BBGR с технологией BLUV Xpert

Дженерик мягкие контактные линзы: научные, клинические и юридические стороны вопроса


В статье говорится о том, что одинаковые, казалось бы, контактные линзы на самом деле обладают отличающимися характеристиками. В результате кажущийся обычным делом перевод пациента с одной марки линз на другую с такими же параметрами может обернуться ухудшением комфорта или остроты зрения или же вообще привести к отказу от ношения линз.

Немного истории

В 1971 году мягкие контактные линзы (МКЛ) были одобрены Управлением США по конт­ролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Administration – FDA) и отнесены им к лекарственным средствам. И на протяжении более 40 лет FDA рассматривало контактные линзы (КЛ), предназначенные исключительно для коррекции нарушений рефракции, как медицинские устройства, поэтому к ним предъявлялись жесткие требования относительно доклинического и клинического тестирования, производителям нужно было обеспечивать тщательный контроль разработки и выпуска линз на фабриках. 

Большинство КЛ для дневного ношения принадлежат классу II (устройства с умеренным риском), а линзы для пролонгированного ношения – классу III (устройства с высоким риском). Медицинские устройства класса II проходят процедуру 510 (k) (510 (k) – это уведомительная регуляторная процедура, направленная на получение одобрения FDA на выведение изделия медицинского назначения на рынок США. – Примеч. ред.), в ее рамках испытывают новые линзы на предмет существенной эквивалентности, чтобы гарантировать, что они будут такими же безопасными и эффективными, как предыдущие, согласно научно строгим протоколам для обширных лабораторных и клинических испытаний. Для регистрации приборов класса III необходимо подать заявку на предпродажное одобрение (PMA), оно требует еще более строгих тестов на безопасность и эффективность, чем проверка устройств класса II, и обычно включает в себя клинические испытания продолжительностью до одного года и даже в некоторых случаях послепродажное наблюдение [1].  

Veko school в статье

В наши дни более 88 % КЛ, выписываемых пациентам во всем мире, – это МКЛ, на долю жестких газопроницаемых линз (ГП-линз) приходятся оставшиеся 12 % [2]. В США назначение МКЛ регулируется специальными законами каждого штата, в рецепте обязательно должны быть указаны их наименование, базовая кривизна, диаметр и оптическая сила.

Различия в материалах линз, производстве и упаковке

МКЛ выпускаются из огромного числа гид­рогелевых и силикон-гидрогелевых материа­лов, которые имеют разное содержание воды, их производят с помощью точения или литья с последующей гидратацией в специальном растворе. Этот практически изотонический раствор может содержать специфические для него буферы и увлажняющие вещества. У каждого производителя свой процесс изготовления линз того или иного наименования.

Также у разных производителей различаются контейнеры (блистеры) для упаковки линз и раствор, в котором они находятся на пути к потребителю. И здесь нужно понимать, что эти отличия не только затрагивают упаковку, но и влияют на адаптацию линзы к среде и, возможно, меняют ее форму во время производства: различные материалы расширяются в разных направлениях, и линзы претерпевают изменения формы во время пребывания в растворе. Линзу также помещают в автоклав для обеспечения стерильности внутри упаковки.

Параметры линзы

Как правило, отделы контроля качества проводят проверку параметров КЛ в физрастворе, но это очень сложная задача, поскольку им нужно контролировать осмолярность, pH, температуру для того, чтобы линза сохраняла свои характеристики и форму, при этом методы измерения разнятся от производителя к производителю. В результате даже если две компании – производители КЛ смогут продавать МКЛ, на упаковке которых будут указаны одинаковые параметры, такие как базовая кривизна, диаметр и оптическая сила, то на самом деле при помещении на глаз эти линзы будут вести себя по-разному. Одна компания применяет для измерения базовой кривизны один метод, вторая – другой, при этом оба метода соответствуют требованиям Международной организации по стандартам (ISO). То же самое верно и в отношении проверки диаметра и оптической силы линз. Да и два разных материала будут увеличиваться в объеме неодинаково во время гидратации в растворе.

Сагиттальная глубина (полная глубина контактной линзы от вершины задней поверхности) – это один из наиболее важных параметров, который определяет поведение линзы на глазу [3]. Если пациенту поменять линзы без учета этой особенности, растет вероятность жалоб пациента на дискомфорт или ухудшение качества зрения. Например, у линз Biofinity (CooperVision) и PureVision (Bausch + Lomb) на упаковках указаны одинаковые параметры – базовая кривизна 8,6 мм и диаметр 14,0 мм, но при этом сагиттальная глубина одной отличается от второй на 125 мкм. А это значение составляет почти 33 % от всей величины сагиттальной глубины, и такое различие может быть клинически важным [4]. Также, хотя у обеих линз одинаковые указываемые на упаковке параметры, нужно понимать, что, помимо отличия в сагиттальной глубине, они имеют разные значения упругости и профили изменения толщины – все это может сказываться на том, как линза сгибается при надевании на глаз. 

Все МКЛ по-разному усаживаются на роговице и конъюнктиве в зависимости от факторов, которые мы упомянули выше, это влияет на подвижность и оптическую силу линзы. Материалы линз также отличаются смачиваемостью поверхности и ее скользкостью, что влияет на комфорт при их ношении и качество зрительного восприятия [5].

Производители измеряют диаметр МКЛ при комнатной температуре: при нахождении на глазу при более высокой температуре гидрогелевые линзы могут изменять свою форму. Янг (Young) и соавторы [6] провели измерение МКЛ при разных температурах – комнатной и той, которую имеет КЛ на глазу. В своем исследовании они рассмотрели 24 линзы плановой замены и одно­дневные линзы (из них 10 гидрогелевых и 14 силикон-гидрогелевых), замеры делались при температуре 20 °C (комнатная) и 34 °C (на глазу). Оказалось, что при 34 °C все линзы сжимались в диаметре. Максимальное среднее изменение диаметра было выявлено у линз Avaira (CooperVision) – 0,33 мм и SofLens Daily Disposable (Bausch + Lomb) – 0,69 мм. Меньше всех изменялся средний диаметр у КЛ 1-Day Acuvue TruEye (Johnson & Johnson Vision) – 0,04 мм и SofLens 38 (Bausch + Lomb) – 0,11 мм. Это исследование показало, что сжимание силикон-гидрогелевых и гидрогелевых КЛ при надевании на глаз довольно существенно, так что в некоторых случаях это может значительно сказаться на клиническом поведении линз.

На основании измерения сжатия КЛ по­явилась возможность оценить то, какими реальными параметрами они обладают при нахождении на глазу. В результате оказалось, что диапазон варьирования парамет­ров, указанных на упаковке, отличается от реальных характеристик. Только линзы двух наименований находились вне диапазона базовых радиусов кривизны (8,40–8,80 мм) и стольких же – вне диапазона значений диаметра (14,0–14,2 мм). Для сравнения: расчетные значения базовой кривизны и диа­метра КЛ, находящихся на глазу, составили 0,5 и 0,9 мм соответственно. 

Такое варьирование – результат большого разброса значений температурного сжатия, и оно, скорее всего, приводит к такому же разбросу значений параметров линз при ношении пациентами, что дает врачу-офтальмологу или оптометристу некоторую полезную гибкость в подборе линз населению, у которого наблюдается высокая вариативность кривизны роговицы. Исследование Янга и соавторов [6] ставило целью выяснить, в каких границах меняется термальное сжатие представленных на рынке МКЛ, и оказалось, что оно очень сильно варьирует. Многие из этих изменений базовой кривизны и диаметра вполне могут иметь существенный эффект на клиническое поведение линз. 

Вольффсон (Wolffsohn) и соавторы [7] подобрали 39 пациентам три разных варианта силикон-гидрогелевых однодневных КЛ. В результате они пришли к выводу, что перевод человека с ношения одних линз на другие с такими же параметрами не обязательно воспроизводит комфорт и зрительное восприятие, обеспечиваемое предыдущими КЛ.

Комфорт

При переходе с ношения одних линз на другие комфорт может существенным образом измениться, поскольку на него влияют такие факторы, как характеристики материала, дизайн края и периферии КЛ, их толщина [8]. Это очень важно учитывать, поскольку именно комфорт при ношении линз во многом определяет, сколько времени человек будет ходить в них и не бросит ли использование КЛ вообще [9].

Увлажненность поверхности линзы и сила трения, возникающая при ее ношении, варьируют от материала к материалу, это существенно влияет на комфорт КЛ в зависимости от особенностей состава слезы пациента и состояния глазной поверхности [5, 10].

У каждой компании, выпускающей КЛ, свой процесс производства, который ведет к тому, что у линз разных наименований отличается дизайн края (рис.), в результате все они по-своему взаимодействуют с глазом, конъюнктивой – и это сказывается на комфортности их ношения. Данные исследований говорят нам о том, что особенности дизайна края линзы влияют на ее посадку и подвижность [8]. Помимо этого, в ряде случаев край воздействует на конъюнктиву и даже может вызвать такое тяжелое осложнение, как гигантскоклеточный папиллярный конъюнктивит, при котором наблюдается избыточная подвижность линзы, вызывающая сильное жжение, выделение слизи, размытое зрение, из-за чего в итоге может развиться непереносимость ношения КЛ вообще.


Различия в форме края и его толщине у МКЛ четырех разных торговых наименований

Пропускание кислорода

Транспорт кислорода сквозь контактную линзу играет важную роль в обеспечении здоровой физиологии роговицы. У МКЛ показатель пропускания кислорода (Dk/t) варьирует, то есть меняется объем поступающего к глазу кислорода из воздуха в зависимости от наименования линз. Разные материалы линз, дизайны, толщина в центре и общий профиль изменения толщины вдоль поверхности КЛ – все это влияет на пропускание кислорода. В медицинской литературе хорошо показано, что недостаточный транспорт этого газа к роговице ведет к ее отеку и ряду других серьезных последствий, в частности к неоваскуляризации [11, 12].

Здоровье и безопасность

Роговица – одна из наиболее чувствительных тканей нашего тела, и она отвечает за основную долю оптической силы глаза. При ее повреждении или травмировании во время ношения КЛ возможно длительное нарушение зрения или вовсе его потеря [13]. Те линзы, которые плохо центрированы, не покрывают роговицу и область лимба целиком, имеют недостаточную подвижность или не обладают нужной сагиттальной глубиной, способны вызывать раздражение глаза, кроме того, под ними могут образовываться пузырьки газа, снижающие качество зрения и раздражающие орган зрения. Также, когда линза плохо центрирована и ее край ездит по лимбу, она может вызывать неоваскулиризацию. Если новые кровеносные сосуды прорастут в зону зрительной оси, то это приведет к потере зрения.

Движение линзы на роговице необходимо для обеспечения слезообмена в пространстве под ней, во время которого вымываются за пределы контактной линзы продукты распада компонентов слезы, это способствует поддержанию роговицы и поверхности глаза в нормальном состоянии. Здоровье роговицы, лимба и конъюнктивы зависит от посадки линзы, обеспечивающей нормальные слезообмен и транспорт кислорода. Соответственно, недостаточное движение слезы под линзой ведет к накоплению под ней продуктов распада ее компонентов и микроорганизмов, а слабый приток кислорода к роговице может нарушать качество зрения и вызывать такие серьезные осложнения, как отек роговицы, неоваскуляризация, полимегатизм эндотелия или полиморфизм. Для того чтобы добиться правильной посадки линзы и ее подвижности и следить за состоянием роговицы, необходимо внимательно осматривать глаз с помощью биомикроскопа [14].

Зрение

Оптическая сила контактной линзы отличается от очковой в силу вертексного расстояния. Помимо этого, первая может менять свою форму при помещении на глаз, что тоже сказывается на ее рефракции.

КЛ различаются по величине сферических аберраций, которые возникают из-за того, что лучи, прошедшие через центр и край линзы, фокусируются не в одной плоскости, это ведет к ухудшению качества зрительного восприятия. Профиль изменения рефракции вдоль ее поверхности при одной и той же оптической силе варьирует от одного наименования линз к другому [15]. Это особенно заметно в случае мультифокаль­ных и бифокальных МКЛ. Поэтому можно сказать, что все линзы одной оптической силы неравноценны. Часто бывает, что при переводе пациента с одного наименования линзы на другое требуется коррекция рефракции. Такое возможно даже с линзами одной и той же компании, но разных наименований.

Помимо этого, на качество зрения влияет центрирование линзы. Если оно плохое, пациент видит хуже. Оптическая сила контактной линзы на глазу есть функция того, как она сгибается, как идет ее дегидратация, а также характера топографии роговицы [17]. Изменения во всем этом влияют на остроту зрения, обеспечиваемую оптической системой «глаз – контактная линза» [18]. Некоторые производители не интегрируют коррекцию сферической аберрации в свои линзы, другие делают это исходя из некой средней оптической силы глаза пациента. В результате контактная линза с оптической силой –4,00 одной компании будет оптически действовать иначе, чем линза такой же силы другой фирмы, и это верно вообще по всему диапазону рефракций.

При смене производителя КЛ может случиться так, что для нейтрализации изменения сферической аберрации потребуется существенно поменять рефракцию у новой линзы, с тем чтобы пациент не испытал ухудшения зрения. В ряде случаев различия в оптических характеристиках старой и новой линзы настолько существенны, что не следует переводить пациента на новую.

Другие факторы, ведущие к разному действию КЛ

Те или иные материалы для КЛ по-разному пропускают лучи разных длин волн, в частности это зависит от того, обладают ли они способностью блокировать ультрафиолетовые (УФ) лучи. Это может влиять на зрение в условиях высокой или низкой освещенности, когда спектральное пропускание света изменено. Некоторые из линз обладают встроенными УФ-фильтрами 1-го или 2-го классов, в то время как у других их нет.

Так называемые универсальные, или дженерик, КЛ могут быть изготовлены из другого материала, нежели брендовые линзы, которые носит пациент. Некоторые материалы способны абсорбировать и высвобождать компоненты раствора, например консерванты, в большей мере, чем другие. Растворы для ухода за линзами необходимы для очистки, споласкивания и дезинфекции КЛ. При попадании на глаз ингредиенты раствора могут вызвать гиперчувствительные реакции, например, клеток роговицы. В исследованиях было показано, что взаимодействие с раствором (с консервантами) может вести к образованию инфильтратов роговицы или ее прокрашиванию [19].

Учитывая вышеупомянутые вероятные различия между поcадкой линз, зрением и результатами для глаз, переход от КЛ одной марки к дженерик КЛ с высокой степенью эффективности маловероятен, даже если бы существовал регулирующий процесс, который разрешает продажу такого продукта [20].

Список литературы

1. U.S. Food & Drug Administration. CFR-Code of Federal Regulations Title 21. URL: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfCFR/CFRSearch.cfm?fr=801.109 [accessed 20/10/2020].
2. Morgan P, Woods C, Tranoudis IG [et al.]. International contact lens prescribing in 2017. Contact Lens Spectrum. 2018; 33: 28–33.
3. Young G. Mathematical model for evaluating soft contact lens fit. Optom Vis Sci. 2014; 91: e167–176.
4. van der Worp E, Mertz C. Sagittal height differences of frequent replacement silicone hydrogel contact lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2015; 38: 157–162.
5. Tighe B. Silicone hydrogels: Structure, properties and behaviour. In: Sweeney DF, ed. Silicone Hydrogels: Continuous-wear Contact Lenses. Oxford: Butterworth-Heinemann; 2004: 1–27.
6. Young G, Potts M, Sulley A. The effect of temperature on soft contact lens diameter. Eye Contact Lens. 2016; 42: 298–302.
7. Wolffsohn J, Hall L, Mroczkowska S [et al.]. The influence of end of day silicone hydrogel daily disposable contact lens fit on ocular comfort, physiology and lens wettability. Cont Lens Anterior Eye. 2015; 38: 339–344.
8. Turhan SA, Toker E. Optical coherence tomography to evaluate the interaction of different edge designs of four different silicone hydrogel lenses with the ocular surface. Clin Ophthalmol. 2015; 9: 935–942.
9. Richdale K, Sinnott LT, Skadahl E, Nichols JJ. Frequency of and factors associated with contact lens dissatisfaction and discontinuation. Cornea. 2007; 26 (2): 168–174.
10. Nichols JJ, Willcox MD, Bron AJ [et al.]. The TFOS International Workshop on contact lens discomfort: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013; 54: TFOS7–TFOS13.11. Langham M. Utilization of oxygen by the component layers of the living cornea. J Physiol. 1952; 117: 461–470.
12. Holden BA, Mertz GW, McNally JJ. Corneal swelling response to contact lenses worn under extended wear conditions. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1983; 24: 218–226.
13. Stapleton F, Carnt N. Contact lens-related microbial keratitis: how have epidemiology and genetics helped us with pathogenesis and prophylaxis. Eye (Lond). 2012; 26: 185–193.
14. Jones LW, Jones DA. Non-inflammatory corneal complications of contact lens wear. Cont Lens Anterior Eye. 2001; 24: 73–79.
15. Wagner S, Conrad F, Bakaraju RC [et al.]. Power profiles of single vision and multifocal soft contact lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2015; 38: 2–14.
16. Montes-Mico R, Madrid-Costa D, Dominguez-Vicent A [et al.]. In vitro power profiles of multifocal simultaneous vision contact lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2014; 37: 162–167.
17. Plainis S, Charman WN. On-eye power characteristics of soft contact lenses. Optom Vis Sci. 1998; 75: 44–54.
18. Cox I, Holden BA. Soft contact lens-induced longitudinal spherical aberration and its effect on contrast sensitivity. Optom Vis Sci. 1990; 67: 679–683.
19. Bron AJ, Argueso P, Irkec M, Bright FV. Clinical staining of the ocular surface: mechanisms and interpretations. Prog Retin Eye Res. 2015; 44: 36–61.
20. U. S. FDA. What is the approval process for generic drugs? URL: https://www.fda.gov/drugs/generic-drugs/what-approval-process-generic-drugs [accessed 20/10/2020].

Автор: Джозеф Т. Барр (Joseph T. Barr)
почетный профессор Колледжа оптометрии Университета штата Огайо (Колумбус, США)

Перевод: И. В. Ластовская

Перепечатывается из журнала Contact Lens Spectrum от 01.03.2021.  Журнал публикуется компанией PentaVision LLC, Ambler, PA USA 2019. All rights reserved. Подробная информация на сайте: www.visioncareprofessional.com

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2021. № 6 (145)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

  • Тел.: (812) 603-40-02.
  • E-mail: magazine@veko.ru
  • veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

Ближайшие события