Автор делится некоторыми знаниями о ценности осмотра век у юного пациента, который активно использует цифровые устройства.
Вступление
Согласно определению второй рабочей группы по сухому глазу Общества изучения слезной пленки и поверхности глаза (TFOS DEWS II), сухой глаз – это «многофакторное заболевание поверхности глаза, характеризующееся потерей гомеостаза и сопровождающееся глазными симптомами, этиологическую роль в развитии которых играют нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление и повреждение поверхности глаза, а также нейросенсорные нарушения» [1]. Мы знаем о многих изменяемых и неизменяемых факторах риска этого состояния, которые влияют на 5–50 % населения, затронутого заболеванием [2]. Например, использование электронных устройств является изменяемым фактором, его значимость сильно возросла во время пандемии COVID-19 [3, 4], так что и взрослые, и дети сообщают об увеличении количества часов, которые они проводят за персональным компьютером для работы и развлечений [5].
Роль моргания
Сухость глаз часто встречается у тех, кто использует цифровые устройства с дисплеями для работы, при этом в результате одного крупного исследования, проводимого среди офисных работников (n = 3549), обнаружено, что тяжелые симптомы этого состояния характерны для людей, сидящих перед «экранами» более 4 ч в день [6]. Эта связь также была выявлена у школьников в отношении использования смартфонов: 71 % детей, применяющих эти устройства и страдающих синдромом сухого глаза (ССГ), по сравнению с 50 % участников, которые, несмотря на это обстоятельство, не имеют ССГ [7]. Считается, что изменения в динамике моргания являются в том числе причиной такой корреляции, это верно и в отношении как частичного, так и неполного моргания, а также снижения его частоты [8]. Наряду с изменением в динамике моргания мы видим негативное воздействие на гомеостаз слезной пленки из-за увеличения скорости ее испарения.
Не будем забывать и о влиянии частичного моргания или снижения его частоты на состояние мейбомиевых желез (МЖ), поскольку такое замедление активности ведет к стазису их секрета и обструктивной болезни желез. Недавнее исследование с контрольной группой, проведенное с участием староверов амишей (они изначально ограничили прихожанам использование современных электронных устройств), показало, что даже такое незначительное время, как два часа применения гаджетов, вносит свой вклад в развитие атрофии МЖ [9].
К чему привело злоупотребление планшетом iPad
Познакомлю вас с 9-летним Максом, которого родители привели на прием, поскольку они были обеспокоены возможным ухудшением его зрения – мальчик перестал ловить мяч во время тренировок в секции по бейсболу. Тщательное офтальмологическое обследование и рефрактометрия показали, что с остротой зрения и бинокулярными способностями у него все в порядке. А вот осмотр в щелевую лампу выявил сильную трункацию МЖ, так что потребовалось дальнейшее клиническое исследование и проведение мейбографии (рис. 1).
Рис. 1. Изображение правого (сверху) и левого (снизу) глаз при мейбографии
Я расспросила родителей о том, сколько времени они в семье проводят за использованием гаджетов, и отец Макса неохотно признал, что во время пандемии последний сидел ежедневно 10–12 ч с планшетом в руках, используя его для обучения в школе и развлечений. Несмотря на столь длительное время, мальчик не испытывал никаких симптомов цифрового зрительного синдрома или сухости глаз во время использования планшета.
Проведенное обследование выявило деградацию функции МЖ на обоих глазах – для этого мы применили прибор для оценки мейбомиевых желез (ПОМЖ), производимый компанией Johnson & Johnson Vision (рис. 2). Он оказывает давление на МЖ, эквивалентное давлению века, после чего проводит оценку секрета по трехбалльной шкале, где «3» означает секрет чистый, маслянистый, а «0» – его полное отсутствие. Помимо градирования состояния секрета, прибор умеет считать число желез, выделяющих секрет. А затем суммирует в баллах так называемый показатель секреции липидов [10], для нашего пациента он составил 2 для правого глаза и 3 для левого. В результате мы пришли к выводу, что у Макса не только плохая структура МЖ, но и понижена их функция, что открывает дорогу к развитию дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ). При этом у него было нормальное время разрыва слезной пленки (ВРСП) – 10 с на обоих глазах, а на роговице и конъюнктиве не регистрировалось прокрашивание.
Рис. 2. Применение прибора для исследования МЖ
Ради справедливости нужно отметить, что у Макса были очень длинные ресницы, а на обоих глазах наблюдались признаки раздражения сосочков (папиллярный ответ). Это важно. Длинные ресницы (у юного пациента они занимают 1/3 ширины глаза) могут приводить к усиленному испарению слезы, так как они теряют свою протективную функцию [11]. Поскольку при этом увеличивается площадь глаза, открытая воздействию среды, растет испарение, а орган зрения встречается с повышенным количеством аллергенов.
Терапия
1. Обучение. Очень подробное. Учитывая бессимптомное протекание у Макса, нужно объяснять пациенту результаты обследования и то, почему необходимы изменения. Мы показали ему и родителям изображения, полученные при обследовании, и рассказали, что они означают и что у ДМЖ может быть хроническое течение. Много времени мы посвятили разъяснению важности перерывов в использовании электронных устройств. Для этого можно применять правило «20 – 20 – 20»: каждые 20 мин отрывать взгляд от экрана на 20 с и фокусировать зрение на предмете на расстоянии 20 футов (примерно 6 м. – Примеч. ред.). Также мы побуждали его делать упражнения, способствующие регулярному морганию.
2. Лечение ДМЖ. Было назначено применение специальной маски – теплового компресса ежедневно (6–10 мин) (маска Eye Eco Derm), а также два раза в день чистить веки с помощью спрея-очистителя, содержащего хлорноватистую кислоту. Помимо этого, рекомендован прием БАД с омега-3.
3. Поддержка липидного слоя слезы. С этой целью было рекомендовано – в случае появления симптомов – использовать препараты для поддержки липидного слоя, такие как Mega 3 (Refresh), Systane Complete или Balance (Alcon), Retaine MGD (OCuSOFT) или Soothe XP (Bausch + Lomb).
4. Лечение в клинике. По мере роста ребенка из-за сильной трункации его МЖ возможно назначение клинических процедур, в частности термальной пульсации, для улучшения функции желез.
На повторный прием Макс пришел спустя три месяца, мы проверили функцию МЖ и состояние поверхности глаза в целях поиска знаков болезни сухого глаза. Динамическое наблюдение с мейбографией теперь будет частью жизни этого пациента.
Список литературы
1. Craig JP, Nichols KK, et al.: TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf 2017; 15; 3: 276–283.
2. Stapleton F, Alves M, et al.: TFOS DEWS II Epidemiology Report. Ocul Surf 2017; 15; 3: 334–365.
3. Vanderloo LM, Carsley S, et al.: Applying Harm Reduction Principles to Address Screen Time in Young Children Amidst the COVID-19 Pandemic. J Dev Behav Pediatr 2020; 41; 5: 335–336.
4. Hussaindeen JR, Gopalakrishnan A, et al.: Managing the myopia epidemic and digital eye strain post COVID-19 pandemic – What eye care practitioners need to know and implement? Indian J Ophthalmol 2020; 68; 8: 1710–1712.
5. Walsh JJ, Barnes JD, et al.: Associations between duration and type of electronic screen use and cognition in US children. Computers in Human Behavior 2020; 108 106312.
6. Uchino M, Schaumberg DA, et al.: Prevalence of dry eye disease among Japanese visual display terminal users. Ophthalmology 2008; 115; 11: 1982–8.
7. Moon JH, Lee MY, et al.: Association between video display terminal use and dry eye disease in school children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2014; 51; 2: 87–92.
8. Tsubota K, Nakamori K: Dry eyes and video display terminals. N Engl J Med 1993; 328; 8: 584.
9. Andrews J, O’Dell LE, et al.: The impact of digital devices on meibomian gland structure and function. Optom Vi Sci 2019; Poster presented at the American Academy of Optometry Meeting; https://www.aaopt.org/detail/knowledge-base-article/the-impact-of-digital-devices-on-meibomian-gland-structure-and-function-339197-3238678: e-abstract 195267.
10. Korb DR, Blackie CA: Meibomian gland diagnostic expressibility: correlation with dry eye symptoms and gland location. Cornea 2008; 27; 10: 1142–7.
11. Amador GJ, Mao W, et al.: Eyelashes divert airflow to protect the eye. J R Soc Interface 2015; 12; 105.
Автор: Л. О’Делл,
врач-оптометрист в клинической больнице Балтимора (Балтимор, США)
Перевод: И. В. Ластовская
Оригинал перевода опубликован на сайте www.contactlensupdate.com 12.11.2021. Перевод печатается с разрешения редакции
© РА «Веко»
Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2022. № 4 (153)].
По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:
- Тел.: (812) 634-43-34.
- E-mail: magazine@veko.ru
- veko.ru
Наши страницы в соцсетях:
