Гетерофория: когда необходимо лечение?

В этой статье объясняются основные виды гетерофории и те ситуации, когда это состояние требует коррекции.

Вступление

Гетерофория – довольно обычное и, как правило, компенсированное явление. В рамках теории бинокулярного зрения под декомпенсацией понимают неспособность вергентных движений глаз адекватно преодолеть девиацию, до этого бывшую компенсированной. Декомпенсированная гетерофория появляется там, где ранее присутствовавшая гетерофория начала создавать проблемы [1]. С клинической точки зрения декомпенсированная гетерофория практически является синонимом гетерофории, требующей терапии. У нас выработаны три основные причины, по которым нужно лечить или корригировать аномалии бинокулярного зрения [1]:

1) если эти аномалии вызывают симптомы или ухудшают зрение с коррекцией;
2) если они будут ухудшаться при невмешательстве;
3) если появилась проблема, которая потребует действий в будущем, при этом сейчас она лучше поддается лечению.

Как правило, декомпенсированная гетерофория нуждается в нашем внимании, если она вызывает симптомы. Хотя есть данные о том, что она может влиять на скорость чтения [2], дислексию она вряд ли вызовет [3].

Симптомы декомпенсированной гетерофории

Симптомы декомпенсированной гетерофории сведены вместе в табл. 1. Лишь немногие пациенты жалуются на проблемы со стереопсисом при ней, но хорошим знаком ее наличия служит то, что человек закрывает или прикрывает рукой один глаз при чтении. Некоторые дети с таким диагнозом при чтении неестественно держат голову или же вообще ложатся на книгу – в этом случае нос играет роль окклюдера. Большинство симптомов из табл. 1, например 1-й и 6–10-й, не специфические, их могут вызывать и другие проблемы со зрением. Покраснение и боль в глазах могут свидетельствовать о наличии как синдрома сухого глаза (ССГ), так и аномалий бинокулярного зрения. А это означает, что требуется проведение клинических тестов для нахождения знаков декомпенсированной гетерофории.

Знаки декомпенсированной гетерофории

Как и в случае с большинством заболеваний, у нас нет единого диагностического теста, обладающего совершенной способностью отличать всех пациентов с декомпенсированной гетерофорией от тех, у кого ее нет. Дальше мы рассмотрим самые эффективные из них.

Кавер-тест

Наиболее распространенной разновидностью кавер-теста является вариант «прикрыть–открыть», его полное описание можно найти в соответствующих источниках [1]. Степень гетерофории практически ничего не говорит о том, компенсировано это состояние или нет, но ее нужно измерить и записать, поскольку в будущем возможны изменения.

При проведении кавер-теста движение глаза после убирания заслонки служит хорошим индикатором компенсации; это основной объективный метод определения декомпенсированной гетерофории, поэтому нужно опираться на него при обследовании малышей или лиц с нарушениями речи. Результаты теста можно оценить с помощью шкалы, предоставляемой Институтом оптометрии (Institute of Optometry Cover Test Analysis – IOCTA) (табл. 2).

Тест Маллета на фиксационную диспаратность

При обследовании подростков и взрослых основным методом оценки компенсации гетерофории при зрении вблизи служит тест Маллета на фиксационную диспаратность. При его проведении с этой целью необходимо, чтобы пациент использовал то средство коррекции зрения, которое обычно носит. В противоположность этому, если тест применяется для подбора призматической коррекции зрения, пациенту следует надеть то средство его корригирования, которое специалист планирует назначить ему.

Тест Маллета фундаментально отличается от теста с диссоциацией: первый направлен на выявление фиксационной диспаратности, и, соответственно, фузия у пациента осуществляется при этом во всей полноте. Пациента нужно попросить сообщать о любых смещениях маркеров (цветных полос), даже если они незначительные и врéменные (видимые как перемещение линий) [4]. Можно провести два подтеста, на рис. 1 представлен один из них, применяемый для оценки горизонтальной девиации.

Рис. 1. Тест Маллета на фиксационную диспаратность, горизонтальный подтест

Исследование, проведенное Пиквеллом (Pickwell) и соавторами, показало, что при определении симптоматической гетерофории тест Маллета на фиксационную диспаратность обладает неплохой чувствительностью (~75 %) и специфичностью (~78 %). Как и в случае с другими тестами, значения этих критериев менее 100 % свидетельствуют о необходимости проведения дополнительных тестов, как показано в нижней половине табл. 3.

Прибор Маллета регистрирует фиксационную диспаратность, но в результате измерения вы получаете значение призмы (минимальная призматическая коррекция, при которой полоски выстраиваются в одну линию). При проведении теста нужно обеспечить пациенту нормальные зрительные условия, то есть применять полноразмерные пробные призмы и стабилизировать бинокулярное зрение между предъявлением разных призм [1]. Важно также следовать доказанным учеными Кэранией (Karania) и Эвансом (Evans) инструкциям: пациента нужно попросить сообщать о любом движении полосок (маркеров), какими бы незначительными они ни казались [4]. Если вы обследуете пациента, у которого скоро появится пресбиопия, с симптомами, как правило, ассоциируется выравнивающая полоски призма, равная 1,0 прдптр или сильнее, у пресбиопов – от 2,0 прдптр [5].

Во многих случаях только комбинация симптомов, измерение по шкале результатов кавер-теста и проведение теста с использованием прибора Маллета могут дать достаточную информацию для выявления декомпенсированной гетерофории. Но в ряде случаев их результаты запутывают врача, и тогда потребуются дополнительные тесты.

Дополнительные тесты

Дополнительные тесты, на основании которых можно диагностировать декомпенсированную гетерофорию, определяются типом гетерофории. При экзофории, вызванной слабостью конвергенции (то есть экзофория, которая выявляется или создает проблемы при зрении вблизи), можно использовать критерий Ширда (Sheard), согласно которому фузионные резервы, необходимые для преодоления экзофории (то есть фузионные резервы для конвергенции, измеряемые призмами с основанием наружу), должны по меньшей мере в два раза превышать экзофорию. Для эзофории вблизи можно использовать критерий Персиваля (Percival): дивергнентный фузионный резерв должен быть равен хотя бы половине величины конвергентного фузионного резерва.

Другие тесты полезны для оценки сенсорного статуса, в идеале – тест с использованием прибора Маллета, благодаря которому можно выяснить статус бинокулярного зрения и измерить фовеальную супрессию [1, 6]. Кроме того, подойдут тесты стереопсиса, хотя они и отличаются друг от друга, и TNO в разных вариантах [7].

Совмещение результатов

Хотя наличие результатов многих тестов «обогащает» диагноз, известно следующее: чем больше тестов вы проводите, тем выше вероятность того, что неподготовленный пациент какой-нибудь из них провалит. Иначе говоря, нормальный пациент – это тот, кого недостаточно протестировали! Чтобы обойти эту проблему, нужно подойти к сопоставлению результатов тестов более критически, для этого разработан специальный алгоритм, помогающий в диагностике декомпенсированной гетерофории и связанной с ней бинокулярной нестабильности (табл. 3). Он базируется на научной литературе и использовался в целом ряде научных исследований [1]. Для большинства пациентов достаточно первой части этого алгоритма, поскольку скрупулезно проведенный кавер-тест и тест Маллета на фиксационную диспаратность сообщат специалисту все, что ему нужно знать. Если же симптомы возникают только на одном расстоянии (см. следующий раздел), то алгоритм применяют к этой дистанции. В редких случаях, когда симптомы проявляются при зрении и вдаль, и вблизь, необходимо проработать обе его части.

Распространенные типы гетерофории

Частой формой декомпенсированной гетерофории является синдром экзофории с недостаточностью конвергенции (convergence insufficiency exophoria syndrome – CIES). Как правило, при нем выявляется экзофория вблизи, которая вызывает симптомы при выполнении зрительной работы на близком расстоянии. Этот синдром проявляется по-разному, но может сопровождаться другой проблемой – недостаточностью ближней точки конвергенции (near point of convergence insufficiency – NPCI). Чтобы больше узнать о различиях CIES и NPCI, посмотрите главу 8 учебника «Pickwell’s Binocular Vision Anomalies» (2021) [1].

При экзофории с избытком дивергенции возникает экзофория вдаль, обычно высокая и имеющая свойство декомпенсироваться в промежуточную экзотропию. Как правило, это происходит спонтанно, когда пациент блуждает взглядом в мечтах или смотрит вдаль. В таких случаях обычно происходит супрессия и пациент даже не ощущает ничего, а вот его родственники или друзья хорошо это замечают. Может быть меньшая экзофория вблизи, компенсированная. При обычной экзофории ее величина вдаль и вблизь одна и та же.

Дифференцированный диагноз

Из широкого перечня симптомов (табл. 1) видно, что при дифференцировании диагноза декомпенсированной гетерофории оптометрист должен рассмотреть несколько альтернативных состояний. В частности, это ССГ, рефракционное нарушение, аномалии аккомодации и сопутствующие девиации. Головные боли могут вызывать самые различные состояния, в том числе и неврологические. По этой причине ортоптическое тестирование лучше всего проводить в рамках комплексного обследования зрительного анализатора, и специалист всегда должен непредвзято относиться к диагнозу.

Компьютерный зрительный синдром (КЗС), или цифровая усталость глаз, – хороший пример многофакторного состояния, которое сопровождается многими симптомами, перечисленными в табл. 1. В некоторых отношениях этот синдром можно рассматривать как «старую добрую» астенопию, просто вызванную нашей неуемной страстью к использованию цифровых устройств [8].

В качестве двух специфических примеров: сухой глаз часто объясняет симптомы КЗС [9], а декомпенсированная эзофория была выявлена в минимуме случаев [10]. Симптомы, при которых текст размывается, движется или меняет форму, иногда относят к противоречивому состоянию – сенсорному зрительному стрессу (синдром Мирес–Ирлен) [11]. Такое состояние можно диагностировать только тогда, когда оптометрист исключил более типичные состояния, в том числе декомпенсированную гетерофорию [12].

Обзор методов лечения декомпенсированной гетерофории

В задачи этой статьи не входит детальное обсуждение методов лечения, они описаны в нескольких главах недавно выпущенного учебника [1]. В общем и целом, нужно выяснить у пациента, какие изменения в работе или хобби могли спровоцировать новые симптомы. Если простого объяснения не найти, следуйте схеме, изображенной на рис. 2, для понимания, компенсирована ли гетерофория. Как следует из рис. 2, декомпенсация может быть вызвана увеличением гетерофории. Если причина увеличения не бросается в глаза, нужно направить пациента к специалисту по ортоптике, поскольку это явная патология.

Рис. 2. Упрощенная схема, показывающая факторы, которые могут вести к декомпенсации гетерофории. Воспроизводится с разрешения издательства [1]

Фузионные резервы могут уменьшаться при ухудшении общего состояния здоровья человека или из-за стресса и тревоги. Нарушение фузии может происходить из-за проблем, которые довольно легко решаются, например при некорригированной анизометропии [13], или же более трудноизлечимых аномалий, таких как односторонняя тракция сетчатки.

Если симптомы объясняются изменениями, произошедшими в рабочей среде, оптометрист может дать советы о том, как улучшить эргономику рабочего места [8]. В других ситуациях нужно устранять барьеры, мешающие сенсорной фузии. Например, в случае анизометропии лучшее средство коррекции зрения – это контактные линзы [13].

Другие подходы к лечению: снижение гетерофории (сферическими линзами или призмами с основанием внутрь при экзофории) или же улучшение фузионных резервов при помощи упражнений [1].

Заключение

Всегда во время оптометрического обследовании желательно проводить базовое ортоптическое исследование, выявляющее гетерофорию. Если нет симптомов, вряд ли она потребует вмешательства. Симптомы декомпенсированной гетерофории неспецифические, поэтому необходимо будет провести клинические тексты, позволяющие понять, что их вызвало. Эти симптомы могут существенно ухудшить качество жизни пациента [14, 15], и поэтому выявление этого состояния и лечение играют важную роль в работе специалиста по коррекции зрения.

Список литературы

1. Evans BJW (2021) Pickwell’s Binocular Vision Anomalies. Sixth edition. Elsevier, Philadelphia.
2. O’Leary CI and Evans BJW. Double-masked randomised placebo-controlled trial of the effect of prismatic corrections on rate of reading and the relationship with symptoms. Ophthal Physiol Opt 2006 26: 555–565.
3. Evans BJW, Drasdo N, Richards IL. Investigation of accommodative and binocular function in dyslexia. Ophthal. Physiol. Opt. 1994; 14: 5–19.
4. Karania R and Evans BJ. The Mallett Fixation Disparity Test: influence of test instructions & relationship with symptoms. Ophthal Physiol Opt 2006 26: 507–522.
5. Jenkins TCA, Pickwell LD and Yekta AA. Criteria for decompensation in binocular vision. Ophthal Physiol Opt 1989 9: 121–125.
6. Tang STW and Evans BJW. The Near Mallett Unit Foveal Suppression Test: a cross-sectional study to establish test norms and relationship with other optometric tests. Ophthal Physiol Opt 2007 27: 31–43.
7. van Doorn LLA, Evans BJW, Edgar DF [et al.]. Manufacturer changes lead to clinically important differences between two editions of the TNO stereotest. Ophthal Physiol Opt 2014 34: 243–249.
8. Prenat O, Vlasak N, Brentk-Krakowska A [et al.]. Our eyes in a digital era. In: Faculty H, ed. Our eyes in a digital era. Budapest: Hoya Corporation 2018.
9. Yammouni R and Evans BJW. Is reading rate in digital eyestrain influenced by binocular and accommodative anomalies? J Optom 2021 14 (3): 229–239.
10. Yammouni R, Evans BJ. An investigation of low power convex lenses (adds) for eyestrain in the digital age (CLEDA). J Optom 2020 13: 198–209.
11. Evans BJW and Allen PM. A systematic review of controlled trials on visual stress using Intuitive Overlays or the Intuitive Colorimeter. J Optom 2016 9: 205–218.
12. Evans BJW, Allen PM and Wilkins AJ. A Delphi study to develop practical diagnostic guidelines for visual stress (pattern-related visual stress). J Optom 2017 10: 161–168.
13. Evans BJW. Orthoptic indications for contact lens wear. Cont. Lens Anterior Eye. 2006 29: 175–181.
14. Nunes AF, Monteiro PML, Ferreira FBP [et al.]. Convergence insufficiency and accommodative insufficiency in children. BMC Ophthalmol 2019 19: 58.
15. Holmes JM, Hercinovic A, Melia BM [et al.]. Improvement in health-related quality of life following strabismus surgery for children with intermittent exotropia. J AAPOS 2021 25(2): 82.e1–82.e7.

Автор: Б. Эванс,
доктор философии, профессор, директор исследовательского отдела Института оптометрии (Лондон, Великобритания)

Перевод: И. В. Ластовская

Оригинал статьи опубликован в журнале Optometry Today 09.10.2021. Перевод печатается с разрешения редакции)

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2022. № 1 (150)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

Тел.: (812) 634-43-34.
E-mail: magazine@veko.ru
veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

Гетерофория: когда необходимо лечение?

Вступление

Симптомы декомпенсированной гетерофории