Глазные аллергии и их клинические формы


Аллергические заболевания глаз поражают большую часть пациентов, и для облегчения симптомов необходимы диагностика и лечение. В этой статье представлен обзор аллергических заболеваний глаз.

Введение

Мы ежедневно подвергаемся воздействию широкого разнообразия ядовитых и аллергенных веществ. Глазная аллергия – это довольно распространенное состоя­ние, затрагивающее большую долю мирового населения. В Великобритании 15 % всех «глазных» консультаций граждан в первичном звене приходится на аллергические конъюнктивиты [1]. Часто их сопровождают другие атопические состояния: астма, экзема, пищевые аллергии. Аллергии накладывают тяжелое финансовое бремя на систему здравоохранения [2] и серьезно ухудшают качество жизни пациентов [3]. Из-за них подростки в Великобритании хуже сдают экзамены [4].

Часто страдающие глазной аллергией прибегают к самолечению, не обращаются к врачам-офтальмологам или оптометристам, что ведет к плохому контро­лю симптомов. Правильный диагноз и терапия просто необходимы для купирования симптоматики, а также для профилактики осложнений.

Реакции гиперчувствительности

Иммунная система различает свое и чужое и устраняет чужеродные вещества, которые попадают в организм, с помощью либо врожденного, либо адаптивного иммунитета – так работает ее защитная функция. Врожденный иммунитет, как ясно из названия, присутствует у человека с рождения, он является начальной защитной реакцией и использует неспецифический механизм антигена. Если врожденный иммунитет не может преодолеть чужеродное вещество, подключается адаптивный, применяя специфический защитный механизм антигена [5–7].

Реакции гиперчувствительности иммунологически обоснованы и традиционно подразделяются на четыре категории. Аллергия и сенная лихорадка являются примерами реакций I типа и включают в себя антитела иммуноглобулина Е (IgE), а также два вида лейкоцитов (тучные клетки и базофилы). Первоначальное воздействие аллергена приводит к связыванию специфичных к нему IgE-антител с клеточными мембранами тучных клеток и базофилов, так что при повторном попадании этот аллерген распознается, и возникает быстрый иммунный ответ, который вызывает симптомы аллергии [5]. Реакции II типа образуются в основном в результате взаимодействия антител иммуноглобулина G (IgG) и иммуноглобулина M (IgM) с клетками и тканями организма, и иногда они могут вызывать повреждение тканей. Реакции III типа, такие как волчанка и ревматоидный артрит, возникают из-за иммунных комплексов, которые приводят к воспалению и повреждению тканей в процессе расщепления этих комплексов ферментами. Реакции IV типа, к примеру хроническая астма, включают в себя не антитела, а Т-клеточные лимфоциты. При первоначальном воздействии аллергена вырабатываются Т-клетки памяти, и любое последующее влияние инициирует более быстрый и сильный иммунный ответ, который также может привести к повреждению тканей. Аллергическое заболевание органа зрения представляет собой иммунный ответ на аллергены, находящиеся на поверхности глаза, и включает в себя все четыре типа реакции гиперчувствительности [8].

Veko school в статье

Аллергические конъюнктивиты

В 2012 году была предложена новая классификация глазных аллергических нарушений, в которой различены аллергические и неаллергические реакции гиперчувствительности, а также проведено дальнейшее подраз­деление аллергических реакций на гиперчувствительность, вызванную антителами IgE и другими (рис. 1) [9].

Рис. 1. Классификация глазных аллергических нарушений [9]:
САК – сезонный аллергический конъюнктивит; ХАК – хронический аллергический конъюнктивит; ВКК – весенний кератоконъюнктивит; АКК – атопический кератоконъюнктивит; КБК – контактный блефароконъюнктивит; ГПК – гигантскоклеточный папиллярный конъюнктивит

Сезонные и хронические аллергические конъюнктивиты

Аллергический конъюнктивит (АК) является наиболее распространенной и самой легкой клинической формой глазной аллергии и включает в себя только реакцию гиперчувствительности I типа, которая обычно начинается в течение нескольких секунд или минут после воздействия аллергена [10]. Его можно классифицировать как сезонный (САК) или хронический (ХАК), причем основным различием между ними является постоянство симптомов. Сезонные триггеры включают в себя врéменные аллергены, такие как пыльца, а круглогодичные – более длительные аллергены, например клещи домашней пыли и шерсть животных. Мелкие аллергены (шерсть животных) имеют более высокую вероятность вызвать симптомы по сравнению с крупными, такими как клещи домашней пыли, которые не могут оставаться в воздухе долго.

САК – это аллергическая реакция, опо­средованная IgE-антителами, которая, как правило, более распространена в определенное время года. Обычно она возникает весной или в начале лета, когда уровень пыльцы в воздухе высок. Симптомы включают в себя зуд, эпифору, бульбарную гиперемию и отек век, причем их тяжесть варьирует в зависимости от степени воздействия аллергена на пациента.

ХАК также является IgE-опосредованной реакцией на аллергены, которые присутствуют круглый год, такие как пылевые клещи, шерсть животных и плесень. Он характеризуется теми же симптомами, что и САК, с одним отличием, что первый хронический, следовательно, часто легкие симптомы сохраняются дольше. В результате пандемии COVID-19 и последующего увеличения числа людей, работающих и обучающихся дома, большая часть населения остается в помещении дольше, чем могла бы в противном случае, тем самым продлевая любые контакты и воздействие не зависящих от сезона триггеров.

Как при САК, так и при ХАК поражение роговицы отсутствует, однако они все равно оказывают существенное влияние на качество жизни пациента [3, 9]. САК и ХАК, как правило, недостаточно диагностируются, и, когда возникают их симптомы, пациенты обычно склонны заниматься самолечением, используя безрецептурные препараты [11], которые могут быть малополезными и вызывать нежелательные побочные эффекты, особенно если они содержат консерванты. Большинство страдающих аллергическим конъюнктивитом, как правило, мучаются от других атопических состояний, таких как астма и экзема, поэтому целенаправленный глазной анамнез поможет лучше диагностировать САК и ХАК и отличать их от других глазных заболеваний с перекрывающимися симптомами (рис. 2) [12].

Рис. 2. Дифференциальный диагноз глазной аллергии

Атопический кератоконъюнктивит, весенний кератоконъюнктивит, гигантскоклеточный папиллярный конъюнктивит и контактный блефароконъюнктивит

Среди других клинических форм глазных аллергий можно перечислить атопический кератоконъюнктивит (АКК) и весенний кератоконъюнктивит (ВКК), которые могут сопровождаться более тяжелыми реакциями, включая перераспределение клеток эпителия и даже серьезное ухудшение зрения вплоть до слепоты. Гигантскоклеточный папиллярный конъюнктивит (ГПК), который также иногда называют папиллярным конъюнктивитом, вызванным ношением контактных линз, традиционно входит в эту группу глазных аллергий, хотя его причиной являются микротравмы от контактных линз.

ВКК – это стойкая форма тяжелой глазной аллергии, которая обычно поражает мальчиков в возрасте от 4 до 12 лет, как правило, она сопровождается сильным зудом, слезотечением и светобоязнью. Он может быть как IgE-опосредованным, так и нет. ВКК редко встречается в западных странах, его предполагаемая распространенность в Европе – 3,2 на 10 тыс. человек, но он гораздо чаще отмечается в субтропических странах [13]. Существует две клинические формы ВКК: тарзальная, которая более распространена на Западе, и лимбальная – в субтропических странах. У пациентов, которым диа­гностирована первая форма, могут наблюдаться гипертрофированные сосочки неправильных размеров на верхней тарзальной пластинке, в то время как у имеющих лимбальную форму, можно заметить временные конъюнктивальные студенистые инфильтраты с белыми точками в лимбе – пятнами Хорнера-Трантаса. В отличие от САК и ХАК, ВКК может поражать роговицу. Точечный кератит, эпителиальные микроэрозии и язвы – все это признаки поражения роговицы при таком конъюнктивите.

АКК является довольно редким заболеванием и может рассматриваться как глазное проявление атопического дерматита, который может поражать веки, конъюнктиву и роговицу. Как и ВКК, он может быть как вызван антителами IgE, так и не связан с ними. АКК обычно возникает у людей в молодом возрасте и может сохраняться в течение многих десятилетий. Он часто сопровождается такими осложнениями, как кератоконус, фиброз конъюнктивы, отслойка сетчатки и катаракта, которые могут серьезно повлиять на зрение.

ГПК – пример неаллергической реакции гиперчувствительности, обычно к контактным линзам (рис. 3), отсюда и альтернативное название «папиллярный конъюнктивит, вызванный ношением контактных линз». Однако он может возникнуть и в ответ на глазное протезирование, склеральные застежки и послеоперационные швы. Эта клиническая форма глазной аллергии характеризуется такими симптомами, как ощущение инородного тела, зуд, затуманенное зрение и увеличение выработки слизи. Реакция купируется путем прекращения использования инициирующего агента.

Рис. 3. Знаки гигантскоклеточного папиллярного конъюнктивита
Снимок предоставлен компанией Johnson & Johnson Vision

Контактный блефароконъюнктивит (КБК) – это аллергическая реакция на вещество, которое наносится на кожу век и характеризуется их покраснением, зудом, жжением и отеком. Также может наблюдаться бульбарная гиперемия, но если она отсутствует, то это будет указывать на соприкосновение аллергена только с веком [9].

Потенциальные источники глазной аллергии

Хорошо известные триггеры глазной аллергии: пыльца, плесень, шерсть животных и пылевые клещи. Кроме того, существуют и другие, более нетипичные источники, обнаруженные в часто используемой продукции, такой как косметика и туалетные принадлежности, которые также могут вызвать аллергическую реакцию.

Косметика

Современные косметические средства проходят тщательное тестирование и безопасны для большинства пользователей, однако побочные реакции все равно могут возникать. Чувствительность к консервантам, отдушкам и красителям, используемым в этих продуктах, является распространенной причиной аллергических реакций [14]. Металлы, такие как никель, кобальт, хром и свинец, которые присутствуют в составе теней для век и подводках для глаз, могут быть источником глазной аллергии [15]. Аллергия на тушь для ресниц может проявляться в виде бессимптомной фолликулярной реакции тарзальной конъюнктивы, а также контактного дерматита век в результате воздействия следующих ингредиентов: черного оксида железа, никеля и шеллака [16]. Повышенная чувствительность к красителям, используемым для окрашивания ресниц и бровей, может привести к симптомам отека век и хемоза, а также кератоконъюнктивита и блефарита [17].

Отдушки (парфюм) довольно часто добавляют в косметику и туалетные принадлежности, и поэтому контакта с ними трудно избежать. Аллергическая реакция на них может привести к дерматиту в пораженной области, в том числе на веках. Интересно, что парфюмерия вызывает ухудшение качества лазерной оптики, и поэтому было высказано следующее предположение: лазерным центрам следует рекомендовать персоналу и пациентам избегать использования духов и туалетных вод внутри операционных [18].

Продукты, которые наносятся местно на кожу, такие как увлажняющие и очищающие средства, также могут вызывать раздражение глаз, даже если они применяются на некотором расстоянии от них – это может произойти в результате их растекания по коже в направлении глаз [19]. Глазные косметические средства и мази, наносимые на кожу вокруг глаз, могут мигрировать с этого места на поверхность органа зрения. Было обнаружено, что большая и более быстрая миграция происходит, когда косметические средства наносятся ближе к поверхности глаза, например вдоль внутреннего века, а не на расстоянии 2 мм от его края [20]. Это согласуется с результатами исследования, изучавшего миграцию веществ от косметического карандаша для глаз, которые были нанесены на кожу либо за линией ресниц вдоль внутреннего края века, либо рядом с ней. Выяснилось, что миграция происходила легче, когда продукт наносился за линию роста ресниц [21]. Было высказано предположение, что это происходит из-за небольших вертикальных движений мышц Риолана, которые расположены непосредственно рядом с краем века, они помогают перемещать продукты, наносимые вокруг глаз, к слезной пленке. Кроме того, известно, что температура века дополнительно способствует подвижности липидных компонентов косметики [21, 22]. Таким образом, кремы и косметические средства, которые наносятся на лицо, даже если они находятся на некотором расстоянии от глаз, могут быть источником глазной аллергии.

Контактные аллергические дерматиты, вызываемые косметикой, довольно распространены, поэтому покупателям этих средств рекомендуют для начала воспользоваться тестовой полоской или тюбиком. Поскольку на лицо наносится большое число косметических средств, дерматиты вокруг глаз и век имеют большую вероятность развития. Шампуни, очистители и увлажняющие средства, а также составные композиции, например тональный крем, тушь, подводки для глаз и средства для снятия косметики, – все это потенциальные источники глазных аллергий.

Загрязнение воздуха

В то время как существует установленная связь между уровнем загрязнения воздуха и некоторыми системными заболеваниями, такими как инсульт, болезни сердца и респираторные осложнения, глазные ассоциации менее известны. В крупных городах транспортные средства являются основным источником загрязняющих веществ, выделяя твердые частицы (ТЧ), например PM2,5, PM10, частицы выхлопных газов дизельных двигателей, а также газообразные выбросы, такие как оксиды азота (NOx). Недавнее исследование, посвященное изучению связи между загрязнителями и аллергическими заболеваниями глаз в Японии, показало, что ВКК в значительной степени связан с большим количеством PM10 и газообразным NOx, в то время как была обнаружена взаимосвязь AKК с диоксидом азота (NO2). Таким образом, было выяснено, что оксиды азота связаны с обеими клиническими формами аллергического конъюнктивита [23].

Глаз и его защита от аллергий

Поверхности тела (кожа, слизистые оболочки) обеспечивают физический барьер на пути инородных веществ и инфекций, который усиливается выделениями. Веки охраняют глаза не только от повреждения, но и от аллергенов. Слезная пленка защищает и смачивает поверхности глаза [24], в то время как воспалительные процессы, такие как аллергический конъюнктивит, могут менять и состав, и объем продукции слезы [25, 26]. Открытые поверхности, например конъюнктива и роговица, которые образуют самый внешний слой глаза, вступают в прямой контакт с аллергенами и загрязнителями и, следовательно, являются распространенными местами возникновения аллергических реакций.

Клинические особенности глазной аллергии

Глазная аллергия обычно ассоциируется с симптомами слезотечения, зуда, покраснения, боли, опухания и жжения в глазах [27]. У людей с хроническими симптомами может развиться привычка тереть глаза, которая со временем может привести к таким осложнениям, как кератоконус, скачки внутриглазного давления (ВГД), а также к другим редким осложнениям, таким как острая водянка роговицы и пролапс радужки [28]. Клинические особенности каждой из основных глазных аллергий приведены в таблице.

Дифференциальная диагностика

Из-за сходства глазных проявлений реакций гиперчувствительности с некоторыми заболеваниями глаз соответствующая аллергия может быть неправильно диагностирована. Всесторонний сбор анамнеза и симптомов важен как для постановки правильного диагноза, так и для выявления потенциальных триггеров. Детальное обследование глаза и его придатков с помощью щелевой лампы также поможет подтвердить диагноз глазной аллергии и дифференцировать ее от других глазных заболеваний. Дисфункция слезной пленки может привести к подобным симптомам, таким как раздражение, покраснение, жжение и зуд, и обычно чаще встречается у взрослых и людей с аутоиммунными расстройствами. Инфекции, например бактериальный и вирусный конъюнк­тивит, как правило, вызывают выделения, в то время как воспалительные состояния, такие как блефарит, характеризуются образованием корки на ресницах, а также гиперемией края век.

Применение лекарственных препаратов от аллергии

Легкие глазные аллергические реакции, такие как САК и ХАК, обычно проходят без медицинского вмешательства. Пациентам с глазными симптомами необходимо рекомендовать следующие способы: избегать аллергена, использовать холодные компрессы для облегчения симптомов, а также глазные смазки для улучшения барьерной функции слез.

При замедленных или более тяжелых реакциях гиперчувствительности может быть рассмотрено применение противоаллергических препаратов. Современное лечение аллергии включает в себя использование антигистаминных препаратов, стабилизаторов тучных клеток, комбинированного стабилизатора тучных клеток двойного действия с антигистаминными препаратами, сосудосуживающих средств, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и кортикостероидов. Предпочтительно по возможности использовать глазные капли без консервантов.

Пероральные антигистаминные препараты могут быть эффективными в облегчении назальных и конъюнктивальных симптомов аллергии, а местные антигистаминные препараты предпочтительнее в случае, когда симптомы аллергии в основном глазные, и быстрее действуют на них [29]. Стабилизаторы тучных клеток, такие как кромогликат натрия, предотвращают дегрануляцию и могут использоваться профилактически для прекращения высвобождения медиаторов воспаления в целях уменьшения признаков и симптомов аллергии. Препараты двойного действия, к примеру олопатадин, обеспечивают быстрое облегчение симптомов в сочетании с долгосрочными преимуществами, связанными с использованием стабилизаторов тучных клеток.

Сосудосуживающие средства предна­зна­чены для облегчения покраснения конъюнктивы, но не оказывают никакого действия на основную причину глазной аллергической реакции. Таким образом, обычно они не рекомендуются, но при их использовании следует быть осторожными. Антигистаминные глазные капли, обладающие сосудосуживающими свойствами, продаются без рецепта в качестве средства для лечения глазной аллергии. Хотя они предназначены для облегчения симптомов аллергии, таких как зуд и дискомфорт в глазах, они могут использоваться ненадлежащим образом, чтобы глаза казались шире, а склера была белее. Их применение может привести к следующим побочным эффектам: гиперемии конъюнктивы, фолликулярному конъюнктивиту, ухудшению зрения, изменению ВГД, острому закрытию угла, ириту и отложениям пигмента в эпителии роговицы и др. [30].

НПВП, такие как кеторолак, трометамол 0,5 % и диклофенак, могут облегчить зуд в глазах. Как правило, следует избегать применения местных кортикостероидов при САК и ХАК, но их можно использовать при ВКК [31] и АКК [32], если затронута роговица. Их не следует рекомендовать для длительного применения из-за связанных с ними рисков – повышения ВГД и образования катаракты [33].

Заключение

Аллергические заболевания глаз поражают значительную часть населения и могут оказывать колоссальное влияние на качество жизни человека. Важно правильно диа­гностировать глазную аллергию и определить возможные триггеры, чтобы их можно было избежать и помочь облегчить симптомы и предотвратить развитие долгосрочных осложнений. Триггеры, такие как пыльца, плесень и шерсть животных, хорошо известны, однако следует учитывать и менее распространенные источники, которые содержатся в предметах повседневного обихода, поскольку они могут способствовать аллергической реакции со стороны глаз.

Список литературы

1.    Manners T. Managing eye conditions in general practice. BMJ 1997 315 (7111): 816–817.
2.    Gupta R, Sheikh A, Strachan DP, et al. Burden of allergic disease in the UK: secondary analyses of national databases. Clin Exp Allergy 2004 34 (4): 520–526.
3.    Pitt AD, Smith AF, Lindsell L, et al. Economic and quali­ty of-life impact of seasonal allergic conjunctivitis in Oxfordshire. Ophthalmic Epidemiol 2004 11: 17–33.
4.    Walker S, Khan-Wasti S, Fletcher M, et al. Seasonal allergic rhinitis is associated with a detrimental effect on exa­mination performance in United Kingdom teenagers: case-control study. J Allergy Clin Immunol 2007 120 (2): 381–387.
5.    Stites DP and Terr AI (1991) Basic Human Immunology. Appleton and Lange, New York, US.
6.    Siminovitch KA. The New Immunology. J Reconstr Microsurg 1992 8 (2): 121–129.
7.    Chaplin DD. Overview of the immune response. J Allergy Clin Immunol 2010 125 (2): S3–S23.
8.    De Gaulle IC. The pathophysiology of ocular allergy: a review. Cont Lens Ant Eye 2009 32 (1): 3–15.
9.    Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL, et al. Ocular allergy: recognizing and diagnosing hypersensitivity disorders of the ocular surface. Allergy 2012 67 (11): 1327–1337.
10.    Leonardi A, De Dominicis C, Motterle L. Immunopathogenesis of ocular allergy: a schematic approach to different clinical entities. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007 7 (5): 429–35.
11.    Palmares J, Delgado L, Cidade M, et al. Allergic conjunctivitis: a national cross-sectional study of clinical chara­cteristics and quality of life. Eur J Ophthalmol 2010 20 (2): 257–64.
12.    Bielory L. Allergic inflammation of the anterior surface of the eye. Allergy Asthma Proc 2020 41 (6): 449–53.
13.    Bremond-Gignac D, Donadieu J, Leonardi A, et al. Preva­lence of vernal keratoconjunctivitis: a rare disease? Br J Ophthalmol 2008 92 (8): 1097–1102.
14.    Landeck L, John SM, Geier J. Periorbital dermatitis in 4779 patients–patch test results during a 10‐year period. Contact Dermatitis, 2014 70(4): 205–212.
15.    Norris MR, Bielory L. Cosmetics and ocular allergy. Current Opin Allergy Clin Immunol 18 (5): 404–410.
16.    Coroneo MT, Rosenberg ML, Cheung LM. Ocular effects of cosmetic products and procedures. Ocul Surf 2006 4(2): 94–102.
17.    Mselle J. The role of eyelash dyes in allergic eye diseases. Trop Doct 2004 34 (4): 235–236.
18.    Van Horn SD, Hovanesian JA, Maloney RK. Effect of volatile compounds on excimer laser power delivery. J Refract Surg 2002 18: 524–8.
19.    Gore E, Picard C, Savary G. Spreading behavior of cosmetic emulsions: Impact of the oil phase. Biotribology, 2018 16: 17–24.
20.    Goto T, Zheng X, Gibbon L, et al. Cosmetic product migration onto the ocular surface: exacerbation of migration after eyedrop instillation. Cornea, 2010 29 (4): 400–403.
21.    Ng A, Evans K, North RV, et al. Migration of cosmetic products into the tear film. Eye Contact Lens 2015 41 (5): 304–309.
22.    MacKeen DL, Roth HW, Doane MG, et al 1998. Supracutaneous treatment of dry eye patients with calcium carbonate. Adv Exp Med Biol 1998 438: 985–90.
23.    Miyazaki D, Fukagawa K, Okamoto S, et al. Epidemiological aspects of allergic conjunctivitis. Allergol Int 2020 69 (4): 487–495.
24.    Pfugfelder S, Beuerman R, Mirchef A (2004) Dry eye and ocular surface disorders. Marcel Dekker, New York, US.
25.    Burks W, Busse W, Holgate S, et al (2013) Middleton’s allergy: principles and practice. 8th ed. Elsevier Health Sciences, Philadelphia, US.
26.    Dupuis P, Prokopich CL, Hynes A, et al. A contemporary look at allergic conjunctivitis. Allergy Asthma Clin Immunol 2020 16 (1): 5.
27.    Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part II: ocular allergy. J Allergy Clin Immunol 2000 106 (6): 1019–1032.
28.    Ben-Eli H, Erdinest N, Solomon A. Pathogenesis and complications of chronic eye rubbing in ocular allergy. Curr Opin Allergy Clinical Immunol 2019 19 (5): 526–534.
29.    Bielory L, Lien KW, Bigelsen S. 2005. Efficacy and tolera­bility of newer antihistamines in the treatment of allergic conjunctivitis. Drugs 2005 65 (2): 215–228.
30.    Bielory BP, O’Brien TP, Bielory L. Management of seasonal allergic conjunctivitis: guide to therapy. Acta Ophthalmol 2012 90 (5): 399–407.
31.    Leonardi A. Management of vernal keratoconjunctivitis. Ophthalmol Ther 2013 2 (2): 73–88.
32.    González-López JJ, López-Alcalde J, Laiz R.M, et al. Topi­cal cyclosporine for atopic keratoconjunctivitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 (9): CD009078.
33.    McGhee CN, Dean S, Danesh-Meyer H. Locally admi­nistered ocular corticosteroids. Drug Safety 2002 25 (1): 33–55.

Автор: С. Каур Даллу,
доктор философии, преподаватель кафедры оптометрии в Университете Хартфордшира (Хартфордшир, Великобритания)

Перевод: И. В. Ластовская

Оригинал статьи опубликован в журнале Optometry Today 09.04.2022. Перевод печатается с разрешения редакции

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2022. № 5 (154)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

  • Тел.: (812) 634-43-34.
  • E-mail: magazine@veko.ru
  • veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

Ближайшие события