В этой статье рассматриваются возможные осложнения, связанные с хирургией катаракты, их профилактическое и терапевтическое лечение, а также относительный риск и смягчающие факторы этих осложнений.
Вступление
Изменения, происходящие в офтальмохирургии, в том числе те, которые касаются анестезии и доступных профилактических и терапевтических средств, а также виртуальных симуляторов хирурга для обучения специалистов, ведут к росту числа выполняемых операций по экстракции катаракты и уменьшению связанных с ними осложнений. В рекомендациях Национального института здравоохранения и качества ухода (NICE) по послеоперационному уходу теперь говорится, что «пациентам, перенесшим несложную операцию, не следует предлагать персональное обследование на следующий день» [1]. Вместо этого им даются инструкции о том, как снять повязку с глаза на следующее утро и как связаться с больницей, если возникнут проблемы.
В августе 2014 года Королевский колледж офтальмологов (ККО) получил заказ от Партнерства по улучшению качества здравоохранения (ППКЗ) на сбор данных для формирования Национальной офтальмологической базы данных (НОБД) [2] в рамках Национальной программы клинического аудита и оценки результатов пациентов (НПКЛОРП). Эта программа используется для принятия таких решений, которые защитили бы государственный бюджет, обеспечивая при этом наилучшие результаты и эффективность работы органов здравоохранения; темы для обсуждения принимаются в соответствии со строгими критериями [3]. Благодаря ей в офтальмологии появилось более четкое понимание того, как часто возникают осложнения после хирургического вмешательства и какова степень их серьезности, а также удалось посчитать количество проводимых операций. Первоначальное трехлетнее финансирование НОБД было продлено еще на два года – закончилось оно только в сентябре 2019 года; однако ККО объявил, что они будут продолжать поддерживать НОБД. На сегодняшний день данные были опубликованы в трех годовых отчетах, и они показывают улучшение результатов операций по удалению катаракты, а также увеличение их количества. Для оптометристов важно понимать частоту осложнений и факторы риска хирургического вмешательства по поводу катаракты, чтобы управлять ожиданиями пациентов и подготовить их к тому, чтобы они дали свое информированное согласие, а также для своевременного направления к специалистам.
Катарактальная хирургия – это наиболее часто проводимое хирургическое вмешательство во всем мире, в одной Англии таких операций было сделано 390 тыс. в 2015–2016 годах, а в 2017–2018-х их число выросло до 414 тыс. [5]. ККО предсказывает в отчете «Проект “Движение вперед”» (The Way Forward Project), что количество операций по удалению катаракты вырастет на 50 % в следующие 20 лет [6], это предполагает дополнительные возможности для оптометристов: они смогут более активно участвовать в работе с пациентами, особенно на этапе предоперационной оценки.
Какое направление к офтальмохирургу считать правильным?
Наиболее важными факторами являются своевременность направления к специалисту и учет пожеланий пациента. Пациент должен иметь общее представление о процедуре, рисках и преимуществах, а также о возможном времени восстановления. Любое направление должно следовать местному протоколу, поскольку в Великобритании существует множество различных способов попасть к профильным специалистам: некоторые учреждения принимают прямые направления от оптометристов, а другие – используют схемы, по которым окулист получает деньги за то, чтобы он проводил дополнительное время с пациентом, консультировал его в попытке уменьшить количество назначений на операцию. Информацию для местного протокола перенаправления лучше всего получать в соответствующем оптическом комитете (LOC).
В 2009 году ретроспективный обзор 124 направлений пациентов к офтальмохирургу показал бóльшую уместность прямых направлений, сделанных оптометристами, по сравнению с назначениями, выданными врачами общей практики (ВОП); однако есть возможности для улучшения качества информации, включаемой в направление, как показано в табл. [7]. Примечательно, что в упомянутом исследовании 87 % пациентов с направлением от оптометриста получили рекомендацию на операцию, и это незначительно отличается от 86 % пациентов, которые были включены в список для хирургического вмешательства в более крупном исследовании с участием 733 пациентов, имеющих прямое направление по поводу катаракты, в 2017 году, когда аккредитованные оптометристы использовали специальную форму такого направления в Кембриджшире (Великобритания) [8]. Частота отказов в основном объясняется тем, что пациенты продемонстрировали остроту зрения выше 6/12, когда они посещали больницу, но это может быть связано и со следующим: тест проводился на расстоянии 4 м, из-за чего острота зрения окажется завышенной при пересчете данных для расстояния 6 м по таблице Снеллена, в отличие от фактического теста на этом расстоянии. Однако острота зрения – не лучший показатель для отбора пациентов, которым операция принесет пользу, и NICE не рекомендует использовать этот критерий [1].
Существует общее для всех пациентов правило не управлять транспортным средством в течение 48 ч после операции, но и по прошествии этого времени садиться за руль можно лишь в том случае, если острота зрения соответствует требованиям, предъявляемым к водителям. Пациента нужно проконсультировать обо всех ожидаемых изменениях в рефракции, а также оказать помощь по приобретению готовых очков для чтения, которые он сможет использовать в первые дни после экстракции катаракты. Глубина фокуса при артифакии очень небольшая. Поэтому если пациент уже почти не имеет аккомодации, то он не особо заметит различия. А вот если у человека была аккомодация, например если его возраст 38 лет, он ощутит произошедшие изменения, и ему будет сложно к ним привыкнуть.
Частота и серьезность осложнений
Несмотря на рост числа экстракций катаракты, мы наблюдаем снижение количества послеоперационных осложнений. На конгрессе ККО в 2018 году профессор Феррис (Ferris) заявил о снижении числа разрывов задней камеры (РЗК) во время операции на 38 % благодаря тому, что при обучении хирургов появилась возможность использования виртуальных симуляторов, таких как Айзи [9]. Снижение на 38 % – это 3,8 тыс. осложнений в абсолютных цифрах. В статистике были учтены лишь те хирургические вмешательства, целью которых было улучшение зрения, в нее не включены операции, сопровождавшиеся дополнительными процедурами. РЗК в процессе операции – это серьезное осложнение, в результате него на 40 % увеличивается риск послеоперационной отслойки сетчатки. Помимо этого, затрудняется установка в заднюю камеру интраокулярной линзы (ИОЛ), а также ухудшается прогноз по качеству зрительного восприятия после реабилитации. Факторами риска РЗК служат такие вещи, как плотная катаракта, недостаточное взаимодействие пациента с хирургом, непрерывный капсулорексис, подвывих хрусталика, миопия, пациенты с предыдущей витрэктомией, плохое расширение зрачка и задняя полярная катаракта (ЗПК). Чем больше диаметр ЗПК, тем выше риск РЗК, особенно при диаметре больше 4 мм [10]. Снижение остроты зрения – еще один фактор, которым измеряют осложнения в НОБД, с 2010 года оно отмечается на 37 % меньше. Под снижением остроты зрения понимают снижение в два раза или более минимального угла разрешения [6].
Наиболее частыми осложнениями, возникающими после операции по удалению катаракты, являются послеоперационное воспаление и кистозный макулярный отек (КМО), последнее вызывает снижение остроты зрения [11]. Хотя патогенез КМО до конца не изучен, существует мнение, что легкая токсичность, воспаление, сосудистая нестабильность и витреоретинальная тракция – все они играют определенную роль в его возникновении [12–14]. Заболеваемость составляет 1–2 % у пациентов без факторов риска, и исследования показали, что пациенты с диабетом имеют относительный риск КМО в 1,8 раза больше после операции по удалению катаракты по сравнению с пациентами без него; этот риск увеличивается до 6,6 раза при наличии ретинопатии [15]. КМО также чаще встречается у пациентов с выраженным послеоперационным воспалением [14].
Действие местных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) заключается в блокировании ферментов циклооксигеназ, ответственных за выработку простагландина, тем самым препятствуя разрушению гемато-ретинального барьера, которое, как считается, способствует КМО. В систематическом обзоре 15 рандомизированных контролируемых исследований, проведенном Кесселем (Kessel) и соавторами, сравнивалось использование местных стероидных препаратов и НПВП капель с точки зрения безопасности и эффективности при лечении послеоперационного воспаления и профилактики КМО и был сделан вывод о том, что доказательства эффективности НПВП характеризуются низким и средним качеством. Также исследователи нашли высококачественные подтверждения того, что НПВП более эффективны в предотвращении КMO, без каких-либо доказательств увеличения числа событий. Поэтому они рекомендовали использовать НПВП в профилактических целях после рутинной неосложненной операции по удалению катаракты [16]. Для диабетиков рекомендуется местное использование 0,1 % непафенака три раза в день в течение трех дней до операции и 90 дней после [17]. До- и послеоперационный режим приема НПВП также назначается пациентам с предшествующей КMO, окклюзией вены сетчатки, эпиретинальной мембраной и приемом простагландинов [18]. Зная такой глазной анамнез, оптометрист имеет все возможности для того, чтобы написать направление к хирургу и проинформировать пациента соответственно.
Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) также входит в патогенез воспаления органа зрения, и есть исследования, которые показали, что терапию КМО можно безопасно и эффективно проводить путем интравитреальных инъекций инфликсимаба для ингибиции ФНО-α [19].
Наиболее катастрофическое осложнение операции по удалению катаракты – эндофтальмит, и в многоцентровом исследовании изучалась частота и возможные смягчающие факторы этого явления. В проспективном рандомизированном частично маскированном исследовании с четырьмя группами лечения, которое проводилось 24 офтальмологическими отделениями, набрано 16 603 пациента. Было зарегистрировано только 29 случаев подозрения на эндофтальмит, при этом у 20 из них был подтвержден инфекционный эндофтальмит. Это дает общую заболеваемость в этой группе 0,12 %. Анализ различных схем лечения показал повышение риска в 4,92 раза при отсутствии внутрикамерного профилактического введения цефуроксима в конце процедуры. Обнаружено, что введение инструмента в глаз через прозрачный разрез роговицы, в отличие от склерального туннеля, увеличивает риск эндофтальмита в 5,88 раза, также силиконовая ИОЛ, а не акриловая повышает возможность этого осложнения в 3,13 раза. Любое хирургическое осложнение увеличивало риск в 4,95 раза, а эндофтальмит с бóльшей вероятностью развивался у пациентов, оперированных более возрастным офтальмохирургом [20].
Недавно опубликованное 16-летнее исследование Мозера (Moser), проанализировавшее 55 984 хирургических операций, показало уменьшение частоты эндофтальмита после внутрикамерного введения цефазолина и дальнейшее устойчивое снижение после замены местного офлоксацина в послеоперационном периоде на моксифлоксацин, что дает показатель только 0,0037 % [21].
Даже тип используемой анестезии влияет на характер и частоту осложнений. Разные врачи-офтальмологи предпочитают различные режимы анестезии, и в последнее время наблюдается стремление к безинъекционным способам, но даже местная анестезия (МА) сопряжена с риском. Варианты МA включают в себя местные анестезирующие капли с внутрикамерной инъекцией, парабульбарную, ретробульбарную или субтеноновую инъекцию. Более длинные миопические глаза подвержены повышенному риску перфорации во время парабульбарной и ретробульбарной анестезии, особенно если их осевая длина превышает 26 мм [22]. Исследование 50 тыс. пациентов (26 857 – с ретробульбарными и 23 143 – с парабульбарными инъекциями) показало, что на одном из 760 глаз происходила перфорация склеры после инъекции, у всех из них была стафилома [22]. Из них двум пациентам потребовалась криотерапия, трем – витреоретинальные процедуры по поводу отслойки сетчатки, а у одного – было субретинальное кровоизлияние. Также 42,8 % перфорированных глаз имели остроту зрения ниже 20/160, а в одном случае, потребовавшем множественных операций по поводу отслойки сетчатки, развились пролиферативная витреоретинопатия и низкая острота зрения.
Осложнения при МА не ограничиваются проявлениями со стороны глаза и включают в себя опасные для жизни события. Проспективное 13-месячное исследование для определения текущей практики МА и частоты побочных эффектов, связанных с ней, выявило по одному случаю таких реакций, как вазовагальный обморок, тихий инфаркт миокарда, анафилактический шок и наджелудочковая тахикардия. Авторы обнаружили, что анестезия распределена следующим образом: 3,4 % – общая анестезия, 92,5 % – только МА и 4,1 % – МА с седацией. Методы введения МА при лечении приблизительно 357 тыс. катаракт были следующими: 8,8 % – парабульбарная инъекция, 1,3 % – ретробульбарная, 50,5 % – субтеноновая, 1,4 % – субконъюнктивальная, 13,8 % – местная, 24,2 % – местно-внутрикамерная МА. В этой когорте случилось семь перфораций глазного яблока, одна окклюзия цилиоретинальной артерии и один тяжелый отек роговицы [23].
Комбинированный препарат местного анестетика и мидриатика Mydrane (Théa Pharmaceuticals Ltd.) теперь доступен для применения. Он доказал свою эффективность и безопасность, обеспечивая превосходный комфорт во время операции. Расширение зрачка достигает 95 % в течение 30 с, и капли более стабильны, чем местные мидриатические капли [24, 25]. Это стандартизированная офтальмологическая комбинация тропикамида 0,02 %, фенилэфрина 0,31 % и лидокаина 1%, вводимая внутрикамерно. В сравнительном исследовании, проведенном Лабетуль (Labetoulle) и соавторами [25], обнаружено, что установка ИОЛ была менее сложной задачей при применении Mydrane, чем с использованием местных мидриатиков, и никто из пациентов не сообщал о дискомфорте.
Относительно недавний феномен ви´дения дуг и световых колец при артифакии был впервые описан Арнольдом (Arnold) в 1994 году [26] и позже, в 2000-м, назван «дисфотопсией» Тестером (Tester) [27], к настоящему времени он стал обычным явлением и многие пациенты испытывали его. Дисфотопсия возникает, когда наклонные лучи света отражаются внутри ИОЛ в точке, близкой к ее краю, поэтому это явление имеет место при естественно больших зрачках или в скотопических или мезопических условиях.
Положительная дисфотопсия возникает тогда, когда отраженный свет проецируется на сетчатку, образуя дугу или световое кольцо [29], и обычно наблюдается при ходьбе по дороге, вдоль которой светят уличные фонари после наступления темноты или сверкают фары проезжающих автомобилей. Для профилактики этого состояния может быть полезно научить пациента менять угол наклона головы. Распространенность положительной дисфотопсии колеблется от 1,5 до 67 %, при этом большинство исследований показывают от 12 до 35 % [27, 29, 30] в ближайшем послеоперационном периоде, после чего происходит снижение частоты до 0,2–2,2 % в течение следующих 12 месяцев [30].
Отрицательная дисфотопсия – это полутень, образующаяся, когда свет рассеивается таким образом, что остается полумесяц сетчатки, который не освещается и воспринимается как темная тень [31], чаще встречается при меньшем зрачке [31, 32] и более вероятна при дизайне ИОЛ с острыми краями [32].
Образование положительной и отрицательной дисфотопсий показано на рис. [28].
Положительная и отрицательная дисфотопсии
Конструкция и материал линз влияют на вероятность дисфотопсии и ее силу, поскольку внутреннее отражение происходит, когда угол падения превышает критический угол, и изображение сетчатки становится более концентрированным с увеличением показателя преломления. Неравная двояковыпуклая форма ИОЛ фокусирует внутренне отраженный свет на площади, в 60 раз меньшей, чем равновыпуклая форма [33], что повышает яркость дисфотопсии и вероятность появления симптомов. Дизайн ИОЛ с квадратными краями еще больше увеличивает риск этого явления [32], а специальная обработка края ИОЛ (так называемый frosting) может снизить частоту его возникновения [29].
Сокращение капсульного мешка вызывает изменение положения ИОЛ со временем, влияя на рефракцию, но также становится возможным механизмом минимизации симптомов дисфотопсии, поскольку расстояние между радужной оболочкой и ИОЛ уменьшается часто до 0,06 мм или меньше [28].
Развитие помутнения задней капсулы сопряжено с хирургическим вмешательством у молодых пациентов, сопутствующей глаукомой и использованием гидрофильных ИОЛ. Оно также имеет тенденцию возникать раньше в более молодой возрастной группе и у лиц с увеитом в анамнезе [33]. Его образование связано с миграцией эпителиальных клеток из передней части хрусталика в волокна задней капсулы, где они образуют и секретируют белок, который обычно не встречается в хрусталике.
Ореолы вокруг огней и другие типичные блики могут снова возникать до того, как зрение заметно ухудшится, и пациентам следует рекомендовать пройти обследование глаз, если эти симптомы начнут повторяться и снова повлияют на качество жизни. Клинически значимое помутнение задней капсулы (вторичная катаракта) требует лечения с помощью YAG-лазерной капсулотомии, которая обычно устраняет симптомы.
Заключение
По мере углубления понимания патогенеза многих осложнений, возникающих после операции по удалению катаракты, стратегии профилактики и лечения улучшились, а их частота снизилась, что изменило соотношение опасности и пользы для многих пациентов. Для оптометристов важно быть в курсе таких событий и понимать факторы риска и возможные осложнения, а также то, как они могут применяться к каждому пациенту, чтобы дать соответствующий совет и своевременно направить к специалистам по хирургии катаракты.
Список литературы
1. NICE Guidelines Cataract in Adults: Management. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/NG77 [accessed 25/05/21].
2. National Ophthalmology Database Audit. URL: https://www.nodaudit.org.uk/about/background [accessed 25/05/21].
3. NHS England Eligibility Criteria for the National Clinical Audit and Patient Outcomes Programme (NCAPOP). URL: https://www.hqip.org.uk/wp-content/uploads/2018/03/2014-4-11-ncapop-eligibility-criteria.pdf [accessed 25/05/21].
4. Henry P, Donachie J, Sparrow JM (2017). National Ophthalmology Database Audit 2017 Year 2 Annual Report – The First Prospective Report of the National Ophthalmology Database Audit. Pub Healthcare Quality Improvement Partnership. URL: https://www.nodaudit.org.uk/u/docs/20/ughyyctynz/NOD%20Audit%20Annual%20Report%202017.pdf [accessed 25/05/21].
5. National Ophthalmology Database. Audit 2019 Year 4 Annual Report – The Third Prospective Report of the National Ophthalmology Database Audit NHS Funded Cataract Surgery: 01 September 2017 to 31 August 2018. URL: https://www.nodaudit.org.uk/resources/publications-annual-report [accessed 25/05/21].
6. Buchan J (2017). The Way Forward: Cataract. Royal College of Ophthalmologists, London, UK. URL: https://www.rcophth.ac.uk/wp-content/uploads/2018/10/RCOphth-Way-Forward-Cataract.pdf [accessed 25/05/21].
7. Park JC, Ross AH, Tole DM [et al.]. Evaluation of a new cataract surgery referral pathway. Eye (Lond) 2009 23 (2): 309–313.
8. Bowes OMB, Shah P, Rana M [et al.]. Quality indicators in a community optometrist led cataract shared care scheme. Ophthalmic Physiol Opt 2018 38 (2): 183–192.
9. Ferris JD, Donachie PH, Johnston RL [et al.]. Royal College of Ophthalmologists’ National Ophthalmology Database study of cataract surgery: report 6. The impact of EyeSi virtual reality training on complications rates of cataract surgery performed by first and second year trainees. Br J Ophthalmol 2020 104 (3): 324–329.
10. Amin, N, Mohd Norizan NH, Abdul Jalil NF [et al.]. Visual Acuity after Posterior Capsular Rupture during Cataract Surgery. BJMS 2019 13 (2).
11. Grzybowski A, Sikorski BL, Ascaso FJ [et al.]. Pseudophakic cystoid macular edema: update 2016 Clin Interv Aging 11: 1221–1229.
12. Gass JD and Norton EW. Cystoid macular edema and papilledema following cataract extraction. A fluorescein fundoscopic and angiographic study. Arch Ophthalmol 1966 76 (5): 646–661.
13. Schubert HD. Cystoid macular edema: the apparent role of mechanical factors. Prog Clin Biol Res 1989 312: 277–291.
14. Ursell PG, Spalton DJ, Whitcup SM [et al.]. Cystoid macular edema after phacoemulsification: relationship to blood-aqueous barrier damage and visual acuity. J Cataract Refract Surg 199925: 1492–1497.
15. Chu CJ, Johnston RL, Buscombe C [et al.]. Risk Factors and Incidence of Macular Edema after Cataract Surgery: A Database Study of 81984 Eyes. Ophthalmol 2016 123 (2): 316–323.
16. Kessel L, Tendel B, Jergesen KJ [et al.]. Post-cataract prevention of inflammation and macula edema by steroidal and non-steroidal anti-inflammatory eye drops. Ophthalmol 2014 121: 1915–1924.
17. Pollreisz A and Schmidt-Erfurth U. Diabetic Cataract; Pathogenesis, epidemiology and Treatment. J Ophthalmol 2010: 608751.
18. Wolf EJ, Braunstein A, Shih C [et al.]. (2007) Incidence of visually significant pseudophakic macular edema after uneventful phacoemulsification in patients treated with nepafenac. J Cataract Refract Surg 2007 33 (9): 1546–1549.
19. Wu L, Arevalo JF, Hernandez-Bogantes E [et al.]. Intravitreal infliximab for refractory pseudophakic cystoid macular edema: results of the Pan-American Collaborative Retina Study Group. Int Ophthalmol 2012 32 (3): 235–243.
20. Barry PJ. ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: Results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007 33 (6): 978–988.
21. Moser, CL, Lecumberri Lopez M [et al.]. Prophylactic intracameral cefazolin and postoperative topical moxifloxacin after cataract surgery: endophthalmitis risk reduction and safety results in a 16-year study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2019 257 (10): 2185–2191.
22. Edge R and Navon S. Scleral perforation during retrobulbar and peribulbar anaesthesia: risk factors and outcomes in 50,000 consecutive injections. J Cataract Refract Surg 1999 25: 1237–1244.
23. Lee RMH, Thompson JR and Eke T (2016) Severe adverse events associated with local anaesthesia in cataract surgery: 1-year national survey of practice and complications in the UK. Br J Ophthalmol 2016 100: 772–776.
24. Thea Pharmaceutical Internal report on phase II clinical study on small pupils. Data summary in Clinical Overview (LT2380-PII-09/12).
25. Labetoulle M, Findl O and Malecaze F. Evaluation of the efficacy and safety of a standardised intracameral combination of mydriatics and anaesthetics for cataract surgery. Br J Ophthalmol 2016 100: 976–985.
26. Arnold PN. Photic phenomena after phacoemulsification and posterior chamber lens implantation of various optic sizes. J Cataract Refract Surg 1994 20: 446–450.
27. Tester R, Pace NL, Samore M [et al.]. Dysphotopsia in phakic and pseudophakic patients: incidence and relation to intraocular lens type. J Cataract Refract Surg 2000 26: 810–816.
28. Bhalla JS and Gupta S. Dysphotopsia-Unravelling the Enigma. DJO 2016 27: 97–101.
29. Meacock WR, Spalton DJ and Khan S. The effect of texturing the intraocular lens edge on postoperative glare symptoms: a randomized prospective, double-masked study. Arch Ophthalmol 2002 120: 1294–1298.
30. Ellis MF. Sharp-edged intraocular lens design as a cause of permanent glare. J Cataract Refract Surg 2001 27: 1061–1064.
31. Holladay JT, Zhao H and Reisin CR. Negative dysphotopsia: The enigmatic penumbra. J Cataract Refract Surg 2012 38: 1251–1265.
32. Franchini, A. Cataract surgical problem // Masket S, ed, Consultation section. J Cataract Refract Surg 2006 32: 910.
33. Erie JC, Bandhauer MH and McLaren JW. Analysis of postoperative glare and intraocular lens design. J Cataract Refract Surg 2001 27: 614–621.
34. Tokko HA, Hussain F, Al-Awadi A [et al.]. Factors Associated with the Development of Posterior Capsule Opacification Requiring Yttrium Aluminium Garnet Capsulotomy. Optom Vis Sci 2019 96 (7): 492–499.
35. Wong TY. Effect of increasing age on cataract surgery outcomes in very elderly patients. BMJ 2001 322 (7294): 1104–1106.
Автор: Джо Маккензи,
оптометрист (Лондон, Великобритания)
Перевод: И. В. Ластовская
Оригинал статьи опубликован в журнале Optometry Today 07.09.2021. Перевод печатается с разрешения редакции
© РА «Веко»
Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2021. № 9 (148)].
По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:
- Тел.: (812) 603-40-02.
- E-mail: magazine@veko.ru
- veko.ru
Наши страницы в соцсетях:
