Ассоциируемый с ношением защитной маски синдром сухого глаза у молодого пациента


Пандемия новой коронавирусной инфекции привела к тому, что в целом ряде регионов мира обязательным стало ношение защитных масок. Это может спровоцировать усугубление симптомов сухого глаза у пациентов. В статье рассмотрены методы профилактики этого явления.

Введение

Для снижения темпов распространения коронавирусной инфекции предложен целый ряд стратегий, таких как строгая гигиена рук и сокращение времени, проводимого в окружении других людей [1–7]. Считается, что этому помогает и ношение индивидуальных защитных масок, поскольку они задерживают движение капель, вылетающих из ротовой полости [3–10]. Во многих странах ношение защитных масок в тех ситуациях, когда изолироваться от других людей невозможно, стало обычным делом, при этом растет число научных доказательств эффективности данной стратегии [1, 5, 8, 9, 11].

Предполагается, что при высоком росте заболеваемости польза от ношения масок перевешивает риски [1, 5, 9, 11], тем не менее известно о возникновении дискомфорта при ношении очков и побочных эффектов со стороны органа зрения. Наиболее заметными из них являются следующие: запотевание очковых линз в силу того, что выдыхаемый теплый воздух конденсируется на относительно прохладной поверхности линз [12–14], и усиление синд­рома сухого глаза (ССГ), который назвали ассоциируемым с маской сухим глазом (Mask-Associated Dry Eye – MADE) [15]. Моширфар (Moshirfar) и соавторы также наблюдали его среди пациентов и сделали предположение о том, что длительное ношение масок увеличивает поток воздуха, обдувающий поверхность глаза, и слеза испаряется быстрее [16]. В дальнейшем было опубликовано еще больше статей в целях донесения этого знания до специалистов, в них предлагаются способы профилактики этих осложнений, в частности ношение контактных линз (КЛ) [14, 17].

Veko school в статье

Хотя знания профессионального сообщества о MADE растут, клиническое его влияние, а не просто усиление симптомов документируется реже. В предлагаемой статье рассказывается о воздействии этого синдрома на стабильность слезной пленки, обсуж­дается его клиническое значение применительно не только к лечению пациентов, но и к тому, как он может влиять на точность диаг­ностики.

Случай из практики

В оптометрическую клинику обратился молодой человек в возрасте 25 лет, он уже наблюдался в ней по поводу ранней стадии кератоконуса. Врачи-офтальмологи готовили его к процедуре роговичного кросс-линкинга, но пациент решил навестить оптометриста, чтобы подобрать КЛ для улучшения качества зрительного восприятия. Наивысшая острота зрения у него была 6/15 на правом глазу (Plano, Cyl –1,50 ax 180) и 6/9,5 – на левом (Sph –0,25 Cyl –1,50 ax 180), при использовании точечной диафрагмы зрение повышалось до 6/6. Бинокулярное зрение было великолепным, то же можно сказать и о состоянии глазного дна.

Прием пациента проходил в оптометрической клинике в Великобритании в разгар пандемии COVID-19. В ее начале клиника принимала только неотложных пациентов, однако со временем было разрешено оказание плановой помощи. При этом соблюдались строгие меры безопасности для сотрудников и посетителей, велась полная дезинфекция всех поверхностей, которых касался пациент при обследовании [18]. Оптометристы и персонал носили личные средства защиты, включая защитные очки и маски, последние использовали все пациенты, находясь на территории клиники.

Перед подбором КЛ необходимо осмотреть передний отрезок глаза. В указанной оптометрической клинике сюда же входит и полная диагностика ССГ, что позволяет составить представление о состоянии поверхности глаза и слезной пленки – это необходимо для достижения успешного подбора КЛ. Специалисты при этом пользуются и опросником «Индекс заболеваний глазной поверхности» (The Ocular Surface Disease Index – OSDI) [19]. У молодого человека сумма баллов по нему составила 33. Это говорит о том, что состояние пациента находится на грани между умеренным и тяжелым ССГ [20]. Согласно диагностическим критериям второй рабочей группы (DEWS II) Общества изучения слезной пленки и поверхности глаза (Tear Film and Ocular Surface Society’s – TFOS), такие баллы свидетельствуют о необходимости проведения дополнительных исследований в целях получения различных маркеров гомеостаза [21]. Диагноз ССГ был подтвержден посредством измерения осмолярности слезной пленки с помощью прибора TearLab – она составила 318 и 306 мОсм/л для правого и левого глаза соответственно. Другие минимально инвазивные тесты установили высоту слезного мениска 0,27 и 0,32 мм также для правого и левого глаза соответственно. На обоих глазах был выделен воспалительный маркер ММР-9.

Неинвазивное время разрыва слезной пленки (НВРСП) оценивалось с помощью кератографа Oculus 5M. Первоначальные значения для правого глаза приведены на рис. 1, время первого разрыва составило 2,68 с, а среднее – 5,63 с.


Рис. 1.
НВРСП на правом глазу при приспущенной защитной маске

При проведении теста пациент отметил, что хотя он уже столкнулся с сухостью глаз, «ношение защитной маски только усиливает симптомы». Мы задали ему дополнительные вопросы о том, как он ее использует. Пациент обычно надевал тканевую маску в закрытых общественных местах, например в продуктовых магазинах и на приеме у врача, и часто замечал незначительное увеличение дискомфорта в глазах после 15 мин ее использования. При ближайшем рассмотрении маски, которая была на нем во время приема, выяснилось, что она сидит довольно свободно, особенно по верхнему краю. Мы сделали предположение о том, что это как раз случай MADE. Поскольку пациент находился в стадии измерения маркеров сухого глаза, справедливо возник вопрос о влиянии плохо сидящей маски на результаты проводимых тестов.

Эффект MADE возникает тогда, когда из-под верхнего края маски к поверхности глаза устремляется выдыхаемый воздух, это ведет к усилению испарения слезы и симптомов [16, 17]. Предложены простые шаги для купирования MADE, среди них – снижение потока воздуха через щель, образующуюся между верхним краем маски и лицом [17]. Этого можно добиться благодаря использованию другой маски, плотно прилегающей к лицу, либо закреплению имеющейся с помощью хирургической клейкой ленты.

В нашем случае пациент согласился на второй вариант. Через 10 мин измерили повторно НВРСП. Его результаты показаны на рис. 2, время первого разрыва составило 5,74 с, а среднее время – 9,80 с. Затем мы провели остальные диагностические и пороговые измерения при надетой и плотно закрепленной лентой маске. Для левого глаза НВРСП составило 13,57 с, а среднее время – 20,65 с. Применение флюоресцеина натрия и лиссаминового зеленого не выявило прокрашивания поверхности глаза. Оценка состояния мейбомиевых желез, проводимая по шкале Дженвиса (Jenvis Grading Scale), показала некоторую потерю ими функций на нижнем веке на обоих глазах (для правого глаза степени 0 и 2, для левого – 0,8 и 1,5 для верхнего и нижнего века соответственно) [22].


Рис. 2.
Повторное измерение НВРСП на правом глазу, защитная мас­ка закреплена на лице с помощью хирургической клейкой ленты

С помощью критериев TFOS DEWS II [21] мы поставили пациенту следующий диагноз: болезнь сухого глаза испарительной природы. Менеджмент знаков и симптомов был инициирован до начала подбора КЛ. Поскольку болезнь сухого глаза имела выраженность от умеренной до тяжелой, мы применили шаги 1 и 2 из руководства TFOS DEWS II [23]. В частности, информирование пациента о его состоянии и о том, как правильно питаться и организовывать условия среды проживания. Было назначено применение теплых компрессов два раза в день на протяжении одного месяца, а также рекомендовано использовать препараты искусственной слезы с липидами, с тем чтобы купировать симптомы и стабилизировать слезную пленку. Наша цель – устранение симптомов и воспаления, поэтому для того, чтобы добиться успешного подбора КЛ, мы назначили местное применение стероидного препарата «Флюорометолон». Повторный прием был запланирован через 4 недели.

Помимо этого, учитывая то, что улучшение крепления маски на лице привело к изменению показателей НВРСП, информирование пациента также должно включать в себя обсуждение MADE, его причин и следствий. Пациенту было рекомендовано добиться уменьшения потока воздуха из щели между верхним краем маски и лицом, применять препараты искусственной слезы и делать перерывы в пребывании в помещениях с кондиционируемым воздухом (рис. 3).


Рис. 3.
Что нужно знать о MADE

Обсуждение

Хотя у нас уже был ряд сообщений об усилении симптомов сухого глаза при ношении защитных масок, данный случай из прак­тики иллюстрирует клиническое влияние MADE. При плохо закрепленной маске и проникновении выдыхаемого воздуха к глазу среднее НВРСП уменьшилось почти наполовину.

Из этого наблюдения выходят два клинически значимых следствия. Первое – измерение НВРСП может подтвердить наличие MADE. Если пациент жалуется на симптомы сухого глаза при ношении защитной маски, быстрое измерение этого параметра служит эффективным методом диагностики. Пороговое значение при слабо закрепленной маске можно сравнить с показателем, полученным при измерении НВРСП после приклеивания маски к лицу с помощью хирургической клейкой ленты. Это простая процедура эффективно диагностирует состояние, позволяет дать пациенту действенные рекомендации.

Второе – дополнительный эффект, который MADE может оказывать на диагностические измерения при болезни сухого глаза. Правительства многих стран требуют обязательного ношения масок вне дома, так что нужно помнить об их влиянии на ход обследования. Если запотевание окуляров на фороптере – наиболее очевидное следствие этого, данный случай из практики показывает, что маска влияет и на другие этапы обследования. Например, если бы мы вовремя не обнаружили взаимосвязь сухого глаза с ее ношением, диагноз остался бы без изменений. Однако для многих других пациентов с умеренным ССГ эффект, оказываемый MADE, может изменить баланс между его истинным диагнозом и диагнозом, связанным только с ношением маски.

Приведенный случай описывает влияние MADE только на время разрыва слезной пленки, но, вероятно, дополнительные клинические последствия могут также присутствовать у других пациентов. Они могут включать в себя высокую степень окрашивания поверхности глаза и повышенную осмолярность слезной пленки. Ношение масок продолжится еще некоторое время, и хотелось бы получить дополнительные отчеты о клиническом воздействии MADE. Они расширили бы понимание того, как диагностировать и лечить это состояние, а также помогли бы отличить истинную болезнь сухого глаза от усугубляющего, но относительно временного эффекта MADE.

Список литературы

1.    Schünemann HJ, Akl EA, Chou R, et al. Use of facemasks during the COVID-19 pandemic. Lancet Respir Med 2020; 8; 10: 954–955.
2.    Veys K, Dockx K, Van Remoortel H, et al. The effect of hand hygiene promotion programs during epidemics and pandemics of respiratory droplet-transmissible infections on health outcomes: a rapid systematic review. BMC Public Health 2021; 21; 1: 1745.
3.    Zhou L, Ayeh SK, Chidambaram V, et al. Modes of transmission of SARS-CoV-2 and evidence for preventive behavioral interventions. BMC Infect Dis 2021; 21; 1: 496.
4.    Ayouni I, Maatoug J, Dhouib W, et al. Effective public health measures to mitigate the spread of COVID-19: a systematic review. BMC Public Health 2021; 21; 1: 1015.
5.    Chu DK, Akl EA, Duda S, et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2020; 395; 10242: 1973–1987.
6.    Dadras O, Alinaghi SAS, Karimi A, et al. Effects of COVID-19 prevention procedures on other common infections: a systematic review. Eur J Med Res 2021; 26; 1: 67.
7.    Lavista Ferres JM, Meirick T, Lomazow W, et al. Association of Public Health Measures During the COVID-19 Pandemic With the Incidence of Infectious Conjunctivitis. JAMA Ophthalmol 2021; In press.
8.    Clase CM, Fu EL, Joseph M, et al. Cloth Masks May Prevent Transmission of COVID-19: An Evidence-Based, Risk-Based Approach. Ann Intern Med 2020; 173; 6: 489–491.
9.    Esposito S, Principi N, Leung CC, et al. Universal use of face masks for success against COVID-19: evidence and implications for prevention policies. Eur Respir J 2020; 55; 6: 2001260.
10.    Tran TQ, Mostafa EM, Tawfik GM, et al. Efficacy of face masks against respiratory infectious diseases: a systematic review and network analysis of randomized-controlled trials. J Breath Res 2021; 15; 4.
11.    Leffler CT, Ing E, Lykins JD, et al. Association of country-wide coronavirus mortality with demographics, testing, lockdowns, and public wearing of masks. Am J Trop Med Hyg 2020; 103 (6): 2400–2411.
12.    Agarwal P, Sharma D. How to Prevent Fogging of Spectacle Glasses When Wearing a Face Mask. Indian J Surg 2021; In press.
13.    Bhardwaj A, Sharma C, Rajan MB. Simple solutions for the fogging of spectacles when wearing surgical masks. J Am Acad Dermatol 2021; 85; 4: e237–e238.
14.    Maldonado-Codina C, Navascues-Cornago M, Plow­right AJ, et al. Using face masks with spectacles versus contact lenses. Cont Lens Anterior Eye 2021 101516.
15.    MADE: A new coronavirus-associated eye disease. 2020; 11 Jan 2021. https://www.healio.com/news/ophthalmology/
20200622/blog-a-new-coronavirus­associated-eye-disease.
16.    Moshirfar M, West WB, Jr., Marx DP. Face Mask-Associated Ocular Irritation and Dryness. Ophthalmol Ther 2020; 9; 3: 397–400.
17.    Why face masks can make eyes feel dry, and what you can do about it. 2020;21 Oct 2020. https://theconversation.com/why-face-masks-can-make-eyes-feel-dry-and-what-you-can-do-about-it-143261.
18.    Zeri F, Naroo SA. Contact lens practice in the time of COVID-19. Cont Lens Anterior Eye 2020; 43; 3: 193–195.
19.    Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, et al. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol 2000; 118; 5: 615–21.
20.    Miller KL, Walt JG, Mink DR, et al. Minimal clinically important difference for the ocular surface disease index. Arch Ophthalmol 2010; 128; 1: 94–101.
21.    Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf 2017; 15; 3: 539–574.
22.    Sickenberger W. Klassifikation von Spaltlampenbe­funden – Ein praxisnahes Handbuch nicht nur für Kontakt­linsenanpasser, 4th ed. Heidelberg, Germany: DOZ Verlag; 2014. Series In: Klassifikation von Spaltlampenbefunden – Ein praxisnahes Handbuch nicht nur für Kontaktlinsenanpasser, 4th ed. Heidelberg, Germany: DOZ Verlag; 2014.
23.    Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf 2017; 15; 3: 575–628.

Автор: К. Патель,
клинический директор оптометрической клиники Tompkins Knight & Son Optometrists (Нортгемптон, Великобритания)

Перевод: И. В. Ластовская

Оригинал статьи опубликован на интернет-портале 
www.contactlensupdate.com 10.12.2021. Перевод печатается с разрешения редакции

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2022. № 3 (152)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

  • Тел.: (812) 603-40-02.
  • E-mail: magazine@veko.ru
  • veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

Ближайшие события