким же при подборе очков для коррекции миопии.
Другую, пожалуй, более близкую аналогию можно найти, обратившись к исследованиям пациентов, перенесших операции по поводу катаракты. Наиболее значимые трудности, связанные со зрением и возникающие в результате помутнения хрусталика, нельзя устранить с помощью очков. Все отличия качества жизни до и после оперативного вмешательства вряд ли могут быть обусловлены устранением физического неудобства ношения очков (хотя хирургия катаракты, как правило, проводится так, что у пациентов остается эмметропия при зрении вдаль).
Были проведены различные клинические исследования качества жизни после удаления катаракты, например, Хе (He) и соавт. [5] и Жао (Zhao) и соавт. [6]. Строго говоря, все они имеют недостатки, если рассматривать их применительно к коррекции миопии. Некоторые исследования проводились с участием пациентов, зрение которых без коррекции было существенно хуже, чем возможно только при МРН; другие имеют статистически незначимые результаты. Кроме того, пациенты, принимавшие участие во всех этих исследованиях, гораздо старше той возрастной группы, о которой мы ведем речь.
Тем не менее, принимая во внимание все эти небезупречные исследования, мета-анализ их результатов дает ясную картину, пренебрегать которой не стоит: как правило, люди оценивают качество жизни выше при улучшении зрения после оперативного вмешательства, например после хирургии катаракты.
Хотя экспертная оценка иерархии доказательств остается довольно низкой, пожалуй, стоит отметить, что Всемирная организация здравоохранения особо отметила трудности в работе в связи с некорригированным нарушением рефракции, ее отрицательное влияние на качество жизни и возможность ее коррекции с помощью очков [7].
Были изучены некоторые аспекты качества жизни детей. Ховуд (Horwood) и соавт. [8] провели исследование детей, страдающих каким-либо дефектом зрения (включая ношение очков) и тех, кто не имеет проблем со зрением, и проанализировал субъективно оцененный уровень виктимизации в обеих группах. Оказалось, что 61,5% детей, не носящих очки, никогда не испытывали какого-либо насилия в свой адрес, по сравнению с 53,9% детей, носящих очки.
Следовательно, ношение очков несколько увеличивает вероятность насилия над ребенком со стороны его сверстников. Авторы данного исследования, однако, полагают, что решить данную проблему можно с помощью образовательных программ для учеников школ и повышения осведомленности педагогов.
Влияние миопии на образ жизни
Исследование, проведенное в рамках проекта «Совместная многолетняя оценка этнической принадлежности и ошибки рефракции» (CLEERE), показало, что дети с миопией проводят меньше времени, играя на открытом воздухе, и больше времени за видеоиграми [9], чем их здоровые сверстники. Мы не станем субъективно утверждать, что какой-либо из этих факторов является синонимом лучшего или худшего качества жизни, но многочисленные исследования показали связь между регулярными физическими упражнениями и уменьшением частоты сердечных заболеваний и общим улучшением самочувствия.
Исследование не позволило ответить на вопросы, предпочитают ли дети занятия, требующие главным образом выполнения зрительных задач вблизи, после начала развития миопии (им комфортнее выполнять зрительные задачи вблизи), является ли миопия результатом длительной зрительной работы вблизи при коррекции зрения вдаль, или дети, склонные к миопии, предпочитают занятия в помещении по каким-либо иным причинам. Эти вопросы, а также возможная прямая связь между миопией и здоровьем в целом будет предметом будущего исследования.
В 2013 году работы начались с изучения потенциально более фундаментальной связи между воздействием света и миопией. Они проверяют теорию о том, что предотвращает МРН необязательно деятельность на открытом воздухе, а возможно, то, сколько времени ребенок проводит на открытом воздухе [10].
Говоря о детских занятиях на открытом воздухе, родители иногда переживают по поводу возможности вести активный образ жизни при ношении очков. В зависимости от того, что конкретно беспокоит родителя, существует множество тем для обсуждения. Ответить на интересующие родителей вопросы можно во время подбора очков, но оптометристу лучше сделать это во время рефрактометрии.
Диапазон готовых рецептурных средств коррекции зрения для ношения во время занятий спортом все время расширяется, и большинство специалистов знакомы со многими из них – от прилегающих оправ до защитных очков и очков для плавания. Кроме того, обсуждение готовых средств коррекции зрения данного типа подводит к разговору с родителями и ребенком о том, насколько распространены нарушения рефракции среди людей, ведущих активный образ жизни.
Существует также возможность подбора ребенку контактных линз. Безусловно, все зависит от благоразумия пациента, но, исходя из практического опыта, мы можем сказать, что самые послушные пациенты – молодые люди, мотивация которых связана со зрительными преимуществами современной коррекции миопии.
Заключение
Литература убедительно свидетельствует о том, что восприятие качества жизни улучшается при повышении остроты зрения. Исследование привычного образа жизни детей с миопией не дает однозначного ответа на то, изменятся ли эти привычки, если ребенок будет носить очки, и связаны ли они как-то иначе с миопией. Дальнейшее исследование, возможно, ответит на вопрос, есть ли связь между коррекцией миопии, остротой зрения и здоровьем в целом. Существующие данные позволяют предположить, что из-за очков ребенок чаще подвергается преследованию со стороны сверстников, однако данную проблему можно решить с помощью программ поддержки в школах.
Можно сделать вывод, что, выбирая между отсутствием какой-либо коррекции миопии у детей или ношением очков ограниченное время и полной очковой коррекцией, последняя является предпочтительной. Доказательств того, что качество жизни улучшается с повышением остроты зрения, больше, и статистически они более значимы, если сравнивать с подтверждениями того, что качество жизни ухудшается из-за повышения степени миопии, вызванного коррекцией МРН, или самого факта ношения очков.
Целесообразно рекомендовать пациенту (или родителям пациента), если это необходимо, носить очки. Так как все больше родителей считают, что «ношение очков лишь усугубляет проблему со зрением», или противятся ношению очков ребенком по иным причинам, одного здравого смысла будет недостаточно, чтобы убедить заблуждающегося или сильно переживающего родителя. В таких случаях полезно привлекать фактические доказательства в пользу столь очевидной рекомендации.
К счастью, последнее исследование непосредственной причины миопии у детей позволяет специалисту дать ребенку общую рекомендацию – наслаждаться четким зрением с помощью очков, чтобы вести активный здоровый образ жизни в классе и вне стен школы.
Ношение очков обеспечивает четкое зрение, чтобы вести здоровый образ жизни и в классе и вне стен школы
Список литературы
- Young FA. The development and control of myopia in human and subhuman primates. Contacto, 1975; (19): 16.
- Young FA, Leary GA, Baldwin WR, West DC, Box RA, Harris E et al. The transmission of refractive errors within Eskimo families. American Journal of Optometry and Archives of Optometry,1969; (46): 676.
- Oakley KA, Young FA. Bifocal control of myopia. American Journal of Optometry and Physiological Optics, 1975; (52): 758.
- Lazon de la Jara P, Erickson D, Erickson P, Stapleton F. Visual and non-visual factors associated with patient satisfaction and quality of life in Lasik. Eye, 2011; 25(9): 1194–1201. www.bioportfolio.com/resources/pmarticle/203088/Visual-andNon-visual-Factors-Associated-WithPatient-Satisfaction-And-Quality-Of.html (accessed 4 February 2014).
- He M, Xu J, Li S, Wu K, Munoz SR, Ellweint LB. Visual acuity and quality of life in patients with cataract in Doumen County, China. Ophthalmology, 1999; 106(8): 1609. www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0161642099904608 (accessed 4 February 2014).
- Zhao J, Sui R, Jia L, Fletcher AE, Ellweint LB. Visual acuity and quality of life outcomes in patients with cataract in Shunyi County, China. American Journal of Ophthalmology, 1998; 126 (4): 515–523. www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002939498002748 (accessed 4 February 2014).
- World Health Organization. WHO | Sight test and glasses could dramatically improve the lives of 150 million people with poor vision. www.who.int/mediacentre/new/releases/2006/pr55/en/index.html (accessed 4 February 2014).
- Horwood J, Waylen A, Herrick D, Williams C, Wolke D. Common visual defects and peer victimization in children. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2005; 46 (4): 1177–1181.
- Jones-Jordan LA, Mitchell GL, Cotter SA, Kleinstein RN, Manny RE, Mutti DO, Twelker JD, Sims JR, Zadnik K. Visual activity before and after the onset of juvenile myopia. Investigative Ophthalmology & Visual Science,2011; 52 (3): 1841–1850. http://www.iovs.org/content/52/3/1841 (accessed 4 February 2014).
- French AN, Ashby RS, Morgan IG, Rose KA. Time outdoors and the prevention of myopia. Experimental Eye Research, 2013; 114 (September 2013): 58–68. www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014483513001061 (accessed 12 February 2014).
Автор: Бен Брюер (Ben Brewer), оптик (Девон, Великобритания)
Перевод: Т. А. Полунина
Copyright © РА «Веко»
Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2020. № 7 (136)].
По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:
- Тел.: (812) 603-40-02.
- E-mail: magazine@veko.ru
- www.veko.ru
Наши страницы в соцсетях:
- vk.com/vekomagazine
- fb.com/vekomagazine
