Аккомодация на практике

• Введение
• Аккомодация
• Распространенность проблем
• Рефракционная ошибка
• Проверка аккомодации
• Типичные состояния, нарушающие аккомодацию и вергенцию
• Заключение

Введение

Точно работающий механизм аккомодации играет важную роль в обеспечении четкого зрения. Ее стресс может вести к целому ряду проблем разной степени встречаемости, и оптометристам приходится сталкиваться с ними в своей работе. Об аккомодации специалисты говорят, когда к ним на прием приходят пресбиопы или в менее распространенных случаях, например при ее спазме или инертности. В общем и целом, ни один трудовой день оптометриста не обходится без мыслей об аккомодации. В этом материале мы посмотрим, как работает аккомодация, какие состояния влия­ют на нее и как с ними справляться.

Аккомодация

Под аккомодацией понимают способность глаза создавать четкое изображение объектов, находящихся на разных от него расстояниях, вблизи и вдали, это достигается благодаря изменению геометрической формы хрусталика [1, 2]. Контролируется этот процесс парасимпатической нервной системой. Но и симпатическая нервная система не остается в стороне – она содействует уменьшению аккомодационного ответа при устранении предъявленного стимула [3].

В западных странах на протяжении более 70 лет [4] аккомодацию классифицируют по четырем типам, в частности, она бывает:

• рефлекторной;
• тонической;
• вергентной;
• проксимальной.

Рефлекторная аккомодация активируется в основном размытым изображением на сетчатке, она приводит его в фокус. Этот тип не задействует обычно более 2 дптр и считается наиболее влия­тельным компонентом аккомодационного аппарата глаза [5, 6].

Тоническая аккомодация представляет собой аккомодацию в покое, при отсутствии стимула [7], например тогда, когда пациент находится в полностью темной комнате. Вергентная аккомодация стимулируется конвергенцией в зависимости от рабочего расстояния при выполнении зрительной задачи. Проксимальная аккомодация действует при распознавании близко расположенного объекта.

Аккомодационный ответ «мерцает» при фокусировке на мишень на фиксированном расстоянии [8–10]. Микрофлуктуации аккомодации имеют два компонента: высокочастотный (ВЧК) и низкочастотный (НЧК) [8]. НЧК, как правило, находится на частотах ниже 0,6 Гц, а ВЧК – в промежутке между 1,0 и 2,3 Гц [11]. ВЧК принято связывать с артериальным пульсом [9, 11]. НЧК имеет неврологические причины.

Распространенность проблем

Наиболее распространенная проблема, которую мы видим в своей работе, – это пресбиопия, которая появляется у большинства пациентов в возрасте после 45 лет, но иногда она возникает и раньше. Нарушения аккомодации встречаются и у детей, например при аккомодационной эзотропии – главной причине страбизма у них [12]. Трудности с аккомодацией могут испытывать и те, кто работает за компьютером или играет на нем, правда, если вместо него будет книга, мало что изменится [13]. Так или иначе, важно исследовать возможные причины аккомодационных сложностей при компьютерном зрительном синдроме, а также другие содействующие факторы, такие как синдром сухого глаза, некорригированное рефракционное нарушение и неправильная эргономика рабочего места [13].

Рефракционная ошибка

Прежде чем применять какие-либо тесты на аккомодацию, важно начать с хорошей основы, а именно – провести точную рефрактометрию. Многие проблемы с аккомодацией, как правило, связаны с некорригированной ре­фракционной ошибкой, которая оказывает негативное влияние на аккомодационную способность глаза. Например, в случае гиперметропии механизм аккомодации нарушается из-за перенапряжения цилиарной мышцы в течение длительного времени при напряженной зрительной работе. Общими симп­томами, связанными с этим, будут головная боль в области лба, а в более выраженных случаях – затуманенное зрение вблизи, которое ухудшается с течением дня из-за чрезмерного напряжения аккомодационной системы для поддержания четкого зрения [6].

Пресбиопы также страдают от симптомов затуманенного зрения вблизи и перенапряжения глаз. Как и в случае с некорригированной гиперметропией, система аккомодации не в состоянии поддерживать концентрацию внимания, необходимую для выполнения зрительных задач вблизи в течение длительного времени. Было показано, что процесс старения относительно не влияет на цилиарную мышцу [14], при этом снижение эластичности хрусталика считается основной причиной пресбиопии [15]. Для ее коррекции требуется добавка для чтения, которую постепенно наращивают по мере увеличения возраста пациента [16]. Рабочее расстояние является важным фактором, который следует учитывать, поскольку диапазон резкого зрения вблизи уменьшается с увеличением добавки для чтения. Поэтому необходимо измерить обычное рабочее расстояние (расстояния) пациента. Невыполнение этого требования может привести к тому, что пациент не сможет адаптироваться к новым очкам с добавкой для чтения. Активным пользователям электронных устройств с дисплеями следует назначать очки с мультифокальными или специальными линзами или двое очков для зрения вблизи и на промежуточном расстоянии, если у пациента плохая переносимость очков с прогрессивными линзами [17]. Контактные линзы – жизнеспособная альтернатива очкам для коррекции пресбиопии [17, 18], как и различные офтальмохирургические вмешательства [19].

Проверка аккомодации

Если у оптометриста возникло подозрение на наличие у пациента проблемы с аккомодацией, он может выбрать подходящий тест для подтверждения своей догадки и понимания типа нарушения. Эти тесты не являются исчерпывающими, и лучше всего их проводить в рамках полного обследования глаз, включающего в себя сбор подробного анамнеза, точное исследование рефракции и тщательную проверку состояния органа зрения. Следует провести контрольный тест, чтобы выявить любые отклонения, которые могут способствовать появлению сообщаемых симптомов. В связи с постепенным снижением функции аккомодации тесты для ее измерения, как правило, становятся менее актуальными, когда пациенты достигают возраста 45 лет.

Амплитуду аккомодации можно проверить с помощью специального инструмента – линейки RAF, делается это моно- и бинокулярно (рис. 1). Таким образом можно определить весь диапазон ясного зрения от ближайшей до дальнейшей его точки. Ближайшая точка – обратная величина расстоянию до нее в сантиметрах, выраженная в диоптриях. Пациента следует проинструктировать о необходимости довести мишень как можно ближе до глаз и сообщить, ко­гда она перестает быть резкой. При проведении теста нужно надеть на пациента оптимальную коррекцию для дали, поэтому лучше всего эту проверку включить в алгоритм ре­фрактометрии [20]. Нормы для разных возрастов приведены в таблице [21]. Существуют различные мнения о том, как проводить тест правильнее: приближая мишень к пациенту или отдаляя ее от него. В силу субъективного характера теста в первом случае вероятна переоценка амплитуды аккомодации, во втором – недооценка [22]. В качестве компромисса приходится искать серединное значение между обоими результатами.

Рис. 1. Измерение амплитуды аккомодации с помощью линейки RAF после рефрактометрии

Существует другой интересный тест, с помощью которого можно измерить способность глаз менять фокус с определенного расстояния на другое в течение минуты. Этот тест может дать хорошее представление о том, как аккомодационная система выдерживает нагрузки. Для его проведения потребуется набор флипперов с положительными и отрицательными линзами, которые можно менять в зависимости от того, какое давление необходимо оказать на аккомодационную систему. Результат измеряется в циклах в минуту (цикл/мин), причем один цикл включает в себя фокусировку глаз через один набор линз, затем другой. Линзы заменяются на следующий комплект каждый раз, когда пациент сообщает, что видит мишень четко (рис. 2). Тест следует проводить в течение полной минуты. Например, уменьшение длительности теста вдвое и увеличение количества циклов в минуту во столько же не дадут нужного результата, поскольку циклы, как правило, становятся длиннее по мере продолжения теста. Нормальные значения: 8 цикл/мин для бинокулярного зрения и 11 цикл/мин – для монокулярного у взрослых при использовании флипперов с линзами –2,00 и +2,00 дптр. Ожидается, что результат будет ниже у детей, при этом 5 цикл/мин при бинокулярном наблюдении и 7 цикл/мин при монокулярном считаются нормальными [23]. Меньшие значения, чем эти, могут указывать на симптоматическую усталость в системе аккомодации.

Рис. 2. Проверка аккомодационной способности с помощью флиппера

Тест, направленный на выявление задерж­ки или, наоборот, забегания аккомодации, тоже полезный, его можно проводить сразу после рефрактометрии, пока на пациента надета пробная оправа или перед ним находится фороптер. Забегание аккомодации вперед – это состояние, когда глаз дает бóльшую аккомодацию, чем нужно при фокусировке на данной мишени, а задержка – обратное явление [24]. Расчет значений происходит легко с помощью динамической ретиноскопии, во время ее проведения меняют рабочее расстояние [ретиноскопия Нотта (Nott)] или линзы в пробной оправе (ретиноскопия МЕМ) [25]. У большинства пациентов наблюдается тенденция к небольшой задерж­ке аккомодации, поскольку полный аккомодационный ответ не создается в силу наличия глубины фокуса. Забегание аккомодации или задержка при их больших значениях, скорее всего, симптоматичны [26].

Важно не забывать о тесной связи между аккомодацией и конвергенцией. Поэтому до проведения дифференцированной диагностики нарушений аккомодации важно обследовать состояние конвергенции.

Ближайшая точка ясного зрения устанавливается с помощью простейшего теста, он помогает определить то положение мишени перед лицом, при котором еще возможно устойчивое бинокулярное зрение. Делают это с помощью линейки RAF, как уже упоминалось, и примерно так же, как и при измерении амплитуды аккомодации. Мишень плавно перемещают в сторону пациента и просят его сообщить, когда начнется ее двоение в глазах. Обычно, если результат выше 10 см, это симптоматическое состояние. Тест проводят объективно и субъективно, поскольку в ряде случаев из-за супрессии пациент не заметит двоения (диплопии). Оптометристу нужно наблюдать за обоими глазами и отметить момент, когда один из них отклонится, это будет означать коллапс бинокулярного восприятия [27].

Способность к вергенции измеряется почти так же, как и способность к аккомодации. Однако вместо положительных и отрицательных линз используют призмы с основанием внутрь и кнаружи и разной силы, это делается для создания нагрузки на вергентную систему глаза. Тест похож на измерение аккомодации, пациент смотрит на близко расположенную мишень (на нормальном рабочем расстоянии), оптометрист засекает время и отмечает, как быстро восстанавливается бинокулярное зрение при изменении нагрузки на вергенцию [28]. Среди обычно используемых для этого призм можно назвать следующие пары: 3,0 прдптр основанием внутрь и 12,0 прдптр основанием кнаружи, 8,0 прдптр основанием внутрь и 8,0 прдптр основанием кнаружи [26].

Измерение отношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А) – хороший способ выяснить, как проявляются вместе эти две способности зрительного анализатора. Благодаря его проведению можно быстро понять, на сколько призматических диопт­рий глаз конвергирует или дивергирует на каждую диоптрию аккомодационного ответа.  Измерение проводят, добавляя линзы к коррекции, которая подобрана пациенту, и используют крыло Мэддокса, при этом считают измерение в фории на каждую диоптрию, увеличивающую или уменьшающую коррекцию зрения пациента. Это градиентный метод. Как правило, АК/А равняется 3,0–4,0 прдптр на каждую диоптрию аккомодации, так должно быть у человека с нормально функционирующим бинокулярным зрением [29, 30].

Типичные состояния, нарушающие аккомодацию и вергенцию

Существует ряд условий, которые могут привести к нарушению аккомодации. Аккомодационная эзотропия чаще всего встречается у детей в течение первых 10 лет их жизни [31]. В таких случаях ожидается высокая степень дальнозоркости, при этом эзотропия возникает из-за необходимости избыточной адаптации для преодоления некорригированной аномалии рефракции, что приводит к чрезмерной конвергенции из-за соотношения AК/A, и этот показатель увеличивается по мере попыток пациента приспособиться к изменившимся зрительным условиям [12]. Проведение циклоплегической рефрактометрии рекомендуется во всех случаях, и любое возможное начало амблиопии должно быть исследовано. Эзотропия может быть полностью или частично аккомодационной. При первом типе косоглазие выправляют с помощью полной коррекции рефракции; однако, как правило, назначается несколько уменьшенная коррекция, чтобы предотвратить возникновение экзотропии [23]. При частично аккомодационной эзотропии после коррекции рефракции все еще остается смещение взгляда, но меньшее [12, 32]. В таких случаях назначается полная коррекция зрения, и может потребоваться ортоптическое или хирургическое вмешательство в зависимости от тяжести остаточного косоглазия.

Часто встречается у взрослых и детей такое состояние, как недостаточность аккомодации [33]. Его причинами являются слишком большие нагрузки на зрение или общие проблемы со здоровьем. Симптомы: размытое зрение вблизи и головные боли [34]. Клинические тесты демонстрируют снижение амплитуды аккомодации, общее ухудшение ее функции, снижение остроты зрения вблизи, а при проведении кавер-теста экзофория вблизи несколько смещается в сторону эзофории, если пациент старается усилить аккомодацию [23]. Стресс аккомодации сопровождается такими же симптомами. Однако он быстрее проходит. Пока аккомодационная система может какое-то время быть свободной от симптомов, она легко утомляется. Например, пользователи компьютеров замечают, что состояние зрения ухудшается по мере продвижения их рабочего дня, при этом возрастает как количество симптомов, так и их тяжесть [35].

В обоих случаях следует исправить любые основные состояния, вызывающие недостаточность и стресс аккомодации. Использование положительных линз при некорригированной аномалии рефракции будет способствовать расслаблению аккомодационной системы и поможет предотвратить перенапряжение во время зрительной работы вблизи. Было показано, что небольшая положительная добавка иногда полезна; однако чрезмерное ее увеличение может помешать аккомодационной системе функционировать должным образом [36]. Ортоптические упражнения могут быть использованы, если исправление аномалии рефракции не устраняет проблему. В некоторых случаях может быть связь с недостаточностью конвергенции. Этим пациентам могут помочь упражнения с поднесением мишени к лицу для усиления конвергенции, а также упражнения с флиппером в случае стресса аккомодации [37]. Рекомендуется провести более масштабные исследования, чтобы понять, в каких группах пациентов эти методы лечения наиболее эффективны [38].

Аккомодационная инерция, также известная как аккомодационная неспособность, – это состояние, при котором аккомодационная система испытывает трудности с переключением фокуса при смене расстояния. Чаще всего у взрослых в возрасте старше 30 лет отмечается периодическое размытие зрения при переключении фокуса с дальнего объекта на ближний и наоборот [23]. Многочисленные причины включают в себя длительную зрительную работу вблизи, плохое общее самочувствие, анизометропию, раннюю пресбиопию и синдром Холмса–Ади на одном глазу. Снижение амплитуды аккомодации и аккомодационной способности, вероятно, будут проявлять себя во время проведения тестов в этих случаях. Необходимо устранять любые сопутствующие заболевания и корригировать рефракционное нарушение. Упомянутые упражнения с периодическим приближением мишени к глазам или с флиппером могут быть использованы в таких случаях [23, 39].

Спазм аккомодации (его еще называют избыточной аккомодацией) вызывается постоянным сокращением цилиарной мышцы, что ведет к непрекращающемуся процессу аккомодации [40]. Причиной этого может быть целый ряд факторов, в том числе некорригированная гиперметропия, длительная зрительная работа на близком расстоянии, эмоциональный стресс, опухоль мозга, множественный склероз, менингит, черепно-мозговая травма и т. п. Часто у пациента мы выявляем в таких случаях псевдомиопию, головные боли, зрительный дискомфорт. Циклоплегия и рефрактометрия обычно показывают, что миопия отсутствует. Во многих случаях наблюдаются эзотропия и миоз зрачка. Когда присутствует некорригированная гиперметропия, нужно назначить ее коррекцию. Чтобы купировать сильный спазм аккомодации, выписывают циклоплегические препараты на несколько недель. Во избежание повторного спазма после этого рекомендуют выполнять ортоптические упражнения [23, 40].

Заключение

В своей повседневной работе оптометрист может эффективно справляться с большинством состояний, затрагивающих аккомодацию. Когда он чувствует, что требуется более опытный специалист, например в сложных случаях или при наличии системных заболеваний, важно направить пациента для осмотра и лечения в профильное заведение.

Список литературы

1. Millodot M (2009) Dictionary of optometry and visual science (7th edition) Edinburgh: Butterworth-Heinemann Elsevier.
2. Glasser A (2011) Accommodation. Adler’s physiology of the eye: clinical application (11th edition) New York: Saunders/Elsevier. 41.
3. Gilmartin B (1986) A review of the role of sympathetic innervation of the ciliary muscle in ocular accommodation. Ophthalmic Physiol Opt 6 (1) 23–37.
4. Heath GG (1956) Components of accommodation. Am J Optom Arch Am Acad Optom 33 (11) 569–79.
5. Toates FM (1972) Accommodation of the human eye. Psychological Reviews 52 (4) 828–863.
6. Benjamin WJ and Borish IMCr (2006) Borish’s clinical refraction (2nd edition) St. Louis, Mo: Butterworth-Heinemann.
7. Winn B, Gilmartin B, Mortimer LC et al (1991) The effect of mental effort on open- and closed-loop accommodation. Ophthalmic Physiol Opt 11 (4) 335–9.
8. Campbell FW, Robson JG and Westheimer G (1959) Fluctuations of accommodation under steady viewing conditions. J Physiol 145 (3) 579–94.
9. Collins M, Davis B and Wood J (1995) Microfluctua­tions of Steady-State Accommodation and the Cardiopul­monary System. Vision Research 35 (17) 2491–2502.
10. Winn B, Pugh JR, Gilmartin B et al (1990) Arterial Pulse Modulates Steady-State Ocular Accommodation. Current Eye Research 9 (10) 971–975.
11. Van der Heijde GL, Beers AP and Dubbelman M (1996) Microfluctuations of steady-state accommodation measured with ultrasonography. Ophthalmic Physiol Opt 16 (3) 216–21.
12. Mulvihill A, MacCann A, Flitcroft I et al (2000) Outcome in refractive accommodative esotropia. 84 (7) 746–749.
13. Rosenfield M (2011) Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic Physiol Opt 31 (5) 502–15.
14. Tabernero J, Chirre E, Hervella L et al (2016) The accommodative ciliary muscle function is preserved in older humans. Scientific Reports 6, 25551.
15. Heys KR, Cram SL and Truscott RJ (2004) Massive increase in the stiffness of the human lens nucleus with age: the basis for presbyopia? Mol Vis 10, 956–63.
16. Goertz AD, Stewart WC, Burns WR et al (2014) Review of the impact of presbyopia on quality of life in the developing and developed world. Acta Ophthamol 92 497–500.
17. Charman WN (2014) Developments in the correction of presbyopia I: spectacle and contact lenses. Ophthalmic Physiol Opt 34 (1) 8–29.
18. Bennett ES (2008) Contact lens correction of pres­byopia. Clin Exp Optom 91 (3) 265–278.
19. Charman WN (2014) Developments in the correction of presbyopia I: surgical approaches. Ophthalmic Physiol Opt 34 (4) 397–426.
20. Sterner B, Gellerstedt M and Sjöström A (2004) The amplitude of accommodation in 6-10-year-old children - not as good as expected! Ophthalmic Physiol Opt 24 (3) 246–251.
21. Duane A (1922). Studies in Monocular and Binocular Accommodation, with Their Clinical Application. Transactions of the American Ophthalmological Society, 20, 132–157.
22. Rosenfield M and Cohen A (1996) Repeatability of clinical measurements of the amplitude of accommodation. Ophthalmic Physiol Opt 16 (3) 247–249.
23. Rowe FJ (2012) Clinical orthoptics (3rd edition). Oxford: Wiley-Blackwell.
24. Schor C (1999) The influence of interactions between accommodation and convergence on the lag of accommodation. Ophthalmic Physiol Opt 19 (2), 134–50.
25. del Pilar Cacho M, Garcia-Munoz A, Garcia-Berna­beu JR et al (1999) Comparison between MEM and Nott dynamic retinoscopy. Optom Vis Sci 76 (9) 650–5.
26. Elliott DB (2014) Clinical procedures in primary eye care (4th edition) Elsevier Saunders.
27. Maples WC and Hoenes R (2007) Near point of convergence norms measured in elementary school children. Optom Vis Sci 84 (3) 224–8.
28. Melville AC and Firth AY (2002) Is there a relationship between prism fusion range and vergence facility? Br Orthopt J 59 38–44.
29. Bhoola H, Bruce AS and Atchison DA (1995) Validity of clinical measures of the AC/A ratio. Clinical and Experimental Optometry 78 (1) 3–10.
30. Rainey BB, Goss DA, Kidwell M et al (1998) Reliability of the response AC/A ratio determined using nearpoint autorefraction and simultaneous heterophoria measurement. Clin Exp Optom 81 (5) 185–192.
31. Greenberg AE, Mohney BG, Diehl NN et al (2007) Incidence and types of childhood esotropia: a population-based study. Ophthalmology 114 (1) 170–4.
32. Koc F, Ozal H, Yasar H et al (2006) Resolution in partially accomodative esotropia during occlusion treatment for amblyopia. Eye (Lond) 20 (3) 325–8.
33. Marran LF, De Land PN and Nguyen AL (2006) Accommodative insufficiency is the primary source of symptoms in children diagnosed with convergence insufficiency. Optometry and Vision Science 83 (5) 281–289.
34. Rouse MW (1987) Management of binocular anomalies: efficacy of vision therapy in the treatment of accommodative deficiencies. Am J Optom Physiol Opt 64 (6) 415–20.
35. Ehrlich DL (1987) Near vision stress: vergence adaptation and accommodative fatigue. Ophthalmic Physiol Opt 7 (4) 353–7.
36. Wahlberg M, Abdi S and Brautaset R (2010) Treatment of accommodative insufficiency with plus lens reading addition: is +1.00 D better than +2.00 D? Strabismus 18 (2) 67–71.
37. Cooper J, Feldman J, Selenow A et al (1987) Reduction of asthenopia after accommodative facility training. Am J Optom Physiol Opt 64 (6) 430–6.
38. Barrett BT (2009) A critical evaluation of the evidence supporting the practice of behavioural vision therapy. Ophthalmic Physiol Opt 29 (1) 4–25.
39. Hennessey D, Iosue RA and Rouse MW (1984) Relation of symptoms to accommodative infacility of school-aged children. Am J Optom Physiol Opt 61 (3) 177–83.
40. Goldstein JH and Schneekloth BB (1996) Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Surv Ophthalmol 40 (4) 269–78.

Автор: Н. Хайнс,
оптометрист, обучающийся в докторантуре Университета Брэдфорда (Брэдфорд, Великобритания)

Перевод: И. В. Ластовская

Оригинал статьи опубликован в журнале Optometry Today 02.01.2018. Перевод печатается с разрешения редакции

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2022. № 6 (155)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 634-43-34.
• E-mail: magazine@veko.ru
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• fb.com/vekomagazine