Факторы, влияющие на выбор аддидации для чтения


В предлагаемой статье Тина Патель рассматривает различные факторы, влияющие на выбор аддидации для чтения, и то, как их необходимо учитывать во время стандартного оптометрического обследования.

В прошлой статье мы рассмотрели метод подбора аддидации для чтения в соответствии с возрастом пациента. Существует несколько факторов, влияющих на этот выбор, и это не только предыдущий рецепт пациента на очки для чтения и его остаточный объем аккомодации. В этой статье будет описано то, каким образом эти факторы учитываются при стандартном обследовании пациента, а затем рассматриваются некоторые полезные методы, имеющие важное значение в оптометрии.

Предыдущий рецепт пациента

Пациенты, имеющие рецепт на очки (для дали либо уже включающий аддидацию) после предыдущей проверки зрения, часто жалуются на ухудшение зрения вблизи или на необходимость увеличения рабочего расстояния. Интересно, что пациенты могут жаловаться на ухудшение зрения вблизи, будучи без очков, но отмечать отличное зрение на близкой дистанции, когда очки надеты. В обоих случаях их аддидацию для близи нужно проверить, чтобы убедиться, что необходимая ее величина не изменилась. Кроме того, вы должны проверить, не изменилась ли ре­фракция для дали, что может повлиять на зрение вблизи (например, увеличение степени гиперметропии или миопии). Лучшая методика для этого следующая:

  • Убедитесь, что рефракционное нарушение для дали проверено и полностью скорригировано.
  • Поместите линзу с аддидацией для чтения, такую же по силе, как в предыдущем рецепте или представленных очках пациента, в пробную оправу. Если у пациента есть только одни очки для чтения и нет очков для дали, используйте данные рефрактометрии для дали и возраст пациента при выборе аддидации для чтения. Например, если предыдущий рецепт для чтения равен: Sph +1,00; Cyl –0,50; ax 90, и пациенту 53 года, а рефракция для дали составляет: Sph –0,50; Cyl –0,50; ax 90, тогда прогнозируемая аддидация, основанная на возрасте, составит +2,00 дптр (с предыдущей аддидацией, равной +1,50 дптр).
  • Попросите пациента подержать таблицу для чтения на предпочитаемом им рабочем расстоянии. Выполните процедуру измерения аддидации для близи, описанную в предыдущей статье.
  • Если у пациента нет прошлого рецепта или данных о рефракции для дали, то любые изменения между предыдущим и новым рецептом очков для чтения принимаются только по результатам сравнения суммарных данных рецепта (рефракция для дали плюс аддидация).

Продемонстрируйте пациенту все отличия в рецепте, убедитесь, что рабочее расстояние и диапазон находятся в допустимых пределах и пациенту комфортно.

Аддидация как часть амплитуды аккомодации

Амплитуда аккомодации уменьшается с возрастом. Значения могут быть в диапазоне примерно от 10,00 дптр в 20 лет и до 4,50 дптр в 40 лет (табл. 1, 2) и варьироваться в зависимости от глубины фокуса, общего состояния здоровья и приема некоторых препаратов. Измерение амплитуды аккомодации дает представление об аккомодационной способности пациента и диапазоне его ясного видения, а также служит отправной точкой для определения добавки для близи.

Таблица 1

Приблизительные значения аддидации в зависимости от возраста пациента

Таблица 2

Приблизительная амплитуда аккомодации в зависимости от возраста пациента

  • Измерьте амплитуду аккомодации монокулярно, а затем бинокулярно методом «push up and push down» (отдаление и приближение мишени) с использованием линейки RAF (рис. 1). Когда на пациенте надета привычная коррекция для дали, прислоните линейку RAF к его щекам. Отодвиньте мишень c текстом для близи от пациента и попросите его указать ту строку со словами/буквами, которую он четко видит. Медленно приближайте цель к пациенту и попросите его сообщить вам, как только слова/буквы станут размытыми. Спросите пациента, сможет ли он напряжением глаз сделать слова/буквы четкими, и, если сможет, придвигайте мишень ближе к пациенту до тех пор, пока она окончательно не станет размытой. Запишите полученное расстояние в диоптриях. Теперь медленно отодвигайте мишень от пациента и попросите его, как только мишень окажется в фокусе, сообщить об этом, чтобы убедиться в стабильности результата. Амплитуда аккомодации определяется по среднему из двух значений, полученных методом «push up and push down». Снимите показания со шкалы сбоку на линейке RAF, выраженные в диоптриях. Если пациент не способен четко увидеть мишень вблизи, то для повышения четкости можно поставить добавочную линзу с аддидацией к коррекции для дали и затем провести тест в описанном выше порядке. Однако для окончательного результата нужна корректировка, учитывающая добавочную линзу. Например, если используется добавочная линза +1,00 дптр и измеренная амплитуда составила +5,00 дптр, то фактическая амплитуда будет +4,00 дптр. Поскольку при проведении данного теста бинокулярно происходит изменение и аккомодации, и конвергенции, то тест лучше проводить монокулярно.

Рис. 1. Использование линейки RAF для оценки аккомодации

Альтернативный метод называется «затуманивание рассеивающими линзами». Отрицательные линзы добавляют монокулярно поверх коррекции для дали до момента, пока показываемая удаленная мишень не станет размытой, при этом расстояние до цели остается постоянным. Этот метод изменяет затрачиваемую аккомодацию, но конвергенция остается неизменной.

  • Существуют различные способы определения начальной аддидации в зависимости от измеренной амплитуды аккомодации. На практике пациент должен быть способен поддерживать от половины до двух третей от своей амплитуды аккомодации. Следовательно, чтобы получить аддидацию для чтения, нужно от рабочего расстояния в диоптриях отнять две третьих либо половину амплитуды аккомодации в диоптриях.
  • Используя вычисленную начальную аддидацию, выполните процедуру, описанную в предыдущей статье.
  • Этот метод может быть менее надежным для пациентов в возрасте примерно от 55 лет и более вследствие вызванного возрастом миоза, приводящего к увеличению глубины фокуса.

Сбалансированный диапазон аккомодации

Согласно другому методу определения аддидации для близи нужно расположить среднюю точку диапазона ясного видения на привычном для пациента рабочем расстоянии вблизи. Эта средняя точка вычисляется посредством измерения отрицательной относительной аккомодации (ООА) и положительной относительной аккомодации (ПОА). ООА – это величина максимальной возможности расслаблять аккомодацию при сохранении четкости во время бинокулярной фиксации тестового объекта на заданном расстоянии. ПОА – это величина максимальной возможности напряжения аккомодации при сохранении четкости во время бинокулярной фиксации тестового объекта на заданном расстоянии.

  • С выставленной в пробной оправе коррекцией для дали попросите пациента посмотреть бинокулярно на таблицу для чтения. Спросите пациента, какую строку он с трудом, но различает, и добавляйте положительные линзы, прибавляя их силу с шагом +0,25 дптр до тех пор, пока строка с буквами не станет для пациента четкой. Величина первой прибавленной линзы, при которой чтение строки станет возможно, называется «предварительная аддидация».
  • Далее продолжайте добавлять положительные линзы, прибавляя их силу с шагом +0,25 дптр бинокулярно до тех пор, пока пациент больше не сможет четко видеть мелкий текст таблицы для близи. Итоговая величина добавленных положительных линз – это значение ООА. Так, если чтение впервые становится возможным с линзой +0,50 дптр, а последняя положительная линза, с которой способность к чтению сохраняется, равна +3,0 дптр, то величина отрицательной части относительной аккомодации составит +2,5 дптр (+3,0 – +0,50 = +2,5).
  • Уберите дополнительные линзы ООА и, начиная с предварительной аддидации для чтения, добавляйте отрицательные линзы, отнимая диоптрии с шагом –0,25 дптр до тех пор, пока пациент больше не сможет прочесть маленькую строку таблицы для близи. Итоговая величина добавленных отрицательных линз в диоптриях – это значение ПОА. Максимальная отрицательная линза, с которой возможно чтение, будет соответствовать резервной (положительной) части относительной аккомодации – запасу относительной аккомодации (ЗОА).
  • Начальная предварительная аддидация для близи затем корректируется, и подбирается последняя предварительная аддидация. Последняя предварительная аддидация для близи – это величина линзы, обеспечивающей равенство ООА и ПОА. Например, начальная предварительная аддидация составила +1,00 дптр. При этом:
    • сила линзы для затуманивания при определении ООА составит +2,00 дптр по сфере, следовательно, ООА составит +1,00 дптр (+2,00 – +1,00);
    • сила линзы для затуманивания при определении ПОА составит +0,50 дптр по сфере, следовательно, ПОA составит –0,50 дптр по сфере (+0,50 – +1,00);
    • последняя предварительная аддидация составит +1,25 дптр (это уравновешивает ООА и ПОА так, как если бы они имели значения 0,75 дптр по сфере).
  • Изменение в аддидации, основанное на ООА/ПОA, рассчитывается как их алгебраическая сумма, поделенная на два, в данном случае 0,50/2, что составляет +0,25 дптр.
  • Используя окончательное значение предварительной аддидации, выполните процедуру, описанную в предыдущей статье.

Метод бинокулярного неподвижного кросс-цилиндра

Считается, что этим методом определяется сила, которая обеспечивает необходимую аккомодационную потребность на расстоянии для чтения. Проведение этого теста бинокулярно обычно приводит к определению меньшей положительной прибавки.

  • При выставленной коррекции для дали прикройте левый глаз пациента и попросите его посмотреть правым глазом на кресто­образную решетку на его рабочем расстоянии для близи (рис. 2).

Рис. 2. Мишень для кросс-цилиндра (крестообразная решетка) повернута к нам специально. Обычно она «смотрит» на пациента

  • Спросите пациента, выглядят ли вертикальные и горизонтальные линии на мишени одинаково четко.
  • Поместите кросс-цилиндр с силой
    –0,25 дптр и осью 90° перед правым глазом пациента. Для пациентов старшего возраста с пресбиопией, когда предполагаемая аддидация высокая, можно добавить +1,00 дптр к рецепту для дали, чтобы решетка выглядела четче. Спросите пациента, какие из линий крестообразной решетки, горизонтальные или вертикальные, выглядят четче. Пациенты с пресбиопией отвечают, что горизонтальные линии четче.
  • Добавляйте дополнительные линзы с шагом +0,25 дптр по сфере до тех пор, пока пациент не отметит, что вертикальные линии видно четче, чем горизонтальные.
  • Затем прикройте правый глаз и повторите процедуру, описанную выше, для левого глаза.
  • Уберите окклюдер от правого глаза и бинокулярно постепенно уменьшайте дополнительную силу диоптрий на обоих глазах, попросив пациента указать, когда горизонтальная и вертикальная линии будут видны одинаково четко.
  • Определенная таким образом дополнительная сила линз представляет собой предварительную аддидацию.
  • Используя значение предварительной аддидации, выполните процедуру, описанную в предыдущей статье.

Назначение неравной аддидации

Для пациентов с пресбиопией, когда подбирают силу положительной линзы, чтобы поместить близко расположенные объекты в фокус, окончательная аддидация для чтения должна быть равной на обоих глазах. Однако иногда может быть измерена и предписана неодинаковая аддидация, например при амблиопии, задержке аккомодации, анизометропии или просто в случае с очень «нервным и специфическим» пациентом. Перед тем как назначить неравную аддидацию, убедитесь, что верно определены требуемые фокусные расстояния вблизи и проверен бинокулярный баланс при взгляде вдаль. Сила линз, добавляемая на каждый глаз при неравной аддидации, рабочее расстояние и диапазон ясного видения должны быть проверены монокулярно и окончательно выставлены пациенту бинокулярно, чтобы убедиться, что в таких условиях у пациента не возникает дискомфорта.

Запись результатов обследования

Окончательный рецепт может быть указан в двух форматах: как рефракция для дали плюс аддидация для чтения, необходимая для работы вблизи, либо как итоговые рецепты для дали и чтения, при которых окончательный рецепт для чтения – это общая сумма коррекции для дали и аддидации. Врач-офтальмолог должен выбрать первый либо второй формат и придерживаться только его, чтобы рецепт не мог быть неверно истолкован. В случае, если получена промежуточная или специфическая аддидация, связанная с профессиональной деятельностью, эти данные тоже должны быть отражены в рецепте. Записанные в окончательном рецепте значения остроты зрения вдаль и вблизи, рабочего расстояния и диапазона ясного видения будут полезны при любых оптометрических тестах пациента в будущем и предскажут, какую остроту зрения ожидать в новых очках, а также помогут впоследствии зафиксировать любые возможные изменения зрения.

Рассмотрим два различных рецепта окончательной коррекции.

Пример 1. Рецепт для дали с аддидацией

Рецепт для дали
OD: Sph +2,00; Cyl –0,50; ax 90. Vis = 1,0
OS: Sph +2,50; Cyl –0,25; ax 80. Vis = 1,0
Add OD и OS: +2,00, № 5 на расстоянии 40 см, диапазон 35–55 см
Add для средних расстояний OD и OS: +1,25, № 6 на расстоянии 70 см, диапазон 50–75 см

Пример 2. Рецепт для дали, рецепт для близи и рецепт для средних расстояний

Для дали
OD: Sph +2,00; Cyl –0,50; ax 90. Vis = 1,0
OS: Sph +2,50; Cyl –0,25; ax 80. Vis = 1,0

Для близи
OD: Sph +4,00; Cyl –0,50; ax 90, № 5 на расстоянии 40 см
OS: Sph +4,50; Cyl –0,25; ax 80, № 5 на расстоянии 40 см

Для средних расстояний
OD: Sph +3,25; Cyl –0,50; ax 90, № 5 на расстоянии 70 см
OS: Sph +3,75; Cyl –0,25; ax 80, № 5 на расстоянии 70 см

Нюансы при коррекции пресбиопии

Часто причиной недовольства пациента, ведущей к повторному подбору очков, может являться некорректная оценка зрения для близи. Наиболее частые причины: слишком сильные положительные линзы, неверное определение рабочего расстояния или недостаточный диапазон ясного зрения вблизи. Независимо от метода, использованного для определения рецепта для чтения, целью является обеспечение пациента четким комфортным зрением для выполнения его ежедневных задач. Ниже приведен общий обзор решений.

  • Основные решения об окончательном рецепте должны быть основаны как на результатах проверки зрения, так и на особенностях отдыха и работы, социальных потребностях и различных хобби либо специфических визуальных задачах и требованиях пациента.
  • Пациентам с ранней (наметившейся) пресбиопией, которые выполняют крайне мало работы вблизи и не ощущают каких-либо трудностей и дискомфорта, вероятно, не требуется коррекция. Таких пациентов можно предупредить об ожидаемых изменениях зрения и о том, как компенсировать сниженные способности аккомодации, к примеру, увеличить освещение или отодвигать подальше материал для чтения. И всегда рекомендовать им пройти соответствующую проверку зрения.
  • Не затягивайте с назначением первичной коррекции для близи. Некорригированная пресбиопия может спровоцировать визуальный дискомфорт. Адаптация к первичной более сильной аддидации и ее подбор могут быть сложнее.
  • Проверьте дважды требуемое рабочее расстояние пациента и диапазон. Часто причиной повторных тестирований являются неверное истолкование пациентом и врачом его рабочей дистанции и, как следствие, неподходящие очки для чтения (рис. 3). Если это возможно, попросите пациента измерить его рабочее расстояние и требуемый диапазон.

Рис. 3. Оценка желаемого рабочего расстояния пациента

  • Остерегайтесь чрезмерной коррекции для близи.
  • Всегда демонстрируйте любое изменение в рецепте для чтения. Пациенту должно быть понятно влияние, которое окажут дополнительные диоптрии на его рабочее расстояние или диапазон.
  • Не назначайте в новом рецепте то, что не принесет пациенту значительных изменений по сравнению с предыдущим рецептом.
  • Остерегайтесь уменьшения общей дополнительной силы коррекции для близи. Возрастные изменения рефракции для дали могут влиять на итоговый рецепт.
  • Не забывайте о ясном зрении на среднем расстоянии, когда назначаете начальную аддидацию пациентам с пресбиопией и небольшой миопией или отрицательные линзы для дали пациентам с пресбиопией и миопией на обоих глазах.

Заключение

Хотя назначение пациенту с пресбиопией рецепта с аддидацией для чтения может показаться несложным, нужно учитывать множество факторов. Недостаточно корригированная или некорригированная пресбиопия вызывает значительное снижение зрения вблизи и негативно влияет на качество жизни пациента.

Понимание специфики профессиональных и социальных зрительных условий пациента помогает оптометристу порекомендовать наи­более подходящее решение для улучшения зрительной работоспособности.
Известите пациента о пресбиопии и о том, что это изменение является нормальным и ожидаемым. Пациенты должны быть проинформированы о признаках, симптомах, клиническом течении и вариантах лечения пресбиопии. Подробный рассказ пациенту о его состоянии во время проверки зрения поможет минимизировать проблемы с коррекцией. Необходимо предоставить пациенту информацию о возможных визуальных последствиях альтернативных типов оптической коррекции и их использовании.

Первое время очки могут создавать сложности пользователям по психологическим причинам, напоминая пациенту о том, что он становится старше, и поэтому те или иные способности его организма ослабевают. Некоторые пациенты находят крайне сложным привыкнуть к очкам для чтения или мультифокальным очкам и их ношению.

Автор: Т. Патель, практикующий оптометрист, экзаменатор Колледжа оптометристов (Лондон, Великобритания)

Перевод: Д. Сорока

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2020. № 10 (139)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

  • Тел.: (812) 603-40-02.
  • E-mail: magazine@veko.ru
  • veko.ru

Наши страницы в соцсетях: