Что нужно знать пациенту о катарактальной хирургии?

• Вступление
• Взвесить за и против
• Контрастная чувствительность
• Современные источники бликов
• Формирование правильных ожиданий от операции
• Заключение

Вступление

Встречаемость катаракты варьируется в зависимости от этноса, коморбидности, стиля жизни, а ее локализация и природа определяют список симптомов, их типы и выраженность [1, 2]. Но понимаем ли мы практические трудности, с которыми сталкиваются пациенты при встрече с этим заболеванием?

В 2010 году число пациентов с диагнозом «катаракта» и остротой зрения от 0,3 до 0,05 по всему миру составляло 35,1 млн человек, а с остротой зрения ниже 0,05, то есть слепых, было 10,8 млн [3]. В Великобритании в исследовании 14,6 тыс. человек старше 75 лет было выявлено, что 12,5 % из них имеют проблемы со зрением, а второй по распространенности причиной этого была катаракта, она отмечалась в 35,9 % случаев [4]. Средний возраст обращения за хирургическим лечением катаракты в Великобритании был подсчитан с помощью Национальной офтальмологической базы данных (National Ophthalmology Database – NOD), он составил 76 и 77 лет для первой и второй операций соответственно [5], а вот что касается среднего возраста появления этого заболевания, у нас мало достоверных данных, как и о длительности срока того, сколько пациент страдает от симптомов до офтальмохирургической операции. 

Взвесить за и против

Хирургическое лечение катаракты должно дать пользу, перевешивающую риски, поэтому для врачей-офтальмологов и оптометристов важно не только понимать возможные осложнения у конкретного пациента, но и ясно представлять природу и выраженность дискомфорта, который он испытывает из-за этого заболевания, так что становится очевидно, от чего избавит операция на глазу.

Однажды была предпринята попытка в первую очередь делать офтальмохирургическую операцию тем людям, у кого серьезные проблемы со зрением и его острота 0,5, но этот критерий был встречен не без возражений: нужно учитывать множество других факторов. В октябре 2017 года Королевский колледж офтальмологов отозвал собственное «Руководство по катарактальной хирургии» от 2010 года и принял рекомендации Национального института здоровья и медицинского ухода (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) [6]. В частности, в пункте 1.2.2 этих рекомендаций говорится: «Не ограничивайте доступ к хирургии катаракты, исходя из остроты зрения». В настоящее время специалисты широко используют опросник VF-14, ответы на него дают отличное и достоверное представление о степени ухудшения качества жизни из-за катаракты и информацию, которую не получишь путем измерения остроты зрения или оценки общего состояния здоровья пациента [7]. 

Контрастная чувствительность

Под яркостью понимают интенсивность света, испускаемого поверхностью источника, на единицу его площади в заданном направлении, измеряют ее в канделах на квадратный метр (кд/м²). Для того чтобы объект стал видимым, должна существовать заметная разница между его яркостью и фоновой. Иначе говоря, именно относительная, а не абсолютная яркость объекта определяет его обнаружение. Ее называют световой контрастностью, от нее зависит видимость объекта и воспринимаемая яркость. У любого глаза есть базовый порог контрастной чувствительности – то есть минимальное значение контрастности, которое глаз может различить, оно определяется адаптационным статусом сетчатки, размером поля зрения и диаметром зрачка. 

Ухудшение прозрачности хрусталика – естественный процесс, связанный с возрастом, у хрусталика появляется желтовато-коричневый оттенок, в результате снижается уровень освещенности сетчатки – у пожилых он в 10 раз меньше, чем у молодых людей [8]. Это ведет к изменению базового порога контрастной чувствительности, так что между объектом и фоном должна быть увеличенная относительная яркость, чтобы человек смог его заметить. Помимо этого, цвет хрусталика задерживает часть излучения ближе к синему краю спектра, это оказывает влияние на восприятие цвета. У пациентов со сниженной контрастной чувствительностью отмечается ухудшение двигательных функций в темное время суток, например, им сложнее увидеть машину темного цвета, а границы краев автомобилей во встречном потоке исчезают вообще. Отключение уличных фонарей в наши дни определенно не идет на пользу людям с катарактой, да и в дневное время из-за снижения прозрачности хрусталика им сложно увидеть велосипедиста в тени, как показано на рис. 1. В тускло освещенных коридорах или на таких же лестницах пациенты с катарактой плохо ориентируются, они чаще падают и находят те или иные объекты с трудом.

Рис. 1. Видимость велосипедиста в тени у человека с нормальным зрением (слева) и при пониженной контрастной чувствительности (справа)
Изображение любезно предоставлено Эмилией Маккензи (Emily Mackenzie)

Измерение контрастной чувствительности – простая процедура, доступная в клинической практике, она прекрасно позволяет оценить те трудности, с которыми в повседневной жизни сталкивается пациент. Эта процедура также служит отличной мерой улучшения зрительных функций после хирургического вмешательства, даже если острота зрения в дооперационный период была не очень плохой и операция не привела к серьезному ее увеличению. 

На зрительные функции пациента оказывают ухудшающее влияние не только снижение освещенности сетчатки, но и нарушения циркадных ритмов, поскольку ганглиозные клетки сетчатки напрямую связаны с супрахиазматическим ядром – своего рода «часовым механизмом» нашего организма [9]. Воздействие яркого света днем позволяет нам спать ночью, поскольку снижение освещенности в сумерках ведет к выработке мелатонина – гормона, способствующего сну, из шишковидной железы. Из-за катаракты снижается освещение сетчатки в светлое время суток, поэтому в сумерки не возникает сильного контраста и весь процесс, приводящий к засыпанию, нарушается. 

В последнее десятилетие был проведен ряд исследований, которые изучали влияние катаракты на циркадные ритмы, когнитивные способности и сон. В них было показано, что снижение уровней света и изменение его спектрального состава действительно влияют на сон, так что у пациентов с билатеральной катарактой качество сна хуже, чем у их сверстников без катаракты в контрольной группе [10]. 

Исследования также выявили, что увеличение выработки мелатонина, улучшение когнитивных функций и повышение качества сна характеризуют состояние пациента после операции по удалению катаракты. При установке интраокулярных линз (ИОЛ), пропускающих весь видимый электромагнитный спектр, чувствительность к мелатонину выросла на 45 %, когнитивные функции – на 70 %, а качество сна примерно на 50 % стало лучше, чем у тех пациентов, которым устанавливали блокирующие синий свет ИОЛ [11], а увеличение доли синего света в падающем на сетчатку свете благотворно сказалось на удовлетворении от жизни [12], бодрости и мышлении [13]. 

Современные источники бликов

Блики и ослепление ими – обычные симптомы, на которые жалуются пациенты с катарактой, поскольку свет рассеивается внутри хрусталика и человек становится чувствительным к нему, яркий свет приводит его в замешательство. Гало вокруг источников света, ухудшение качества изображения, появление паразитных и клонирующих изображений – все это типичные жалобы. Уравнение рэлеевского рассеяния говорит нам о том, что степень рассеяния света пропорциональна четвертой степени частоты излучения, поэтому сильнее всего оно происходит на синем конце видимого спектра. 

Сильно ухудшают качество жизни блики и ослепление отраженным светом, некоторые пациенты из-за них не могут управлять автомобилем в темное время суток. Большинство людей обычно хорошо знакомы с бликами и ослеплением от света фар встречных и едущих впереди автомобилей, особенно это проявляется в условиях сильной влажности или тумана, при катаракте ослепление еще сильнее, но есть и другие источники засветки. Увеличивающееся в наше время применение электронных световых табло с меняющейся информацией (рис. 2) и светофоров с органическими светодиодами в качестве источников света также ведет к трудностям у ряда водителей, причем не только в плохую погоду, но и в ясные дни. Каждый органический светодиод является отдельным источником света и ослепления, так что все яркие точки, используемые для создания текстового сообщения на табло, у водителя сливаются в одно слепящее световое пятно, он не способен прочесть бегущие строки, даже если острота зрения позволяет ему читать буквы подобного размера, но напечатанные на бумаге. При этом удручающий эффект таких табло увеличивается при расширении зрачка и потемнении фона. Подобным образом повышенная отражающая способность белой разделительной линии на современных дорогах также превращает в кошмар жизнь водителей с катарактой. Отдельные блоки разделительной линии начинают зрительно увеличиваться и искажаться, вводя водителя в заблуждение, так что ему становится трудно судить, где заканчивается граница между его рядом и встречным движением. 

Рис. 2. Табло на дороге с информацией, создаваемой органическими светодиодами

Ослепление светом и бликами еще возможно при ярком солнце и облачности, оно доставляет дискомфорт и может вызвать эпифору. Поскольку катаракта и так снижает контрастную чувствительность, попытка надеть для защиты от бликов темные очки ведет к появлению риска падения при подъеме или спуске с лестницы из-за спотыкания при ходьбе. Специалисту нужно объяснять пациентам с катарактой, как выбрать очки с правильной степенью светопропускания линз  или шляпу с полями, с тем чтобы уменьшать влияние слепящего света, но не снижать при этом контраст, покупая очки с самыми темными линзами.  

Формирование правильных ожиданий от операции

Поскольку мы регулярно встречаемся с пациентами с катарактой в своей работе, а операций по ее удалению проводится огромное множество, все же не следует недооценивать серьезность подобного оперативного вмешательства в зрительную систему. Даже при применении местной анестезии она остается инвазивной процедурой с риском, пусть и небольшим, серьезных осложнений. Нужно мотивировать пациента соблюдать послеоперационный режим, хотя бы ненадолго после экстракции катаракты не поднимать тяжести, не наклоняться, не копаться на дачном участке, а на несколько недель отложить все домашние дела, кроме самых легких. Работающим гражданам, перенесшим такую операцию, в Великобритании полагается двухнедельный отпуск. Это необходимо даже на малоподвижных работах, нужно особенно объяснять это трудящимся пенсионерам, которым могут и не предложить такого отпуска. 

Большинство экстракций катаракты проводятся в течение дня, пациенту даже не нужно снимать свою одежду. В операционных, как правило, не тепло, и пациенту следует одеваться соответствующим образом, чтобы спокойно лежать и не ерзать из-за неудобной одежды. При выборе того, что надеть, стоˆит подумать о том, как снять наряд вечером при отходе ко сну, когда на про­оперированный глаз будет надета повязка для защиты от ударов или трения. Следует избегать топов с круглым вырезом или поло, отказаться от облегающей одежды, при этом если кофта, брюки или что-то другое застегиваются на пуговицы, то их будет легче всего снять, не повредив прооперированный глаз. Листовки и устная информация из глазных отделений больниц, похоже, не содержат таких практических советов для пациентов.

Субъективные ощущения во время операции могут различаться между глазами. В некоторых исследованиях сообщалось о наличии у пациентов зрительных ощущений во время экстракции катаракты, действие местных анестетиков тоже варьирует [14–18]. Многие отмечают, что в течение операции видели яркие окрашенные световые пятна, у одной трети респондентов цвет был динамическим [14], у двух третей – менялась четкость и яркость этих пятен. Отметили наличие теней от пальцев хирурга или инструментов 16 % опрошенных, 36 % – жаловались на вспышки [17], некоторые говорили, что видели как будто сквозь воду, причем это ощущение повторялось потом на протяжении одного или двух дней после операции. Не сообщали о каком-либо восприятии света во время экстракции катаракты 20 % пациентов. 

Все это имеет значение, поскольку многие пациенты, согласно исследованиям, напуганы подобными ощущениями. У тех, кому назначается только местный наркоз, отмечалось более сильное ощущение света, чем у тех, кому давалась субтеноновая анестезия. Первые также чаще ощущали действие хирургических инструментов, чем вторые [18]. Знание этой информации может быть полезным для пациента, для развития в нем уверенности в оправданности операции. В послеоперационный период вариабельность зрения – вполне нормальное явление, поэтому пациенту не следует поспешно заключать, что так будет всегда. Мерцание зрения возможно по причине того, что интраокулярная линза встает на нужную позицию, длиться это может несколько недель. 

Некоторые люди могут ничего не чувствовать во время операции, а другие подумают, что они все почувствовали; иногда два переживания испытывает один и тот же человек, по одному на каждый глаз. Послеоперационная боль может отсутствовать, у некоторых она бывает легкой или, напротив, трудно переносимой, и для ее полного исчезновения иногда требуется примерно два месяца. Несколько исследований показали, что ощущаемая боль во время операции на втором глазу сильнее, чем на первом [19, 20].

Между тревогой и воспринимаемой болью существует доказанная взаимосвязь: чем выше уровень беспокойства, тем сильнее боль [21, 22]. Все, что может помочь пациенту избавиться от беспокойства, уменьшит его боль, снимет его переживания и поспособствует выздоровлению. Визуальные аналоговые шкалы тревожности широко используются в исследованиях для всех типов хирургических вмешательств, показывающих, что боязнь операции больше, чем страх перед анестезией. В исследовании с участием 734 пациентов были выявлены четыре основные причины беспокойства:

1) ожидание операции;

2) зависимость от медицинского персонала;

3) предвидимый результат операции;

4) периоперационная боль [23]. 

В исследовании, посвященном оценке влияния массажа рук на тревожность пациентов во время операции по удалению катаракты, одной группе тревожных пациентов делали такой массаж за пять минут до операции – и результаты показали, что уровень психологической тревожности, систолическое и диастолическое артериальное давление и частота пульса были значительно ниже, чем до его проведения. В этой группе также наблюдалось значительное снижение уровней адреналина и норадреналина в послеоперационном периоде, тогда как в конт­рольной группе, которой не проводили массаж рук, были выявлены повышенные уровни адреналина, норадреналина и кортизола [24]. В наши дни это нормальная практика: позволять пациенту общаться с операционной бригадой, сжимая ту руку, которую он держит, что оказывает успокаивающее действие. В другом исследовании использовались те же биохимические тесты и визуальные аналоговые шкалы, но оценивалось только держание за руку, а не массаж. В исследуемой группе было обнаружено снижение уровня адреналина и, как сообщается, тревожности по сравнению с контрольной группой, в которой во время процедуры пациенты не держали за руки медицинский персонал [25].

Заключение

Помимо остроты зрения, нужно учитывать множество других факторов при оценке необходимости операции по экстракции катаракты. Это заболевание глаз оказывает сильное влияние на качество жизни человека. Важно задавать пациентам уместные вопросы, с тем чтобы понять, как изменилась их жизнь в последнее время, поскольку часто они не связывают те или иные ухудшения с состоянием зрительного анализатора, например они могут не думать, что снижение уверенности в себе вызвано именно ухудшением зрения. Некоторые люди просто считают, что зрение обязано ухудшаться с возрастом и поэтому нужно с этим смириться. После успешной операции по удалению катаракты такие проблемы, как ослепление бликами и сложности с прочтением информации на табло, скорее всего, исчезнут. Пациенты с удивлением обнаруживают, что катаракта серьезно повлияла на качество зрения, и радуются возвращению нормальных зрительных функций. Часто операцию вначале проводят на хуже видящем глазу, так что после нее пациенту становится очевидно, насколько ухудшилось из-за катаракты зрение второго глаза. 

Список литературы

1. Weale R, A. Inter-Ethnic Risk Ratios for Different Types of Cataract. Ophthalmic Res 1995 27: 214–218.
2. Chua B, Mitchell P and Cumming R. Effects of cataract type and location on visual function: The Blue Mountains Eye Study. Eye 2004 18: 765–772.
3. Khairallah M, Kahloun R, Bourne R, [et al.]. Number of People Blind or Visually Impaired by Cataract Worldwide and in World Regions, 1990 to 2010. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015 56 (11): 6762–6769.
4. Evans JR, Fletcher AE and Wormald RP. Causes of vi­sual impairment in people aged 75 years and older in Bri­tain: an add-on study to the MRC Trial of Assessment and Ma­nagement of Older People in the Community. Br J Ophthalmol 2004 88 (3): 365–370.
5. National Ophthalmology Database Audit. Key Fin­dings Summary 2018. Royal College of Ophthalmologists. https://www.nodaudit.org.uk/u/docs/20/mgishnmlhq/NOD%20Audit%20Key%20Findings%20Summary%202018.pdf [accessed 14/07/2020].
6. Nice guideline (NG77). Cataract in adults: management https://www.nice.org.uk/guidance/NG77 [accessed 14/07/2020].
7. Steinberg EP, Tielsch JM, Schein OD [et al.]. The VF-14: An Index of Functional Impairment in Patients with Cataract. Arch Ophthalmol 1994 112 (5): 630–638.
8. Millodot M. Dictionary of Optometry and Visual Science (7th Edition). Butterworth-Heinemann, Oxford, UK. 2009.
9. Charman WN. Age, lens transmittance, and the po­s­sible effects of light on melatonin suppression. Ophthal Physiol Opt 2003 23 (2): 181–187.
10. Münch M, Ladaique M, Roemer S [et al.]. Melanopsin-Mediated Acute Light Responses Measured in Winter and in Summer: Seasonal Variations in Adults with and without Cataracts. Front Neurol 2017 (11) 8: 464.
11. Chellappa SL, Bromundt V, Frey S [et al.]. Association of Intraocular Cataract Lens Replacement with Circadian Rhythms, Cognitive Function, and Sleep in Older Adults. JAMA Ophthalmol 2019 137 (8): 878–885.
12. Laxhmi Chellappa S, Steiner R, Blattner P [et al.]. Non-Visual Effects of Light on Melatonin, Alertness and Cognitive Performance: Can Blue-Enriched Light Keep Us Alert? PLoS One 2011 26; 6 (1) e16429.
13. Hebert M, Lachapelle P and Dumont M. Electrophysiological evidence suggesting a seasonal modulation of re­tinal sensitivity in subsyndromal winter depression. J Affec Disord 2002 68 (2–3): 191–202.
14. Au Eong KG. 6th Yahya Cohen lecture: visual experience during cataract surgery. Ann Acad Med Singapore 2002 31 (5): 666–674.
15. Au Eong KG, Lee HM, Lim ATH [et al.]. Subjective visual experience during extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation under retrobulbar anaesthesia. Eye 1999 13: 325–328.
16. Au Eong KG, Low CH, Heng WJ [et al.]. Subjective vi­sual experience during phacoemulsification and intraocular lens implantation under topical anaesthesia. Ophthalmology 2000 107: 248–250.
17. Murdoch IE, Sze P. Visual experience during cataract surgery. Eye 1994 8: 666–667.
18. Tranos PG, Wickremasinghe SS, Sinclair N [et al.]. Visual perception during phacoemulsification cataract surgery under topical and regional anaesthesia. Acta Ophthalmol Scand 2003 81: 118–122.
19. Jiang L, Zhang K, He W [et al.]. Perceived Pain during Cataract Surgery with Topical Anesthesia: A Comparison between First-Eye and Second-Eye Surgery. J Ophthalmol 2015 383456.
20. Ursea R, Feng MT, Zhou M [et al.]. Pain perception in sequential cataract surgery: comparison of first and second procedures. J Cataract Refract Surg 2011 37(6): 1009–1014.
21. Michaelides A and Zis P. Depression, anxiety and acute pain: links and management challenges. Postgrad Med 2019 131 (7): 438–444.
22. Huysmans E, Leemans L, Beckwee D [et al.]. The Relationship Between cognitive and emotional factors and Healthcare and medication us in people experiencing pain: a systematic review. J Clin Med 2020 9 (8): 2486. 
23. Kindler CH, Harms C, Amsler F [et al.]. The Visual Analog Scale Allows Effective Measurement of Preope­rative Anxiety and Detection of Patients’ Anesthetic Concerns. Anesth Analg 2000 90 (3): 706–712.
24. Kim MS, Cho KS, Woo H [et al.]. Effects of hand massage on anxiety in cataract surgery using local anaesthesia. J Cataract Refract Surg 2001 27 (6): 884–890.
25. Moon JS and Cho KS. The effects of handholding on anxiety in cataract surgery patients under local anaesthesia. J Adv Nurs 2001 35 (3): 407–415.