В статье обсуждается, нужно ли измерять осевую длину глаза при контроле миопии у детей. Даны рекомендации по интерпретации данных измерений и корректировке методов лечения.
- Вступление
- Почему не нужно измерять осевую длину глаза?
- Почему осевую длину следует измерять?
- Осмысление значений осевой длины глаза
- Заключение
Вступление
Менеджмент миопического рефракционного нарушения у детей эволюционировал за последние 20 лет от использования средств простой оптической коррекции зрения к методам, эффективно замедляющим прогрессирование близорукости. В настоящее время у нас есть публикации различных рандомизированных клинических исследований, напечатанные в рецензируемых журналах, в которых говорится о способности следующих методов и средств замедлять развитие миопии: применение атропина в низкой концентрации [1–4], мультифокальных контактных линз [5–11], ортокератологии [12, 13] и очков [14, 15].
По мере увеличения наших знаний меняется и то, как мы обсуждаем менеджмент миопии. На протяжении многих лет мы говорили о нем только в контексте того, насколько замедляется прогрессирование близорукости. Когда началось исследование ортокератологии как метода контроля миопии, стало ясно, что только рост глаза является единственным критерием, на основании которого мы можем судить о достигаемом эффекте, поскольку этот метод менял рефракцию [16]. Примерно тогда же приобрел популярность оптический биометр, который позволял проводить неинвазивные измерения с повышенной точностью (по сравнению с предыдущими приборами). По прошествии времени в качестве критерия эффективности контроля миопии стали называть ее значение и размер глаза. Консенсус чиновников Управления США по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Administration – FDA) заключался в том, что в контролируемых исследованиях именно два этих параметра нужно использовать для оценки эффективности метода, но при этом предпочтение следует отдавать второму.
Нужно иметь в виду наличие различий между клинической практикой и научными доказательствами. Клиническая практика концентрируется на целях лечения пациента и мониторинге его успешности, в то время как последние, помимо этого, изучают механизмы, ведущие к успеху терапии. С этой точки зрения оценка размера глаза играет важную роль в научном исследовании, но не является настолько необходимой в клинической практике. В предлагаемом материале мы поговорим о необходимости измерения размера глаза при контроле миопии.
Почему не нужно измерять осевую длину глаза?
В арсенале современных клиник имеются оптические биометры, с помощью которых можно вычислять длину передне-задней оси (ПЗО) глаза без контакта с роговицей, эти приборы обеспечивают точность вычислений в 10 раз выше, чем сканеры с ультразвуком. Однако в большинстве кабинетов врача-офтальмолога или оптометриста такого оборудования нет, поэтому у маленьких пациентов длина ПЗО часто не измеряется. Оптометристы обычно определяют клиническую рефракцию, поэтому им проще обсуждать контроль миопии с родителями в терминах диоптрий. А перевод беседы на миллиметры и сантиметры осевой длины глаза не очень-то легко дается, поскольку такие вычисления проводятся редко. Прогрессирование миопии и длина глаза хорошо коррелируют друг с другом [7], с этой точки зрения не имеет смысла измерять и то и другое. Помимо этого, опасность прогрессирующей миопии проще обсуждать опять же в контексте диоптрий. Например, известно, что сокращение близорукости на 1,0 дптр снижает риск возникновения миопической макулопатии на 40 % [17].
Почему осевую длину следует измерять?
С другой стороны, эксперты считают чрезмерный рост глаза самым главным фактором риска опасных осложнений миопии, поэтому его следует контролировать. Более того, рефракционное нарушение определяется не только длиной ПЗО, но и формой и толщиной роговицы, хрусталика, показателем преломления. С этой точки зрения применяемые методы могут влиять на значения рефракционного нарушения, но при этом не затрагивать осевую длину, поэтому измерение последней имеет смысл. Например, ортокератология практически полностью устраняет аномалию рефракции и почти не влияет на рост глаза [18], инстилляции атропина в низкой концентрации тормозят прогрессирование миопии и тоже не затрагивают рост ПЗО [19, 20]. Эти примеры говорят о полезности включения измерения осевой длины глаза в список необходимых исследований при контроле миопии, поскольку они предоставляют важную клиническую и научную информацию. Наконец, измерение осевой длины глаза гораздо точнее определения рефракции, поэтому легче находить именно изменения, а не принимать за них ошибку измерения.
Таким образом, интеграция измерения осевой длины глаза в клиническую практику позволяет получить дополнительную информацию при низких рисках для пациента. Хотя это важное дополнение к контролю миопии, оно не является абсолютно необходимым. Оптометристы и врачи-офтальмологи могут продолжать заниматься контролем миопии, даже если у них нет инструмента для измерения осевой длины глаза, но, если им хочется иметь «полное представление» о происходящих процессах, нужно поискать пути внедрения этого измерения в практику.
Осмысление значений осевой длины глаза
Перед решением о покупке оптического биометра оптометристам и врачам-офтальмологам нужно понять, что означают выдаваемые им данные. Например, если глаз ребенка с миопией, которому выписаны мягкие мультифокальные контактные линзы, вырос за 6 месяцев на 0,15 мм, то что из этого следует? Во-первых, не стоит ровно делить эти 0,15 мм на 6 месяцев – глаз растет быстрее зимой, чем летом [21, 22]. Поэтому, для того чтобы выводы по полученным данным стали осмысленными, нужно иметь под рукой результаты измерений ПЗО минимум за год. Во-вторых, вряд ли оптометрист будет знать, на сколько миллиметров вырос глаз ребенка за предыдущий год, так что сравнение данных затруднено. Конечно, можно посчитать эту величину исходя из изменения миопии, но рост ПЗО зависит от возраста и варьирует от одного ребенка к другому довольно сильно. Есть правило: увеличение ПЗО на 0,1 мм ведет к росту миопии на 0,25 дптр. Зная его, все равно трудно сказать, выросли ли бы глаза на 0,15 или 0,30 мм при коррекции зрения с помощью очков с однофокальными линзами, потому что прогноз будущего прогрессирования миопии – дело неблагодарное. Следовательно, скорость прогрессирования может сократиться вдвое или вовсе никак не измениться благодаря ношению мягких мультифокальных контактных линз. Определить эффективность лечения миопии для отдельного пациента действительно непросто.
Также нужно помнить следующее: ребенок растет, а это значит, что растут и его глаза, даже при эмметропии. Отсюда возникает сложность с тем, как отличить физиологический рост (без изменения рефракции) от миопического (прогрессирование миопии). У нас есть пара ориентиров: известно, что глаз ребенка-эмметропа растет в среднем на 0,1 мм в год [23], а миопа – на 0,2 мм в год при ношении очков с однофокальными линзами во время прогрессирования близорукости [7, 8]. С клинической точки зрения родители ребенка и оптометрист должны сотрудничать, чтобы понять, следует ли из-за роста глаза вносить коррективы в методику контроля миопии или нет. Если они приходят к выводу, что назначенного лечения недостаточно, то нужно иметь в виду следующее: у нас нет возможности предсказать, какой из существующих методов контроля миопии для данного ребенка будет наиболее эффективным, поэтому их смена на основании измерений длины глаза не очень обоснована. Возможно, лучше использовать комбинацию методов, например инстиллировать атропин и одновременно проводить ортокератологическое лечение (оказывается, это более эффективно, чем отдельно ортокератология [24–27]). А вот улучшает ли атропин эффект от мягких мультифокальных контактных линз – неизвестно [28]. Пока нам ясно лишь, что контроль миопии наиболее продуктивен при комбинировании методов, именно это и нужно обсуждать с родителями ребенка, если они не удовлетворены результатами лечения.
Во время беседы с ними важно разговаривать на понятном этим родителям языке. Не следует заменять «прогрессирование близорукости» на «рост глаза», обсуждая разные методы. Нужно помнить, что лишь в нескольких исследованиях при сравнении терапевтической группы с контрольной различие в росте глаза составило более 0,4 мм. Если на 0,1 мм роста глаза приходится –0,25 дптр прогрессирования миопии, то разница остроты зрения у представителей групп примерно равнялась 1,0 дптр. Возможно, самое оптимальное при объяснении родителям важности контроля миопии – сказать им, что с помощью предлагаемой методики можно снизить риск опасных осложнений этого заболевания на 40 % [17].
Заключение
Высокий темп распространения миопии в сочетании с резким увеличением количества доказательств в пользу ее контроля вполне может привести к новым стандартам оказания помощи маленьким пациентам. Растут наши знания о способах лечения миопии, должен расширяться и словарный запас. Возможно, пора начинать объяснять родителям контроль миопии с точки зрения роста глаза, поскольку его замедление – это и есть наша цель. Тем не менее оптометристам не следует сетовать на отсутствие оптического биометра и лишать пациентов наилучших методов контроля миопии. В краткосрочной перспективе обеспечьте контроль близорукости молодым миопам, а по мере накопления опыта и увеличения эффективности лечения начните рассматривать альтернативные методы терапии и более убедительные способы коммуникации с пациентами.
Список литературы
1. Saxena R, Dhiman R, Gupta V [et al.]. Atropine for Treatment of Childhood Myopia in India (I-Atom): Multicentric Randomized Trial. Ophthalmology 2021.
2. Wei S, Li SM, An W [et al.]. Safety and Efficacy of Low-Dose Atropine Eyedrops for the Treatment of Myopia Progression in Chinese Children: A Randomized Clinical Trial. JAMA ophthalmology 2020.
3. Yam JC, Jiang Y, Tang SM [et al.]. Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (Lamp) Study: A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial of 0,05 %, 0,025 %, and 0,01 % Atropine Eye Drops in Myopia Control. Ophthalmology 2019; 126: 113–124.
4. Hieda O, Hiraoka T, Fujikado T [et al.]. Efficacy and Safety of 0,01 % Atropine for Prevention of Childhood Myopia in a 2-Year Randomized Placebo-Controlled Study. Japanese journal of ophthalmology 2021.
5. Aller TA, Liu M, Wildsoet CF. Myopia Control with Bifocal Contact Lenses: A Randomized Clinical Trial. Optom Vis Sci 2016; 93: 344–352.
6. Anstice NS, Phillips JR. Effect of Dual-Focus Soft Contact Lens Wear on Axial Myopia Progression in Children. Ophthalmology 2011; 118: 1152–1161.
7. Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS [et al.]. A 3-Year Randomized Clinical Trial of Misight Lenses for Myopia Control. Optom Vis Sci 2019; 96: 556–567.
8. Walline JJ, Walker MK, Mutti DO [et al.]. Effect of High Add Power, Medium Add Power, or Single-Vision Contact Lenses on Myopia Progression in Children: The Blink Randomized Clinical Trial. JAMA 2020; 324: 571–580.
9. Lam CS, Tang WC, Tse DY [et al.]. Defocus Incorporated Soft Contact (Disc) Lens Slows Myopia Progression in Hong Kong Chinese Schoolchildren: A 2-Year Randomised Clinical Trial. Br J Ophthalmol 2014; 98: 40–45.
10. Ruiz-Pomeda A, Perez-Sanchez B, Valls I [et al.]. Misight Assessment Study Spain (Mass). A 2-Year Randomized Clinical Trial. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie 2018; 256: 1011–1021.
11. Sankaridurg P, Bakaraju RC, Naduvilath T [et al.]. Myopia Control with Novel Central and Peripheral Plus Contact Lenses and Extended Depth of Focus Contact Lenses: 2 Year Results from a Randomised Clinical Trial. Ophthalmic Physiol Opt 2019; 39: 294–307.
12. Charm J, Cho P. High Myopia-Partial Reduction Ortho-K: A 2-Year Randomized Study. Optom Vis Sci 2013; 90: 530–539.
13. Cho P, Cheung SW. Retardation of Myopia in Orthokeratology (Romio) Study: A 2-Year Randomized Clinical Trial. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53: 7077–7085.
14. Lam CSY, Tang WC, Tse DY [et al.]. Defocus Incorporated Multiple Segments (Dims) Spectacle Lenses Slow Myopia Progression: A 2-Year Randomised Clinical Trial. Br J Ophthalmol 2019.
15. Bao J, Yang A, Huang Y [et al.]. One-Year Myopia Control Efficacy of Spectacle Lenses with Aspherical Lenslets. Br J Ophthalmol 2021.
16. Cho P, Cheung SW, Edwards M. The Longitudinal Orthokeratology Research in Children (Loric) in Hong Kong: A Pilot Study on Refractive Changes and Myopic Control. Curr Eye Res 2005; 30: 71–80.
17. Bullimore MA, Brennan NA. Myopia Control: Why Each Diopter Matters. Optom Vis Sci 2019; 96: 463–465.
18. Cheung SW, Cho P. Validity of Axial Length Measurements for Monitoring Myopic Progression in Orthokeratology. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013; 54: 1613–1615.
19. Chia A, Chua WH, Cheung YB [et al.]. Atropine for the Treatment of Childhood Myopia: Safety and Efficacy of 0.5%, 0.1%, and 0.01% Doses (Atropine for the Treatment of Myopia 2). Ophthalmology 2012; 119: 347–354.
20. Yam JC, Li FF, Zhang X [et al.]. Two-Year Clinical Trial of the Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (Lamp) Study: Phase 2 Report. Ophthalmology 2020; 127: 910–919.
21. Fulk GW, Cyert LA, Parker DA. Seasonal Variation in Myopia Progression and Ocular Elongation. Optom Vis Sci 2002; 79: 46–51.
22. Gwiazda J, Deng L, Manny R [et al.]. Seasonal Variations in the Progression of Myopia in Children Enrolled in the Correction of Myopia Evaluation Trial. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 55: 752–758.
23. Zadnik K, Mutti DO, Mitchell GL [et al.]. Normal Eye Growth in Emmetropic Schoolchildren. Optom Vis Sci 2004; 81: 819–828.
24. Kinoshita N, Konno Y, Hamada N [et al.]. Efficacy of Combined Orthokeratology and 0.01% Atropine Solution for Slowing Axial Elongation in Children with Myopia: A 2-Year Randomised Trial. Sci Rep 2020; 10: 12750.
25. Kinoshita N, Konno Y, Hamada N [et al.]. Additive Effects of Orthokeratology and Atropine 0.01 % Ophthalmic Solution in Slowing Axial Elongation in Children with Myopia: First Year Results. Japanese journal of ophthalmology 2018; 62: 544–553.
26. Chen Z, Huang S, Zhou J [et al.]. Adjunctive Effect of Orthokeratology and Low Dose Atropine on Axial Elongation in Fast-Progressing Myopic Children – a Preliminary Retrospective Study. Cont Lens Anterior Eye 2019; 42: 439–42.
27. Tan Q, Ng AL, Choy BN [et al.]. One-Year Results of 0,01 % Atropine with Orthokeratology (Aok) Study: A Randomised Clinical Trial. Ophthalmic Physiol Opt 2020; 40: 557–566.
28. Huang J, Mutti DO, Jones-Jordan LA, Walline JJ. Bifocal & Atropine in Myopia Study: Baseline Data and Methods. Optom Vis Sci 2019; 96: 335–344.
Автор: Д. Д. Уоллин,
доктор философии, оптометрист, заместитель декана кафедры исследований в колледже оптометрии Государственного университета Огайо (Колумбус, США)
Перевод: И. В. Ластовская
Оригинал статьи опубликован на интернет-портале
www.contactlensupdate.com 06.09.2021. Перевод печатается с разрешения редакции
© РА «Веко»
Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2021. № 10 (149)].
По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:
- Тел.: (812) 603-40-02.
- E-mail: magazine@veko.ru
- veko.ru
Наши страницы в соцсетях:
