Измерение фиксационной диспаратности и ассоциированной фории

• Введение
• Ассоциированная фория
• Клинические тесты
• Прибор Маллета
• Прибор POLA VistaVision
• Вектографические слайды от American Optical
• Вектографическая карта Бориша для близи
• Фиксационная диспаратность
• Клинические тесты
• Карта Вессона
• Карта Саладина для бинокулярного баланса зрения
• Диспарометр Шиди
• Вектографическая карта Бориша для близи – II
• Заключение

Введение

Фиксационная диспаратность (ФД) – это небольшое (10´ или меньше) [1–3] бинокулярное смещение направления зрительных осей во время фиксации взгляда на мишени [2], изображение которой строится в фузионной зоне Панума, и человек воспринимает ее как один объект [4]. ФД также можно описать как различие между углом конвергенции при бинокулярном зрении и углом, стягиваемым мишенью и центрами вращения глаз [5]. На рис. 1 схематически изображена фиксационная эзодиспаратность, при которой зрительные оси глаз пересекаются перед мишенью при бинокулярном зрении. ФД столь мала, что изображение мишени все равно находится в зоне Панума, и поэтому диплопии не возникает. Выраженная ФД имеет клиническое значение, она связана с астенопией и бинокулярными функциями. Индуцированная ФД уменьшает зрительные бинокулярные потенциалы [6], бинокулярную остроту зрения и стереоостроту [8]. Помимо этого, она сильнее на близких дистанциях [9] и при тусклом освещении [10, 11]. В этой статье мы рассмотрим клиническое обследование пациента с ФД.

Рис. 1. Фиксационная эзодиспаратность
Зрительные оси, проведенные от фовеа обоих глаз, пересекаются перед мишенью (звездочкой). Точка их пересечения находится на гороптере, который изображен пунктирной линией. При ФД девиация между мишенью и зрительными осями остается в пределах фузионной зоны Панума

 

Ассоциированная фория

Под ассоциированной форией (АФ) понимают величину призмы, которая требуется для нейтрализации ФД, то есть когда она становится равной нулю [13]. АФ изучается при обоих открытых глазах, в условиях реально наблюдаемого мира. В отличие от нее, диссоциированную форию (определенную с помощью цилиндра Меддокса, или цилиндра Меддокса с картой Форингтона, или с помощью метода Грёфе) исследуют на каждом глазу, рассматривающем отдельную, не поддающуюся фузии мишень [14]. По­этому клиническим специалистам требуется знать значение АФ, поскольку оно говорит о силе призматической коррекции, нужной пациенту [12, 15]. При диссоциированной фории этого не делается [16–18]. Обе фории имеют одно направление, но различаются по силе [19].

Клинические тесты

АФ можно измерить с помощью ряда клинических тестов. В них входят тест с использованием прибора Маллета для дали или близи, квадрата Бернелла, вектографического слайда производства American Optical, вектографической карты для близи Бориша [19], прибора POLA VistaVision, светового квадрата Light Box (рис. 2), специальной поляризованной мишени из проектора знаков, анаглифной (зеленой и красной) мишени из проектора знаков и др. Принцип измерения АФ основан на том, что при тесте демонстрируются обе мишени: ассоциируемая и диссоциируемая. У последней есть компоненты, которые видит либо правый, либо левый глаз. Ассоциируемые, или взаимные, мишени видят оба глаза. Отсюда и термин: ассоциированная фория.

Рис. 2. Световой квадрат для измерения остроты зрения вдаль
Его размещают на расстоянии 6 м от пациента. Используют поляризационные очки, с тем чтобы отделить верхнюю и правую линии от нижней и левой линий (все линии – красного цвета). Окружающий квадрат, малые квадраты, кружок в центре – все это бинокулярные ассоци­ируемые мишени

Прибор Маллета

Прибор Маллета (Mallet) производства фирмы Evans помещают на расстоянии чтения – 40 см (рис. 3) [20, 21]. В центре читаемого отрывка расположена круглая мишень диаметром 55´, в ней размещены верхняя и нижняя зеленые линии размером 33,6×12,6´. Верхнюю видит левый глаз, а нижнюю – правый. Раздельное восприятие мишеней левым и правым глазом создается с помощью поляризационных очков.

Рис. 3. Проведение теста с использованием прибора Маллета (Evans)
Снимок предоставлен проф. С. Барнардом (S. Barnard)

Темный круг и белый прямоугольник в центре текста содержат три черные буквы О, Х и О толщиной 4,2´, которые расположены друг от друга на расстоянии 4,2´. Бинокулярно пациент их ассоциирует. Зеленые вертикальные линии, которые глаза видят по отдельности, расположены прямо над центральной буквой О и под ней. Пациента спрашивают, выровнены ли эти линии относительно друг друга. Если верхняя линия смещена вправо по отношению к нижней линии, то имеет место перекрестная диспаратность, или экзодевиация, которая корригируется с помощью призмы с основанием кнутри, а если, наоборот, влево, то наблюдается неперекрестная диспаратность, или эзодевиация, которая корригируется с помощью призмы с основанием кнаружи. Если смещена только одна из зеленых линий, это говорит о зрительном доминировании одного из глаз – того, чья линия не сместилась относительно центра. Результаты записывают в призменных диоптриях, указывается направление и сила призм для коррекции ассоциированной фории. Прибор Маллета содержит две круглые мишени, которые дают возможность измерения вертикальной и горизонтальной АФ.

Прибор POLA VistaVision

Прибор POLA VistaVision содержит среди прочих два теста для измерения АФ: это тест совпадения по MKH и тест «ОХО». В первом используется бинокулярно ассоциируемый центральный круг. Выполненные в виде линий правая и левая мишени видны каждому глазу по отдельности, это достигается с помощью поляризационных очков. Часто такая мишень предъявляется проектором знаков. Тест «ОХО» состоит из центрального бинокулярно ассоциируемого блока из трех букв (О, Х, О) и диссоциируемых верхней и нижней линий, которые размещены над центральной буквой Х и под ней. Пациента спрашивают, не смещены ли мишени относительно друг друга. Если смещены, то добавляют призмы, до тех пор пока мишени не выстроятся в одну линию.

Вектографические слайды от American Optical

Вектографические слайды производства компании American Optical имеют центральный круг, ассоциируемый бинокулярно. Круг окружен четырьмя линиями. Верхняя и правая видны правому глазу, нижняя и левая – левому, это достигается благодаря поляризационным очкам. Пациента спрашивают, не смещены ли линии. Если смещены, добавляют призмы до тех пор, пока смещение не исчезнет. Проекционная система для этого теста не получила широкого распространения.

Вектографическая карта Бориша для близи

Данная карта крепится перед фороптером на расстоянии 40 см от пациента. Есть две версии карты: I и II. Первая содержит мишень только для измерения АФ, вторая – мишень для исследования ФД, а кроме того, также позволяет оценить АФ. Мишень для измерения АФ состоит из двух горизонтальных и двух вертикальных линий. Вертикальные нанесены одна поверх другой, горизонтальные – рядом друг с другом. Верхнюю и правую горизонтальные линии видит правый глаз, нижнюю и левую горизонтальные – левый глаз. Это достигается благодаря поляризационным фильтрам. Пациента спрашивают, не смещены ли линии друг относительно друга, и если да, то добавляют призмы для устранения смещения.

Рис. 4. Вектографическая карта Бориша для измерения остроты зрения вблизи

Фиксационная диспаратность

Хотя ассоциированная фория говорит о величине призматической коррекции для исправления фиксационной диспаратности, последнюю также можно измерить.

Клинические тесты

Среди распространенных инструментов для проведения тестов, измеряющих ФД, можно назвать карту Вессона (рис. 5), карту Саладина (рис. 6), диспарометр Шиди (рис. 7) и усовершенствованную вектографическую карту Бориша для близи (тип II).

Рис. 5. Карта Вессона для исследования фиксационной диспаратности

Рис. 6. Карта Саладина

Рис. 7. Диспарометр Шиди

Карта Вессона

Наиболее популярна для проведения вышеназванных тестов карта Вессона (Wesson) [22, 23], в ее верхней части размещены отверстия для крепления на фороптере. Ее помещают на расстоянии 40 или 25 см от пациента. Ассоциируемые бинокулярные мишени на карте – это центральная горизонтальная линия, окружающие ее буквы и символы, а также центральный квадрат. Тест проводится с использованием поляризационных очков. Нижняя вертикальная стрелка видна левому глазу, а шкала из цветных вертикальных линий – правому глазу. Пациента просят сказать, в какую сторону указывает стрелка и на какую линию. Справа вверху напечатана таблица, с помощью которой оптометрист получает значение ФД. АФ можно измерить, добавляя призмы до тех пор, пока нижняя стрелка не станет указывать на центральную красную линию, которая находится прямо над ней.

Карта Саладина для бинокулярного баланса зрения

Эта карта позволяет проводить несколько тестов, включая четырехточечный тест Уорса (Wort), тест с использованием таблицы logMAR для близи, шкалы Форингтона (Thorington) для измерения диссоциированной фории [24]. Левый столбец содержит круглые мишени для измерения вертикальной АФ и ФД, а нижний ряд – для измерения горизонтальной АФ и ФД. Диссоциация достигается с помощью поляризационных очков. Ассоциированные бинокулярные секции для измерений по вертикали и горизонтали состоят из кругов с вертикальной и горизонтальной линией соответственно, а диссоциируемые мишени – из пары горизонтальных и вертикальных линий соответственно. Обе горизонтальные линии в верхней мишени вертикального ряда (для измерений по вертикали) и обе вертикальные линии левой мишени горизонтального ряда (для измерений по горизонтали) расположены на одной линии. В остальных мишенях происходит разобщение линий. Пациента просят указать на ту мишень, в которой он видит линии совпадающими. На основании его ответа оптометрист находит значение ФД по таблице на обороте карты. Пределы измерения – от 4´ правой гиперфиксационной диспаратности до 4´ правой гипофиксационной диспаратности. По горизонтали – от 4´ эзофиксационной диспаратности до 18´ экзофиксационной диспаратности. Если у пациента высокая эзофиксационная диспаратность, карту можно перевернуть сверху вниз и измерить ее значение.

Диспарометр Шиди

Диспарометр Шиди (Sheedy) крепится к фороптеру на расстоянии 40 см от пациента. На пациента надевают поляризационные очки. В инструменте две зоны измерения: верхняя – для измерения горизонтальной ФД, а нижняя – для измерения вертикальной ФД. Круглая мишень, расположенный рядом с нею текст и центральная линия воспринимаются бинокулярно как ассоциированные мишени. Верхнюю и нижнюю линии верхнего круга и правую и левую линии нижнего круга воспринимают по отдельности. На задней панели инструмента расположено колесико, которое позволяет изменять изображение. Пациента просят сказать, когда линии совпадут. Значение ФД считывается со шкалы, расположенной вокруг колесика. АФ можно измерить, поместив перед пациентом изображение с нулевой ФД и добавляя призмы, пока он не увидит линии в мишени совпадающими.

Вектографическая карта Бориша для близи – II

В усовершенствованной карте Бориша (Borish) мишень для измерения ФД расположена под фигурами с рандомизированными точками. Она состоит из верхних и нижних вертикальных линий, отделенных на 10´. Треугольники над и под ними видны только или правому, или левому глазу соответственно. Воспринимаемое положение тре­угольников по отношению к шкале линий показывает величину горизонтальной ФД.

Заключение

В клинических условиях фиксационная диспаратность используется, чтобы определить, требуется ли пациенту оптометрическая помощь. При сильной диспаратности страдает бинокулярное зрение, поэтому, как правило, требуется призматическая коррекция, рефракционная помощь или зрительная терапия. В свою очередь, измерение ассоциированной фории полезно при назначении призматической коррекции.

Список литературы

1. Sheedy JE. Fixation disparity analysis of oculomotor imbalance. Am J Optom Physiol Opt 1980 57 (9): 632–639.
2. Karania R and Evans BJ. The Mallett Fixation Disparity Test: influence of test instructions and relationship with symptoms. Ophthalmic Physiol Opt 2006 26 (5): 507–522.
3. Jaschinski W, Jainta S, and Kloke WB. Objective vs subjective measures of fixation disparity for short and long fixation periods. Ophthalmic Physiol Opt 2010 30 (4): 379–390.
4. Jampolsky A and Fried AN. Fixation disparity in relation to heterophoria. Am J Ophthalmol 1957 43: 97–106.
5. Jaschinski W. Individual objective versus subjective fixation disparity as a function of forced vergence. PloS One 2018 13 (7): e0199958.
6. Heravian‐Shandiz J, Douthwaite WA, and Jenkins TCA. Effect of induced fixation disparity by negative lenses on the visually evoked potential wave. Ophthalmic Physiol Opt 1993 13 (3): 295–298.
7. Jenkins TCA, Abd‐Manan F, Pardhan S, et al. Effect of fixation disparity on distance binocular visual acuity. Ophthalmic and Physiological Optics, 1994 14 (2): 129–131.
8. Cole RG and Boisvert RP (1974). Effect of fixation disparity on stereo-acuity. Optom Vis Sci 51 (3): 206–213.
9. Pickwell D, Jenkins T, and Yekta AA. The effect on fixation disparity and associated heterophoria of reading at an abnormally close distance. Ophthalmic Physiol Opt 1978a 7 (4): 345–347.
10. Pickwell LD, Yekta AA, and Jenkins TC (1987b). Effect of reading in low illumination on fixation disparity. Am J Optom Physiol Opt 1987b 64 (7): 513–518.
11. Glimne S, Seimyr GÖ, Ygge J, et al. Measuring glare induced visual fatigue by fixation disparity variation. Work 2013 45 (4): 431–437.
12. Kommerell G, Gerling J, Ball M, et al. Heterophoria and fixation disparity: A review. Strabismus 2000 8 (2): 127–134.
13. Evans BJW (2002) Pickwell’s Binocular Vision Anomalies (Fourth edition). Butterworth-Heinemann, Oxford, UK.
14. Kommerell G, Kromeier M, Scharff F, et al. (2015). Asthenopia, Associated Phoria, and Self-Selected Prism. Strabismus 2015 23 (2): 51–65.
15. Scheiman M and Wick B (2008) Clinical Management of Binocular Vision: Heterophoric, Accommodative, and Eye Movement Disorders. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, US.
16. Jenkins TC, Pickwell LD and Yekta AA. Criteria for decompensation in binocular vision. Ophthalmic Physiol Opt 1989 9 (2): 121–125.
17. Pickwell LD, Kaye NA and Jenkins TC. Distance and near readings of associated heterophoria taken on 500 patients. Ophthalmic Physiol Opt 1991 11 (4): 291–296.
18. O’Leary CI and Evans BJ. Double-masked randomised placebo-controlled trial of the effect of prismatic corrections on rate of reading and the relationship with symptoms. Ophthalmic Physiol Opt 2006 26 (6): 555–565.
19. London R and Crelier RS. Fixation disparity analysis: sensory and motor approaches. Optometry 2006 77 (12): 590–608.
20. Mallett RHJ. The investigation of heterophoria at near and a new fixation disparity technique. Optician 1964 148: 547–51, 574–81.
21. Mallett RFJ (1997) Mallett Near Vision Unit. IOO Marketing, London.
22. Wesson MD and Koenig R. A new clinical method for direct measurement of fixation disparity. South J Optom 1983 1: 48–52.
23. van Haeringen R, McClurg P and Cameron KD. Comparison of Wesson and modified Sheedy fixation disparity tests. Do fixation disparity measures relate to normal bi­nocular status? Ophthalmic Physiol Opt 1986 6 (4): 397–400.
24. Corbett A and Maples WC. (2004). Test-retest reliabi­lity of the Saladin card. Optometry 2004 75 (10): 629–639.

Автор: Л. Ганц, д-р филос., старший преподаватель, директор образовательной программы по магистратуре кафедры оптометрии и науки о зрении в Академическом колледже Хадасса (Иерусалим, Израиль)