В данной статье акцентируется внимание специалистов на необходимости правильного проведения визометрии. В хорошо известной процедуре определения остроты зрения – визометрии – таится много, на первый взгляд, несущественных мелочей, игнорирование которых в итоге может привести к искажению полученных результатов исследования.
Вводные замечания. В практической офтальмологии и оптометрии для характеристики способности человека разглядеть тонкую структуру объекта и опознать его используют понятие «острота зрения», или «визус» [6*].
В отечественной офтальмологии нормальной считается острота зрения 1,0. За рубежом такой визус обозначают как 6/6 (в метрической системе) или 20/20 (в неметрической, так называемой имперской английской системе). То есть имеется в виду, что расстояние, на котором находится испытуемый от таблицы для исследования остроты зрения, составляет 6 м в первом случае или 20 футов – во втором. Поскольку 1 фут – это 30 см (или 0,3 м), то, соответственно, 20 футов – это и есть 6 м (20 х 0,3 = 6 м).
Гиперострота зрения. Итак, нормальной (среднестатистически) остротой зрения является 1,0. Такое значение принимают за нижнюю границу нормы [10]. Существуют народности и племена, у которых острота зрения достигает 6,0 и более единиц. Описаны случаи, когда острота зрения равнялась 8,0 единицам [2].
В популярной прессе имеются сообщения о дантисте В. Сейдер (Veronica Seider, 1951 год рождения), проживающей в Западной Германии, у которой в 1971 году была зафиксирована острота зрения 20 единиц (рис. 1). Эта женщина распознает лица на расстоянии более 1600 м, что в 20 раз превышает среднестатистическую остроту зрения у людей. Для сравнения стоит отметить, что орел видит добычу на расстоянии 3 км, то есть он в 2 раза более зоркий, чем эта рекордсменка. В. Сейдер может написать огромный по объему текст на кусочке бумаги размером с почтовую марку. Её глаза различают намного больше оттенков, чем у любого из нас. Благодаря этой суперспособности В. Сейдер попала в Книгу рекордов Гиннеса как самый зоркий человек планеты, с тех пор этот рекорд не побит [9].
Рис. 1. Дантист В. Сейдер, обладающая гиперостротой зрения
В литературе также есть сообщение о китайском астрономе, который в IV веке н. э. невооруженным глазом определил месторасположение спутника Юпитера (630 млрд км), а Сатурн увидел несколько сплюснутым, что позже подтвердилось специальными приборами. Расчеты показали, что такая острота зрения соответствует минимальному углу разрешения в 1 секунду (1″), то есть остроте зрения, равной 60 единицам [2]. Остроту зрения выше 1,0 в различных источниках называют по-разному: суперзрение, гиперострота зрения, максимальная или наивысшая острота зрения, super-vision, hypervisual, very high vision, super-eye vision.
Гиперострота зрения и возраст. Все здоровые дети рождаются зрячими, но с низкой остротой зрения. Далее процесс анатомо-физиологического развития органа зрения начинает достаточно быстро прогрессировать, что приводит к эмметропизации и повышению остроты зрения до 1,0 и более (см. таблицу) [3].
Показатели остроты зрения детей различного возраста по данным отечественных и зарубежных авторов
Для людей, обладающих остротой зрения выше 1,0, в таблицах имеются строчки с более мелкими оптотипами. И таких людей, согласно многочисленным исследованиям, достаточно много.
Так, Веймот (Weymouth) (1963) в своем исследовании выявил остроту зрения 1,3 (20/15) у 60% испытуемых в возрасте от 7 до 50 лет. Далее в возрасте от 50 до 70 лет острота зрения снижалась, и суперзрение наблюдалось лишь у 2–3% популяции [17, 18].
Эллиотт с соавт. (Elliott at al.) представил метаанализ экспериментальных данных по исследованию зависимости остроты зрения от возраста [13]. Результаты показали, что здоровые люди без заболеваний глаз и нарушений зрения в возрасте до 50 лет имели в среднем остроту зрения выше 1,25 (20/16, или 6/4,8). И только к возрасту 75 лет среднестатистическая корригированная острота зрения снижалась и составляла чуть выше 1,0 (20/20, или 6/6) [19] (рис. 2).
Рис. 2. Зависимость остроты зрения от возраста по данным Эллиотта и соавт. [13] (слева) и ее адаптированная версия по данным Бенджамина (W. J. Benjamine) [19] (справа)
Определение наивысшей остроты зрения. Почему важно при исследовании определять наивысшую остроту зрения, на какую способен глаз? Дело в том, что если изначально у пациента была острота зрения, например, 2,0 и впоследствии у него в силу заболевания ухудшилось зрение в 2 раза, то, получив при визометрии остроту зрения 1,0, можно пропустить проблему органа зрения, посчитав, что у пациента нормальный визус.
Таким образом, при проведении визометрии нецелесообразно ограничиваться остротой зрения 1,0, если испытуемый способен прочитать более мелкие оптотипы и продемонстрировать визус 1,2, 1,5 или 2,0 и более. В подтверждение этому приведу случай из собственной практики, когда один молодой пациент, читая оптотипы, дошел до самой нижней строчки, соответствующей остроте зрения 1,5, и посетовал: «Как жаль, что ниже нет больше знаков, я бы смог прочитать и более мелкие цифры». Тогда мы решили проверить его визус по специальным таблицам Рожковой [7] и выявили у него остроту зрения 4,0 (рис. 3).
Рис. 3. Учебное издание (слева) и пример таблицы (справа)
Освещение при визометрии. Очень важно исследовать остроту зрения при достаточном уровне освещения в кабинете. К сожалению, некоторые специалисты проводят процедуру в темной комнате или при выключенном освещении. Как известно, в мезопических и тем более в скотопических условиях, зрачки становятся шире, а это приводит к снижению остроты зрения. То есть чем ниже общая освещенность кабинета, тем ниже острота зрения. Зависимость остроты зрения от освещенности, полученная двумя исследователями Кёнигом (König) и Лэтго (Lythgoe), показана на графике (рис. 4) [16].
Рис. 4. Зависимость остроты зрения от яркости света по данным Кёнига и Лэтго
Если проверка остроты зрения проводится по печатной таблице Головина – Сивцева, то она должна быть помещена в аппарат Рота, в котором имеется осветитель (лампа) и плоские зеркала, вставленные в стенки деревянной рамы, обеспечивающие достаточное и равномерное освещение печатной таблицы (рис. 5). Рекомендуется применять электрическую лампу накаливания мощностью 40 Вт, чтобы создать требуемую освещенность этой таблицы 700 лк (за рубежом требуется 800 лк).
Рис. 5. Аппарат Рота (фото из открытых источников интернета)
Не допускается размещение печатной таблицы на стене с прикреплением ее скотчем, кнопками или гвоздями, поскольку в этом случае не обеспечивается должный уровень освещенности этой таблицы. Независимо от того, с помощью какого устройства проводится визометрия, – аппарата Рота, проектора знаков или транспарантных таблиц или экранов, освещение в комнате должно быть достаточным [20].
В нашей стране требования к уровню общей освещенности кабинета, где проводится визометрия, изложены в Методических указаниях, разработанных МНИИ ГБ им. Гельмгольца [4]. Если обратиться к двум международным стандартам – ISO 8596 («Офтальмологическая оптика, исследование остроты зрения, стандартные оптотипы и их предъявление», 1994, Женева) и ISO 8597 («Оптика и метрические инструменты. Тесты для остроты зрения. Методы корреляции оптотипов», 1994, Женева), то яркость поверхности в области теста должна быть 200 ± 50 кд/м2 [14, 15].
Окклюзия неисследуемого глаза. Процедура визометрии предусматривает исследование вначале монокулярной, затем бинокулярной остроты зрения. При определении визуса одного глаза парный глаз необходимо прикрыть. Для этого применяют окклюдер (заслонку, щиток, лопатку); он должен быть непрозрачным, чтобы прикрытый глаз не видел оптотипов. Что специалисты часто используют в качестве окклюдера? Обычно это черная или непрозрачная белая заслонка либо рекламная продукция разных представителей оптического бизнеса, изготовленная в виде заслонки, иногда и просто ладонь пациента, которой он прикрывает глаз по просьбе специалиста (рис. 6).
Рис. 6. Различные виды окклюдеров (слева) и метод прикрытия глаза (справа), используемые некоторыми специалистами (фото автора)
Не рекомендуется применять черный окклюдер, поскольку, прикрывая им неисследуемый глаз, мы создаем под ним темноту, что вызывает мидриаз. Далее благодаря содружественной зрачковой реакции такой же мидриаз возникает в открытом исследуемом глазу, что приводит к снижению его остроты зрения. По этой же причине не следует пациенту закрывать глаз, прикрытый окклюдером. Специалист должен следить за этим.
Также не следует использовать окклюдер-рекламу, так как он часто изготавливается из картона и не подлежит очистке и дезинфекции, ведь после применения окклюдер, который контактировал с лицом, веками, ресницами (нередко покрытыми косметикой), необходимо обработать дезинфицирующим раствором в целях профилактики инфицирования следующего пациента.
Часто в кабинетах врача-офтальмолога и оптометриста используют в качестве окклюдера предметы, не предназначенные для медицинских целей, например щиток из веер-кассы с буквами или цифрами для первоклассников (рис. 7). Основной недостаток их в том, что подобные предметы изготовлены не из медицинского, а из технического пластика. Технический пластик, из которого производят вёдра, тазы для стирки, детские горшки, сиденья для унитазов, кухонную утварь и т. д., имея пористую структуру, легко впитывает загрязнения и возбудителей инфекций; его невозможно полностью очистить и продезинфицировать.
Рис. 7. Касса-веер цифр и букв (слева) и пример использования в кабинете салона оптики этого предмета немедицинского назначения в качестве окклюдера (справа) (фото автора)
Прикрытие глаза рукой также не рекомендуется. Во-первых, ладонь не всегда чистая и может послужить источником инфекции для глаз. Во-вторых, она также создаёт темноту, вызывает мидриаз прикрытого, а затем и открытого глаза. В-третьих, пациент может увидеть оптотипы через щели между пальцами [12, 19].
Во всем мире золотым стандартом является полупрозрачный окклюдер, изготовленный из медицинского пластика, который поддается дезинфекции, и имеющий удобную длинную рукоятку (рис. 8). Его преимущества:
1. Достаточно снижает зрение прикрытого глаза.
2. Полностью не выключает прикрытый глаз из акта зрения, что положительно отражается на бинокулярном зрении.
3. Хорошо пропускает световые лучи. Глаз, будучи прикрытым, не погружается в темноту, зрачок не расширяется, а значит, не увеличивается диаметр зрачка открытого глаза (содружественная реакция зрачков).
4. Специалист через полупрозрачный пластик может наблюдать за отклонением прикрытого глаза при скрытом косоглазии.
Рис. 8. Полупрозрачный окклюдер хорошо пропускает свет, через него виден прикрытый глаз, но при этом он достаточно затуманивает изображение оптотипов (фото автора)
В наборах пробных очковых линз также имеются окклюдеры (рис. 9). Они могут быть как черными, непрозрачными (BL, black lens), так и светлыми, полупрозрачными (FL, fog lens). Предпочтение следует отдать полупрозрачному окклюдеру в силу указанных выше причин.
Рис. 9. Окклюдеры из набора пробных очковых линз
Очередность исследования глаз при визометрии. В отечественных учебных пособиях описан следующий порядок: вначале исследуется острота зрения правого глаза, далее – левого и затем – обоих глаз [8]. Но, как известно, у 85% людей правый глаз является доминантным. Доминантный глаз, за редким исключением, бывает лучше видящим. Значит, начиная визометрию с правого глаза в большинстве случаев, мы исследуем визус лучшего по зрению глаза, который способен увидеть больше оптотипов. При визометрии левого глаза есть риск запоминания пациентом оптотипов, прочитанных до этого доминантным глазом. По этой причине зарубежные специалисты предпочитают исследовать остроту зрения вначале неведущего глаза, далее – ведущего и в последнюю очередь – обоих глаз, так как бинокулярная острота зрения обычно выше монокулярной, предполагая возрастание визуса [12].
Выбор оптотипов. Как известно, для определения остроты зрения используют оптотипы – специальные черные знаки на белом фоне.
Для определения остроты зрения по наименьшему различимому применяют оптотипы «Кольцо Ландольта» и «Е» Снеллена. Это более «строгие» оптотипы, поскольку они исключают их запоминание и угадывание. Пациент либо различает их, либо нет.
Для определения остроты зрения по наименьшему узнаваемому используют оптотипы в виде букв, цифр и силуэтных картинок для детей. Это более «легкие» оптотипы, так как пациент может их не столько различить, сколько угадать по контуру.
Необходимо понимать, что острота зрения, полученная при демонстрации оптотипов по наименьшему различимому будет несколько ниже, чем при использовании оптотипов по наименьшему узнаваемому. Поэтому абсолютно не корректно исследовать визус одного глаза на буквах, а парного глаза – на кольцах, как это делают некоторые специалисты для исключения запоминания пациентом оптотипов. Кроме того, в целях динамического наблюдения при повторных визитах пациента необходимо проводить визометрию на тех же оптотипах, что и в прошлые визиты. Для этого было бы полезно указывать в амбулаторной или электронной карте пациента, на каких оптотипах проводилось исследование остроты зрения. Например: Vis OD = 0,7 (цифры).
Иначе специалист может получить ложно-положительную динамику остроты зрения, если сначала визометрия проводилась, например, на кольцах Ландольта, а в следующий раз – на буквах. Либо можно отметить ложно-отрицательную динамику после проведения визометрии на оптотипах Е, если до этого острота зрения исследовалась, например, на цифрах.
Также нужно учитывать, что буквы имеют разный уровень сложности: есть более «легкие» и более «сложные» буквы для узнавания. Например:
- Легкие буквы: Л Т А.
- Сложные буквы: M H K Б.
- Буквы, которые легко перепутать: K H Ы Н М Ш Ы Б.
То же самое касается и цифр:
- Легкие цифры: 4 7 2.
- Сложные цифры (округлые): 6 8 9.
При узнавании оптотипа играет роль и промежуток между буквами и строчками. Буква сложнее различается, если она входит в группу букв, и легче, если она представлена отдельно. Например, крайние буквы в строчке легче узнаются, чем в ее середине. Поэтому не следует проверять остроту зрения, выделяя каждую строчку или тем более каждую букву (в некоторых проекторах знаков есть такая функция), тем самым облегчая узнавание оптотипов.
От большего к меньшему или от меньшего к большему? Одни авторы пособий по оптометрии пишут, что визометрию нужно начинать с мелких оптотипов (соответствующих остроте зрения 1,0), и если пациент их не видит, тогда нужно подниматься вверх по таблице к более крупным оптотипам. Другие авторы считают, что нужно начинать с крупных оптотипов, то есть с самой верхней строчки таблицы и дальше спускаться вниз к самым мелким оптотипам, которые может прочитать пациент [1].
Большинство авторитетных специалистов считают, что правы последние авторы, и этому есть объяснение. Во-первых, рассматривание в начале процедуры визометрии самых мелких оптотипов вызывает зрительное напряжение и может привести к напряжению аккомодации. Во-вторых, неспособность прочитать мелкие оптотипы у части пациентов может вызвать негативное психологическое состояние – фрустрацию, которое, действуя через вегетативную нервную систему, приведет к усилению напряжения аккомодации. А для успешного подбора коррекции зрения очень важен покой аккомодации.
Фиксация результатов. Часто бывает так, что пациент смог прочитать не все оптотипы в строчке. Как быть в этом случае? В отечественной литературе даётся следующее объяснение: «Под полной остротой зрения понимается такая, при которой все знаки в соответствующей строке названы правильно. Если в строках таблицы, соответствующих остроте зрения 0,3; 0,4; 0,5 и 0,6 неправильно назван или не указан один знак, а в строках, соответствующих остроте зрения 0,7; 0,8; 0,9 и 1,0 – два знака, то такая острота зрения оценивается как неполная. Если в последних строках не узнается только один знак, то острота зрения считается полной. Если неправильно называется или не узнается больше, чем два знака, то острота зрения оценивается по предыдущей строке с более крупными знаками» [4, 8].
То есть, по мнению отечественных авторов, допустимы одна ошибка в 3–6-м рядах и две ошибки в 7–10-м рядах. В этом случае, «прощая» пропущенные оптотипы, специалист как бы завышает остроту зрения. И наоборот, если прочитанные пара-тройка оптотипов из следующей строки полностью игнорируются, то острота зрения как бы занижается.
Целесообразнее учитывать каждый прочитанный или непрочитанный оптотип. Например:
а) если пациент прочитал строчку 0,7 и еще два оптотипа из строчки 0,8, то его остроту зрения можно записать как 0,7+2;
б) если пациент прочитал строчку 0,9, но ошибся в одном оптотипе, острота зрения равна 0,9-1 [5].
Не допускается запись визуса в виде указания двух строчек остроты зрения, например: Vis = 0,3–0,4.
В каких единицах измеряется острота зрения? Острота зрения обозначается в условных единицах. В нашей стране она записывается в виде десятичной дроби, которая показывает, сколько строчек относительно десятой строчки таблицы Головина – Сивцева смог прочесть пациент. В англоязычных странах остроту зрения записывают в виде простой дроби.
В любом случае острота зрения не выражается в процентах! Недопустимо говорить, что у пациента 100%-е зрение, если он прочел 10 строчек таблицы, или что его острота зрения составляет 70%, если он прочел 7 строчек из 10. «Перевод десятичной дроби, выражающей остроту зрения, в процентное выражение зрительной функции является неправильным, так как любой вид чувствительности измеряется не в линейной, а в логарифмической шкале» [8].
Дистанция при визометрии. Для работы с печатными таблицами имеются четкие указания, на каком расстоянии должен находиться пациент: если это таблица Головина – Сивцева, то оно составляет 5 м, если зарубежные таблицы (Снеллена, LogMAR и т. п.) – 6 м (20 футов); есть также разновидности таблиц, разработанные для расстояния 4 м.
Работа с проектором знаков позволяет, согласно техническому паспорту, устанавливать его на расстоянии 3–7 м, поскольку при приближении его к стене размер проецируемых оптотипов автоматически уменьшается, создавая иллюзию отдаления изображения. Но это только иллюзия. Изображения оптотипов, стены, на которой укреплен отражающий экран, посторонних предметов на ней (часов, плакатов, розеток, выключателей и др.) всё равно невольно фиксируются зрительной системой пациента. И эта близость изображений стимулирует аккомодацию, что приводит к завышению «плюса» и занижению «минуса» при подборе коррекции зрения, а также к искажению результата дуохромного теста – пациент чётче видит оптотипы на зеленом фоне. В этом случае можно в пробную оправу временно поставить «компенсирующие» плюсовые линзы +0,25 дптр, если длина кабинета 4 м (аккомодационный стимул: 1/4 м = 0,25 дптр). Либо после окончательного подбора коррекции зрения нужно подвести пациента к окну, попросить его посмотреть вдаль, в бесконечность и с помощью флиппер-теста уточнить сферический компонент. Ожидаемо, что после небольшого кабинета, посмотрев вдаль, пациент «попросит» добавить минус к сфере.
Как решается проблема небольшого кабинета за рубежом? Если его длина всего 3 м, то в этом случае можно создать необходимые 6 м дистанции с помощью зеркал. Пациент сидит в кресле, напротив него на расстоянии 3 м размещается большое зеркало, а за головой пациента устанавливается таблица с оптотипами. Пациент смотрит прямо перед собой и видит в зеркале изображение таблицы. Сумма расстояний от кресла до зеркала и от зеркала до таблицы составляет необходимые 6 м (рис. 10–12).
Рис. 10. Кабинет в салоне оптики в Париже (фото автора): на стене за головой пациента размещена таблица с оптотипами в зеркальном изображении (фото слева), а напротив пациента к стене крепится зеркало (фото справа)
Рис. 11. Пример таблицы с оптотипами в зеркальном изображении в салоне оптики на Кипре (фото публикуется с любезного разрешения К. Э. Джалавян).
Рис. 12. Схема, поясняющая принцип работы зеркала в маленьком кабинете (изображение взято из открытых источников в интернете)
Такой способ решения проблемы маленького кабинета хорош, но необходима таблица с зеркальным изображением оптотипов. Если такой таблицы нет, то можно воспользоваться проектором знаков и системой зеркал (рис. 13) [11].
Рис. 13. Система зеркал в кабинете оптики
Выводы. Резюмируя вышеизложенное, можно сделать следующие выводы:
1. Проводя визометрию, не нужно останавливаться на строчке таблицы, соответствующей остроте зрения 1,0. Визус, равный 1,0, – это всего лишь среднестатистическое значение, соответствующее нижней границе нормы. Cпециалист обязан выявить наивысшую остроту зрения, на которую способен глаз.
2. Визометрию необходимо проводить в кабинете с хорошим освещением.
3. Для прикрытия неисследуемого глаза рекомендуется использовать полупрозрачный окклюдер, который должен быть изготовлен из медицинского пластика, хорошо подвергаться очистке и дезинфекции.
4. Желательно начинать проверять остроту зрения с недоминантного (хуже видящего) глаза, далее определять её у доминантного глаза и затем – у обоих глаз.
5. Необходимо при визометрии обоих глаз использовать оптотипы, относящиеся к одному виду определения остроты зрения: либо по наименьшему узнаваемому, либо по наименшему различимому. Желательно указывать в записи визуса, на каких оптотипах проводилась визометрия для дальнейшего корректного динамического наблюдения зрения пациента. Важно учитывать каждый прочитанный оптотип, применяя соответствующую запись остроты зрения.
6. Острота зрения не выражается в процентах!!!
7. Длина кабинета не должна быть менее 5 м. Если он короче, необходимо использовать приёмы, описанные выше.
Визометрия является рутинной процедурой исследования остроты зрения в ежедневной практике оптометриста и врача-офтальмолога. За кажущейся простотой методики скрывается множество «подводных камней» – тех условий, которые необходимо соблюдать во время визометрии. Именно результаты визуса являются отправной точкой для последующих этапов обследования пациента. Хочется верить, что настоящая статья позволит специалистам более осмысленно и качественно проводить данную процедуру.
* Список литературы предоставляется по запросу
Автор: Гульнара Сабировна Кригер,
канд. мед. наук, врач-офтальмолог, оптометрист, преподаватель Центра медицинской техники и оптики (Москва)
© РА «Веко»
Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2025. № 1 (172)].
По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:
- Тел.: (812) 634-43-34.
- E-mail: magazine@veko.ru
- veko.ru
Наши страницы в соцсетях:
