BBGR - Лето на максимуме 1000*64

Диагностика и терапия сезонных аллергических конъюнктивитов у пользователей контактных линз


В статье рассмотрены статистика аллергических конъюнктивитов (АК), методы диагностики, даны рекомендации по назначению терапии. Применение этих рекомендаций позволяет снизить число пациентов, которые весной прекращают носить контактные линзы (КЛ).

Введение

С наступлением весны мы наблюдаем неизменную картину на приеме: пациенты с сезонными аллергическими конъюнктивитами (САК). Встречаемость глазной аллергии растет уже второе десятилетие во всех странах мира, в некоторых популяциях ей затронуты 20–40 % [1, 2]. Почему наблюдается такой рост? Одни эксперты в качестве причины называют «расползание сезона», то есть увеличение периода контактов с пыльцой в силу климатических изменений. Другие считают, что он вызван плохим качеством воздуха (автомобильные выхлопы, дым), а также сосуществующими пищевыми аллергиями. Потенциально это мультифакторное явление. 

Из-за глазной аллергии пациенты приходят на прием с жалобами на покраснение и сухость глаз, зуд, раздражение, повышенную слезоточивость, отек и возросшую чувствительность к свету. Интересно, что 80 % из них испытывают зуд, поэтому один лишь этот симптом не сильно помогает в постановке диагноза [3]. При осмотре щелевой лампой обычно мы обнаруживаем отек бульбарной конъюнктивы (хемоз), увеличенные сосочки, поверхностное конъюнктивальное расширение сосудов (покраснение), повышенную высоту слезного мениска, отек век [4, 5]. Более тяжелыми проявлениями являются выделение муцина, передний блефарит, заболевание мейбомиевых желез (МЖ) (рис.) и роговичная эпителиопатия [4, 6, 7]. 


Слева – сентябрь 2020 года: мужчина в возрасте 70 лет с симптомами сухого глаза, дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ) и невыраженной реакцией сосочков – все это наводит на мысль об аллергическом конъюнктивите. Симптомы улучшились с помощью применения местного антигистаминного препарата, отпускаемого по рецепту (слева). Справа – март 2021 года: улучшение симптомов сухого глаза и реакции со стороны сосочков благодаря применению рецептурного препарата, местного иммуномодулятора, нескольких сеансов терапии импульсным светом и термической пульсации

Как правило, у наших пациентов с глазной аллергией присутствует синдром сухого глаза (ССГ), что только добавляет сложности ситуации, с которой нам предстоит справиться. Снижение выработки слезы означает, что на глазу меньше слезной жидкости, которая смывает аллергены, это ослабляет защиту глаза. Нагромождение всех этих факторов вызывает существенный дискомфорт и делает ношение КЛ невозможным. В США были сделаны подсчеты, согласно которым экономические потери от отказа носить КЛ составили от 160 до 600 долл. в год на пациента, а таких «отказников» примерно 16 %. И эти потери имеют тенденцию увеличиваться со временем [8]. 

Помимо негативного экономического эффекта, оказываемого на наш бизнес, глазные аллергии ухудшают качество жизни пациентов. Бучхолз (Buchholz) и соавторы c помощью опросника «Влияние глазной аллергии на пациента» (Eye Allergy Patient Impact Questionnaire – EAPIQ) выяснили, что 17 % рес­пондентов были не в состоянии осуществлять повседневные необходимые дела при появлении симптомов аллергии [9]. Эл-Дайари (Al-Diari) и соавторы классифицировали симптомы по частоте и определили наиболее распространенные: зуд (79,9 %), покраснение глаз (38,8 %) и «мокрые глаза» (29 %), эти же симптомы положительно коррелировали с уменьшением эмоционального и психологического здоровья (r = 0,480; p < 0,001) [10].

Понимание системных и глазных иммуномодуляторных путей в аллергическом ответе играет важную роль в постановке правильного диагноза, назначении терапии и менеджмента заболевания. Аллергическая реакция – ответ организма на угрожающий ему антиген. Среди антигенов можно назвать пыльцу, траву, пыль, клещей (включая Demodex), перхоть, химические вещества. Реакция может появиться на парфюмерию, косметику, консерванты и масла. Аллергический каскад запускается при стимуляции аллергеном лифмоцитов, или антител IgE, связанных с тучными клетками. Адаптивный иммунный ответ возникает, когда тот же самый аллерген позже стимулирует тучные клетки, и они дегранулируют, что приводит к высвобождению гистамина, цитокинов, лейкотриенов, хемокинов и других медиаторов воспаления [5]. На глазу все это сражение разворачивается прямо на поверхности слезной пленки, а также в строме конъюнктивы и эпителии роговицы. Было выявлено, что в глазу содержится 50–300 млн тучных клеток, причем самая высокая концентрация обнаруживается в собственном веществе конъюнктивы. Влияние огромного объема опосредованного IgE-ответа на антитела может быть значительным.

Распространенные клеточные реакции и последующие события могут включать:

  • Превращение арахидоновой кислоты в провоспалительные простагландины и лейкотриены (например, LTB4).
  • Стимуляцию рецепторов зуда и боли, расширение кровеносных сосудов и увеличение проницаемости эндотелиальных клеток, вызывающих отек тканей дермы и эпидермиса.
  • Позднюю фазу инфильтрации эозинофилов и базофилов через 8–10 ч после презентации антигена и высвобождения гистамина.
  • Рекрутинг полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЛ) [5] и Т-клеток (Th1, Th2, Th17).
  • Обструкцию мейбомиевых желез. Рейес (Reyes) и соавторы продемонстрировали, что клетки Th17 играют центральную роль в обструкции МЖ посредством рекрутирования ПМЛ. ПМЛ – это иммунологический мост между АК и ДМЖ [7].
  • Сезонный (САК) и круглогодичный аллергический конъюнктивит (КАК) (наиболее часто), острый аллергический конъюнктивит (ОАК), гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК) и реже – весенний кератоконъюнктивит (ВКК) и атопический кератоконъюнктивит (AКК).

Практические советы по диагностике глазной аллергии

Мной разработан простой алгоритм, позволяющий дифференцировать диагноз. Для того чтобы в кабинете отличить глазную аллергию от сухого глаза, мы делаем трехминутный тест: в один глаз инстиллируем каплю антигистаминного препарата, в другой – препарат искусственной слезы без консерванта. Если на первом глазу проходит чувство жесткости и общее ощущение становится более мягким, это подсказывает о том, что присутствует аллергический компонент. Такой тест мы проводим рутинно при подозрении на ССГ. Поскольку нам известна связь между АК и ДМЖ, то даже менее выраженный аллергический конъюнктивит требует местного применения препаратов. Формальное тестирование кожной аллергии (например, с помощью метода Allerfocus) также может быть полезным инструментом при информировании пациентов о защите от аллергенов.

АК могут вести к ДМЖ, поэтому лечение даже слабо выраженных САК и КАК может быть важным в улучшении самочувствия пациентов с ССГ или ДМЖ. Клетки Т-хелперы на поздней стадии ответа на САК ведут к релизу IFN-γ (цитокина интерферон-гамма), который понижает плотность бокаловидных клеток и приводит к их апоптозу [5]. Кроме того, инфильтрация ПМЛ связана с ДМЖ, поэтому пациентов с АК следует лечить от их основного заболевания и оценивать на предмет этих вторичных сопутствующих болезней.

Как проводить обследование 

Оцените качество слезной пленки и век. Сюда включается оценка качества секрета МЖ и его выделения по шкале Пульта (Pult scale), использование красителей – флюоресцеина и лиссаминового зеленого, мейбография или осмотр с помощью щелевой лампы, светового карандаша или трансиллюминатора. Ранняя диагностика и лечение закупорки терминальных протоков, мутного секрета и уплотнения МЖ могут предотвратить прогрессирование заболевания МЖ.

Не спешите при осмотре щелевой лампой. Тяжелая реакция сосочков или выделение слизи, как правило, очевидные знаки, в то время как легкий отек, расширение кровеносных сосудов, хемоз и увеличенное слезоотделение могут быть не столь однозначны. Обращайте внимание на быстрое время исчезновения флюоресцеина. Не забывайте вывернуть верхнее веко и проверить на наличие папиллярного конъюнктивита или эпителиопатии ребра края века. 

Сосредоточьтесь на полной клинической картине. САК часто сопровождается ринитом. Оцените голос пациента на предмет симптомов заложенности носовых пазух, прислушайтесь к частому откашливанию в горле. Выясните информацию об аллергиях, гигиене КЛ и сезонной непереносимости, средствах по уходу за кожей и макияже.

Терапия

Рекомендуемое лечение варьирует в зависимости от степени заболевания. В общем и целом, нужно рекомендовать избегать контакта с аллергенами: закрывать окна, применять фильтры в воздухозаборниках, использовать чехлы от пылевых клещей в постели, покупать новые подушки, следить за сообщениями о количестве пыльцы в воздухе. Однако эти советы бесполезны для защиты от тех аллергенов, которые присутствуют везде. Простые варианты лечения в домашних условиях включают в себя холодные компрессы для сужения сосудов и уменьшения высвобождения гистамина и передачи сигналов зуда от нервов, а также использование охлажденных препаратов искусственной слезы без консервантов для уменьшения зуда и разведения аллергенов и медиаторов воспаления [11, 14]. Если эти методы лечения не действуют, можно рассмотреть варианты местного фармакологического лечения: антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток, антигистаминные/стабилизирующие агенты двойного действия, стероиды и иммуномодуляторы (циклоспорин и лифитеграст). К ним относятся как безрецептурные, так и рецептурные варианты. Однако 90 % пациентов, которые пробовали безрецептурные препараты, заявили, что эти лекарства были эффективны лишь иногда или вообще не помогали [2], поэтому предпочтительнее сосредоточиться на вариантах рецептурных препаратов в качестве наших фармакологических рекомендаций первого выбора.

Благодаря двойному действию сочетание антигистаминных препаратов и стабилизаторов тучных клеток в наши дни стало часто рекомендуемым методом терапии. Отметим такой препарат, как алкафтадин, который обладает широким спектром блокирующего действия на гистаминовые рецепторы (H1, H2, и H4); он необычайно эффективен в лечении весеннего конъюнктивита [4, 12]. 

Хотя они могут показаться разумным вариантом, необходимо проявлять осторожность при выборе пероральных антигистаминных препаратов, таких как дифенгидрамин и лоратадин, из-за их неразборчивой связи с рецепторами M3, прямого подавления выработки слезной железы и снижения выхода муцина из бокаловидных клеток, что потенциально может вызвать симптоматику ССГ. Цетриризин и фексофенадин имеют наи­меньшее сродство к рецепторам M3 по сравнению с пероральными вариантами [13]. Для пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом вместо них можно рассмотреть интраназальный стероид, однако следует контролировать ВГД [14]. Пациентам с аллергией также не следует назначать обструкторы слезных точек, поскольку они задерживают бремя аллергии на поверхности глаза.

Тем, кому максимальная местная медикаментозная терапия не дает ожидаемого результата, стоит рассмотреть возможность полного тестирования на аллергию и назначение аллергенспецифической иммунотера­пии (сублингвальной или подкожной). Это единственный вариант терапии, который может обеспечить долгосрочную пользу после завершения лечения из-за снижения раздражимости органа-мишени на воздействие аллергена за счет подавления реакции Th2 и повышения эффективности регуляторных Т-клеток, которые продуцируют ингибирующие цитокины [13].

Новые варианты лечения включают в себя назначение препаратов, ранее применявшихся в медицине для терапии других состояний, речь идет о местных иммуномодуляторах, ингибиторах кальциневрина – это циклоспорин А и такролимус, особенно в тяжелых случаях весеннего и атопического кератоконъюнктивитов, а также лифитеграсте, который, как было показано на модели аллергических заболеваний глаз у мышей, снижает деятельность клеток Th17 и концентрацию полиморфноядерных нейтрофилов в конъюнктиве [15]. Биологические препараты, например омализумаб против IgE или дупилумаб 5 против IL-4Ra / IL-13Ra, также являются новыми вариантами лечения аллергии, однако у некоторых пациентов было выявлено заболевание поверхности глаза, вызванное дупилумабом (этот препарат назначался им для терапии атопического дерматита) [20]. В недавнем исследовании (оно вскоре будет опубликовано) показано, что интенсивный импульсный свет снижает зуд, вызванный аллергическим кератоконъюнктивитом [19]. В ближайшем будущем в терапии начнут использовать ингибиторы тимусного стромального лимфопоэтина (ТСЛП), такие как новое моноклональное антитело – тезепелумаб [21]. ТСЛП является провоспалительным цитокином эпителиальных клеток, который играет роль в тяжелой глазной аллергии, инициируя аллергическую воспалительную реакцию между эпителиальными и дендритными клетками [16, 18]. Подавление этого восходящего сигнала может быть полезным. Другие инновации включают в себя новые модели доставки лекарств, например мягкие контактные линзы (МКЛ) с добавлением кетотифена (антигистамин / стабилизатор тучных клеток двойного действия), которые недавно прошли клинические испытания [17] и получили одобрение регулирующих органов в Японии.

Заключение

Глазная аллергия затрагивает все больше наших пациентов, поэтому нам, врачам-офтальмологам и оптометристам, нужно быть начеку и вовремя выявлять симптомы заболевания. Для этого требуется подробный анамнез, качественное обследование с применением соответствующих инструментов, после чего мы можем назначать паллиативное и фармакологическое лечение. И тогда наши пациенты смогут наслаждаться жизнью и в весеннее время. 

Список литературы

1. Gomes PJ. Trends in prevalence and treatment of ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014; 14: 451–456.
2. Rosario N, Bielory L. Epidemiology of allergic conjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011 Oct; 11 (5): 471–476. doi: 10.1097/ACI.0b013e32834a9676. PMID: 21785348.
3. Feng Y, Wang X, Wang F [et al.]. The Prevalence of Ocu­lar Allergy and Comorbidities in Chinese School Children in Shanghai. Biomed Res Int. 2017; 2017: 7190987. doi:10.1155/2017/7190987.
4. Leonardi A, Di Stefano A, Vicari C, Motterle L, Brun P. Histamine H4 receptors in normal conjunctiva and in vernal keratoconjunctivitis. Allergy. 2011 Oct; 66 (10): 1360–1366. doi: 10.1111/j.1398-9995.2011.02612.x. Epub 2011 May 5. PMID: 21545429.
5. Leonardi A, Modugno RL, Salami E. Allergy and Dry Eye Disease. Ocul Immunol Inflamm. 2021 Feb 5: 1–9. doi: 10.1080/09273948.2020.1841804. Epub ahead of print. PMID: 33544639.
6. Reyes, N, Matthew, R, and Saban, D. Induction and Characterization of the Allergic Eye Disease Mouse Mo­del. Type 2 Immunity, edited by R. Lee Reinhardt. Humana Press, 2018, pp. 62–70.
7. Reyes NJ, Yu C, Mathew R [et al.]. Neutrophils cause obstruction of eyelid sebaceous glands in inflammatory eye disease in mice. Sci Transl Med. 2018; 10 (451): eaas9164. doi:10.1126/scitranslmed.aas9164.
8. Nguyen TL. How to Reduce Contact Lens Dropouts. Review of Optometric Business, 28 June 2017.
9. Buchholz PM, Walt J, Lorenz D, Burk C, Lee J. Patient Impact of Allergic Conjunctivitis as Measured by the Eye Allergy Patient Impact Questionnaire (EAPIQ). Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2003; 44 (13): 3735.
10. Al-Dairi W, Al Saeed AA, Al Sowayigh OM. Impact of Quarantine During COVID-19 Pandemic on the Quality of Life of Patients with Allergic Conjunctivitis. Cureus. 2020; 12 (12): e12240. Published 2020 Dec 23. doi:10.7759/cureus.12240
11. La Rosa M, Lionetti E, Reibaldi M, Russo A, Longo A, Leonardi S, Tomarchio S, Avitabile T, Reibaldi A. Allergic conjunctivitis: a comprehensive review of the literature. Ital J Pediatr. 2013 Mar 14; 39: 18. doi: 10.1186/1824-7288-39-18. PMID: 23497516; PMCID: PMC3640929.
12. Chigbu DI, Coyne AM. Update and clinical utility of alcaftadine ophthalmic solution 0.25 % in the treatment of allergic conjunctivitis. Clin Ophthalmol. 2015; 9: 1215-1225. Published 2015 Jul 8. doi:10.2147/OPTH.S63790.
13. Periman L. (2015, March 1). Clues to DTS may lurk on meds list. Retrieved March 01, 2021. URL: https://www.ophthalmologymanagement.com/issues/2015/march-2015/clues-to-dts-may-lurk-on-meds-list [accessed 10/04/2021].
14. Dupuis P, Prokopich CL, Hynes A, Kim H. A contemporary look at allergic conjunctivitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020 Jan 21; 16: 5. doi: 10.1186/s13223-020-0403-9. PMID: 31993069; PMCID: PMC6975089.
15. Periman LM, Perez VL, Saban DR, Lin MC, Neri P. The Immunological Basis of Dry Eye Disease and Current To­pical Treatment Options. J Ocul Pharmacol Ther. 2020 Apr; 36 (3): 137–146. doi: 10.1089/jop.2019.0060. Epub 2020 Mar 12. PMID: 32175799; PMCID: PMC7175622.
16. Matsuda A, Ebihara N, Yokoi N, Kawasaki S, Tanioka H, Inatomi T, de Waal Malefyt R, Hamuro J, Kinoshita S, Murakami A. Functional role of thymic stromal lymphopoietin in chronic allergic keratoconjunctivitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010 Jan; 51 (1): 151–155. doi: 10.1167/iovs.09-4183. Epub 2009 Sep 9. PMID: 19741251.
17. Brian P, Gomes P, Yi F, Torkildsen G. Management of Ocular Allergy Itch With an Antihistamine-Releasing Contact Lens, Cornea: June 2019. Vol. 38. Issue 6. P. 713–717. doi: 10.1097/ICO.0000000000001911.
18. Guo C, Liu J, Hao P, Wang Y, Sui S, Li L, Ying M, Han R, Wang L, Li X. The Potential Inhibitory Effects of miR-19b on Ocular Inflammation are Mediated Upstream of the JAK/STAT Pathway in a Murine Model of Allergic Conjunctivitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020 Mar 9; 61 (3): 8. doi: 10.1167/iovs.61.3.8. PMID: 32150250; PMCID: PMC7401772.
19. Dan Li, Shi-Bin Lin, Liu-Hang-Hang Cheng, Ming-Zhi Zhang, and Biao Cheng. Photobiomodulation, Photomedicine, and Laser Surgery. ahead of print http://doi.org/10.1089/photob.2020.4826 [accessed 10/04/2021].
20. Popiela MZ, Barbara R, Turnbull AMJ [et al.]. Dupilumab-associated ocular surface disease: presentation, management and long-term sequelae. Eye (2021). https://doi.org/10.1038/s41433-020-01379-9 [accessed 10/04/2021].
21. Matera MG, Rogliani P, Calzetta L, Cazzola M. TSLP Inhibitors for Asthma: Current Status and Future Prospects. Drugs. 2020 Apr; 80 (5): 449–458. doi: 10.1007/s40265-020-01273-4. PMID: 32078149. 


Автор:
Лаура Перимэн (Laura Periman), 
офтальмолог, основатель и директор Глазного института Перимэн (Сиэтл, США)

Перевод: И. В. Ластовская
Оригинал статьи опубликован на сайте www.contactlensupdate.com 28.04.2021. Перевод печатается с разрешения редакции

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2021. № 5 (144)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

  • Тел.: (812) 603-40-02.
  • E-mail: magazine@veko.ru
  • veko.ru

Наши страницы в соцсетях: