Избавься от зуда в глазах

Этот материал дает представление о том, что нового было достигнуто в диагностике и терапии глазной аллергии

Аллергический конъюнктивит – одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний в мире [1*]. Частота возникновения глазной аллергии увеличивается из-за экологических проблем, таких как повышенное загрязнение [2] и увеличение количества пыльцы [1]. Патофизиология аллергического конъюнктивита преимущественно включает в себя активацию тучных клеток, связанную с иммуноглобулином Е, с высвобождением гистамина и других медиаторов, которые способствуют распространению воспаления [3].

У пациентов с этим заболеванием обычно наблюдаются такие симптомы, как зуд, слезотечение, жжение, расширение сосудов и хемоз** (рис. 1). При тяжелой форме заболевания могут возникнуть сопутствующие осложнения со стороны роговицы, которые приводят к потере зрения [4].

Рис. 1. Хемоз конъюнктивы – распространенный глазной признак аллергического конъюнктивита

Контактные линзы напрямую взаимодействуют с роговицей, конъюнктивой, слезной пленкой и веками. Любой гомеостатический дисбаланс, вызванный заболеваниями глазной поверхности, такими как аллергический конъюнктивит, может усугубиться при ношении контактных линз, из-за которых ощущается дискомфорт и сухость глаз [5]. Наша задача как специалистов в сфере ухода за глазами и поставщиков контактных линз – следить за здоровьем пациентов и комфортом ношения этих линз. Поэтому важно понимать, как выявлять, диагностировать и лечить глазную аллергию. Ниже приводится краткое описание того, что нового появилось в диагностике и лечении глазной аллергии.

История болезни пациента и ее оценка

История болезни

Один из важнейших компонентов лечения пациентов с аллергией – выявление тех, у кого есть аллергический конъюнктивит, даже если они обращаются в клинику без симптомов аллергии.

Многие пациенты не задумываются о том, чтобы сообщать об аллергии врачу-офтальмологу. Интересно, что некоторые настолько привыкли к своим аллергическим симптомам, что не говорят о них. При выявлении таких пациентов мы можем подобрать им индивидуальные варианты лечения, включая подходящие растворы (при необходимости), режимы ношения контактных линз и их материалы, а также дать терапевтические рекомендации.

Симптомы

Мы часто предполагаем, что зуд в глазах указывает на аллергию. Клинический опыт показывает, что это не совсем так. Существует несколько форм зуда, которые может испытывать пациент, и каждая из них характерна для определенного глазного заболевания. Таким образом, врачу-офтальмологу очень важно быть предельно внимательным, когда он просит пациента описать испытываемый им «зуд в глазах», чтобы сузить круг возможных диагнозов.

Пациент, жалующийся на зуд в глазах, может по-разному их чесать. Например, у человека, у которого чешутся веки, скорее всего, дерматит [6], а у того, у которого чешутся края век, – блефарит [7]. Человек, который тянет нижнее веко вниз из-за зуда в нижней части глазницы, вероятно, страдает от так называемого синдрома извлечения слизи из глаза [8].

Ощущение зуда во внутренней части нижнего века часто связано с сезонным аллергическим конъюнктивитом. Пациенты, страдающие этим заболеванием, нередко испытывают наибольший зуд в этой области, поскольку благодаря естественному механизму моргания слезная пленка, содержащая аллергены и молекулы гистамина, перемещается под нижнее веко, и тем самым увеличивается аллергическая реакция.

Другая форма зуда – это повсеместный зуд, который заставляет пациента тереть весь глаз плоской ладонью или кулаком. Это неспецифическая форма зуда, которая может быть характерна для любого из только что обсуждавшихся состояний или для других заболеваний, таких как сухость глаз, глазная инфекция, дистрофии роговицы и т. д.

Клинические признаки

Воспаление часто является клиническим признаком активного заболевания. Глазная аллергия – это неинфекционное воспалительное состояние, которое является результатом реакции глаза на какой-либо аллерген. Существует несколько диагностических стратегий, позволяющих определить аллергическое заболевание и оценить его последствия для поверхности глаз. Здесь мы обсудим некоторые такие варианты.

Несколько отличительных признаков легко увидеть во время биомикроскопического исследования. Конъюнктивальная гиперемия отмечается как обострение воспаления. Часто это диффузная гиперемия, которая заметна невооруженным глазом. Обычно она наблюдается с обеих сторон, но может быть и асимметричной. Результатом гиперемии является наличие хемоза, видимого отека бульбарной конъюнктивы. Также часто отмечается отек век. Естественная защита глаза от аллергенов и повышенного уровня гистамина – слезотечение, поэтому у пациентов с глазной аллергией часто наблюдается слезотечение [9].

Крайне важно вывернуть верхнее веко и оценить состояние верхней пальпебральной конъюнктивы любого пациента с подозрением на аллергическое заболевание глаз. Как правило, наличие сосочков на верхней тарзальной пластинке отмечается у пациентов с аллергией. Крупные – или, как их обычно называют, «гигантские» – сосочки часто встречаются при гигантском папиллярном конъюнктивите и весеннем кератоконъюнктивите (ВКК) [4].

Диагностическое тестирование

Тестирование на матриксную металлопротеиназу-9 (ММП-9)

Матриксная металлопротеиназа-9 – это неспецифический воспалительный фермент, уровень которого повышен у людей с заболеванием глазной поверхности. Он не является специфическим для какого-либо одного состояния и, как известно, повышается во время воспаления. У пациентов с сезонным аллергическим конъюнктивитом отмечается повышенный уровень ММП-9 в слезной жидкости [10]. У пациентов с ВКК наблюдается самая сильная взаимосвязь между этим заболеванием и повышенным уровнем MMP-9 в слезной жидкости [11].

К счастью, в настоящее время существует тест для измерения MMP-9 в слезной жидкости, который можно провести на месте. Бинарный тест определяет, превышает ли уровень MMP-9 на поверхности глаза значение, принятое нормой. У пациентов, у которых уровень MMP-9 превышает 40 нг/мл, тест будет положительным, а у тех, у кого уровень MMP-9 ниже этого значения, – отрицательным. Сила сигнала, получаемого с помощью этого теста, зависит от концентрации [12].

Недавно была предложена шкала оценки интенсивности, что позволяет использовать этот тест для количественной оценки уровня воспаления на поверхности глаза в клинических условиях [13]. Это может служить ориентиром для оценки начальных уровней воспаления, а также для его мониторинга в процессе лечения.

Осмолярность слезной жидкости

Осмолярность слезной жидкости уже давно используется для оценки и мониторинга ее баланса у пациентов с синдромом сухого глаза [14]. Вопрос в том, является ли этот тест клинически полезным для людей с аллергическими заболеваниями глаз.

Недавно группа таких пациентов была обследована во время постановки диагноза и после лечения. Это лечение ограничивалось обильным использованием препарата искусственной слезы. Результаты измерений показали, что у людей, страдающих аллергическим конъюнктивитом, была отмечена гиперосмолярность слез. После лечения препаратом искусственной слезы у тех, у кого наблюдался нормальный уровень осмолярности слез, также отмечалось улучшение симптомов [15]. Хотя эта технология нечасто используется при лечении аллергического конъюнктивита, она может сыграть важную роль в борьбе с данным заболеванием.

Анализ на IgE

Иммуноглобулин E (IgE) – это антитела, которые находятся на поверхности тучных клеток. Данные антитела чрезмерно экспрессируются у пациентов с аллергическим конъюнктивитом и играют решающую роль в реакции гиперчувствительности I типа. Аллергены связываются с молекулами IgE на поверхности тучных клеток, вызывая на ней перекрестное связывание этих молекул, что приводит к дегрануляции тучных клеток и высвобождению гистамина в тканях и слезной пленке [4].

У пациентов с аллергическим конъюнктивитом уровень IgE в слезной жидкости повышен [4]. Платформа тестирования слезной жидкости Verséa Ophthalmics, или T-POC, использует портативный колориметрический цифровой считыватель для определения количественной концентрации IgE в слезной жидкости. Тест на IgE – это иммуноферментный анализ в проточном поле, в котором используются моноклональные антитела в сочетании с наночастицами золота для выявления иммунных комплексов, образующихся между целевым анализируемым веществом в слезах и конъюгированными частицами золота.

Чем больше IgE присутствует, тем интенсивнее цвет. Цифровой считыватель использует эту информацию для количественной оценки результатов. Уровень IgE выше 40 нг/мл считается повышенным. После взятия образца слезы результат можно получить менее чем за 10 мин [16].

Местное лечение

Эффективным методом лечения аллергического конъюнктивита является исключение контакта с аллергеном. К сожалению, многим людям нереально применить этот метод. Несколько терапевтических средств доступны в качестве безрецептурных вариантов для лечения аллергического конъюнктивита. Кетотифен 0,025 % выпускается под несколькими торговыми марками и одобрен для применения 2 раза в день при аллергическом конъюнктивите. Он обладает антигистаминным и стабилизирующим действием на тучные клетки. Недавно стала доступна форма выпуска кетотифена без консервантов во флаконах по одной дозе. Олопатадин выпускается в трех концентрациях: 0,1; 0,2 и 0,7 % – и также обладает антигистаминным и стабилизирующим действием на тучные клетки. Концентрация 0,1 % одобрена для приема 2 раза в день, а концентрации 0,2 и 0,7 % разрешены для приема 1 раз в день.
Недавно в продаже появился безрецептурный препарат алкафтадин 0,25 %. Он тоже обладает антигистаминным и стабилизирующим действие тучных клеток эффектом и одобрен для приема 1 раз в день. Препарат цетиризин для местного применения также стал доступен по рецепту для лечения аллергического конъюнктивита. Он выпускается в форме 0,024 %-го раствора цетиризина и одобрен для приема 2 раза в день.

В некоторых случаях для лечения аллергического конъюнктивита в более тяжелой форме могут применяться топические кортикостероиды. Препарат лотепреднол 0,2 % одобрен для лечения сезонного аллергического конъюнктивита при двукратном применении в день. Существует несколько других топических кортикостероидов, которые часто используются для лечения аллергического конъюнктивита в тяжелой форме. Флуорометолон, лотепреднол и преднизолон – распространенные топические препараты.

В случаях гигантского папиллярного конъюнктивита иногда используются местные кортикостероиды. Как правило, пациентов, которые пользуются контактными линзами, просят временно отказаться от их ношения на период приема кортикостероидов, чтобы уменьшить воспаление глазной поверхности. Нередко после этого им назначают контактные линзы, которые нужно менять чаще. В большинстве случаев, если в рецепте пациента есть однодневные контактные линзы, это лучший вариант.

Традиционно ВКК лечили топическими кортикостероидами. Недавно для лечения этого заболевания был одобрен топический препарат циклоспорин 0,1 %, не содержащий консервантов. Преимущество в том, что топический циклоспорин можно использовать, не опасаясь повышения внутриглазного давления и образования катаракты. Это очень важно, так как пациенты с этим заболеванием обычно молодые и чаще всего являются мужчинами.

В настоящее время изучается новый класс препаратов, называемых ингибиторами реактивных альдегидных соединений (RASP). Ингибиторы RASP вырабатываются во время воспаления, в том числе при аллергическом конъюнктивите. Ингибирование RASP позволяет уменьшить клинические признаки и симптомы аллергического конъюнктивита альтернативным способом, а не с помощью традиционного антигистаминного механизма действия [17]. Репроксалап – это ингибитор RASP, который, как было показано, уменьшает зуд глаз, слезотечение и покраснение, связанные с аллергическим конъюнктивитом [17].

Контактные линзы и устройства для лечения

При лечении глазной аллергии обычно рекомендуется отказ от ношения мягких контактных линз (МКЛ) из-за возможности попадания аллергенов в их материал. Прикрепленные к линзам антигены вызывают длительное воздействие на поверхность глаза, тем самым усугубляя симптомы аллергии [18].

Тем не менее многие пациенты, особенно те, у кого имеются значительные нарушения рефракции и нерегулярный астигматизм, не могут отказаться от ношения линз из-за потребности в коррекции зрения. Поддержание у пациента здоровья и комфорта глазной поверхности во время ношения контактных линз, а также предотвращение их выпадения представляют собой особую сложность для врачей-офтальмологов. К счастью, появились новые инновации и методы в области контактных линз, которые делают их ношение более комфортным и даже лечебным для тех, у кого глазная аллергия. Ниже представлен обзор этих новых технологий.

Ношение терапевтических контактных линз

Контактные линзы могут служить физическим защитным барьером для роговицы от переносимых по воздуху антигенов. Было доказано, что МКЛ уменьшают слезотечение при контакте с луком [19] и пыльцой, жжение, покалывание, сухость и зуд по сравнению с отсутствием линз [20]. Пользователям МКЛ для защиты от аллергенов следует уделять особое внимание их очистке и уменьшать время ношения. В качестве альтернативы могут назначаться однодневные МКЛ.

Лечебные контактные линзы не только защищают поверхность глаз от аллергенов окружающей среды, но и могут способствовать заживлению, когда глазная аллергия вызывает осложнения со стороны роговицы [21] и конъюнктивы [22]. Аллергические заболевания конъюнктивы, способные вызвать повреждение роговицы, включают в себя ВКК и атопический кератоконъюнктивит (АКК).

Пациенты с сезонным и круглогодичным аллергическим конъюнктивитом испытывают зуд в глазах, конъюнктивальную гиперемию и отек, но роговица при этом не повреждается. Напротив, у пациентов с ВКК наблюдаются гигантские сосочки на тарзальной части конъюнктивы (рис. 2) или отек ее лимбальной части, а также часто отмечаются повреждения роговицы, приводящие к боли в глазах и потере зрения.

Рис. 2. Гигантские сосочки на тарзальной части конъюнктивы век характерны для тяжелого аллергического ВКК

АКК – это хроническое воспалительное заболевание конъюнктивы, связанное с аллергическими заболеваниями век и окологлазных тканей. Характерны утолщение и гипертрофия сосочков бульбарной тарзальной конъюнктивы. Сильное и хроническое воспаление конъюнктивы при ВКК и АКК может привести к поражениям роговицы, таким как точечный кератит, эрозии роговицы, бляшки на роговице или ее васкуляризация [4]. В тяжелых случаях может развиться синдром сухого глаза из-за изменений функции и количества бокаловидных клеток и нервов роговицы [23].

Склеральные линзы возвышаются над роговицей, не касаясь ее. Наличие жидкости под этими линзами способствует заживлению роговицы и защищает ее при различных поверхностных заболеваниях, таких как синдром сухого глаза, синдром Стивенса-Джонсона, реакция «трансплантат против хозяина», химические повреждения и глазная аллергия, например ВКК [21]. Более того, склеральные линзы корригируют возникающий нерегулярный астигматизм, вызванный перечисленными поверхностными заболеваниями [21]. Кроме того, у пациентов с тяжелыми аллергическими болезнями конъюнктивы могут наблюдаться рубцовые изменения свода. Склеральные линзы можно использовать в качестве кольца симблефарона, уменьшая существующий прогрессирующий симблефарон, или устанавливать после хирургического иссечения для снижения вероятности рецидива [22].

Мягкие гидрогелевые контактные линзы также можно использовать для лечения осложнений роговицы, таких как весенние язвы (рис. 3) [24]. Мягкие линзы можно применять в сочетании с трансплантацией дегидратированной амниотической мембраны (ДАМ), чтобы помочь в лечении повреждений роговицы (рис. 4) [25], таких как стойкие эпителиальные дефекты, вызванные осложнениями при язвах от ВКК [26]. Криоконсервированную амниотическую мембрану также можно помещать с использованием МКЛ альтернативным «сэндвич-методом» [27]. Для этого нужно взять мягкую линзу и с помощью дырокола удалить центральную оптическую часть, создав тем самым мягкое кольцо в виде юбки.

Рис. 3. Весенний кератоконъюнктивит может вызвать осложнения со стороны роговицы, такие как ее язвы

Рис 4. Склеральные линзы можно заполнить местными препаратами, которые помогут вылечить осложнения роговицы, вызванные тяжелой глазной аллергией

Затем кольцо-юбка помещается на поверхность глаза таким же образом, как и в случае с неизмененной мягкой линзой. После этого криоконсервированная амниотическая мембрана вырезается по форме и диаметру центрального отверстия кольца мягкой линзы. Затем эта часть амниотической мембраны помещается в центральное отверстие кольца мягкой линзы. Наконец, сверху накладывается неизмененная мягкая линза, которая удерживает все на месте [27].

Интересно, что авторы имели опыт работы с пациентами, которые постоянно носят склеральные контактные линзы и которым требовалась ДАМ для заживления дефектов роговицы. Как дегидратированные, так и криоконсервированные мембраны успешно помещались в чаши склеральных линз, способствуя заживлению осложнений роговицы. Аналогичным образом местные препараты, такие как искусственная слеза, аутологичная сыворотка и анти-VEGF, могут быть добавлены в чашу склеральной линзы (рис. 4), чтобы помочь в лечении дефектов роговицы, вызванных тяжелой глазной аллергией, например точечного кератита [28] и неоваскуляризации роговицы [29].

Устройства с линзами, высвобождающими лекарственные препараты

Использование препаратов для местного применения является распространенным методом лечения глазной аллергии и других заболеваний переднего сегмента глаза, и на долю этих препаратов приходится более 90 % офтальмологических лекарств [30]. Препараты для местного применения быстро выводятся через носослезный проток, в процессе восстановления слезной пленки, а также выносятся с конъюнктивальным кровотоком и лимфотоком [31]. Таким образом, только от 1 до 5 % введенного местного препарата всасывается в ткани [32]. Чтобы решить эту проблему низкой биодоступности, обычно требуется частое закапывание таких препаратов, из-за чего пациент может не всегда придерживаться режима лечения.

Контактные линзы с лекарственным покрытием могут стать альтернативой местным препаратам для лечения заболеваний глаз. Поскольку доставка лекарства с помощью терапевтических линз увеличивает время его пребывания перед роговицей, биодоступность этого препарата может возрасти примерно до 50 %, что повышает его эффективность и минимизирует побочные явления [33]. Платформа контактных линз также может способствовать соблюдению режима лечения пациентами за счет отказа от многократного закапывания капель в течение дня, особенно теми из них, кто носит линзы для коррекции зрения.

Что касается лечения глазной аллергии, то были разработаны МКЛ с лекарственным покрытием, содержащие такие препараты, как стабилизаторы тучных клеток и комбинации антигистаминных препаратов [34], кортикостероиды [35]. Фактически, МКЛ для ежедневного использования с кетотифеном были одобрены Управлением США по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств в 2022 году для лечения глазной аллергии. Эффективность этой системы доставки лекарств контактными линзами сопоставима с эффективностью прямой местной доставки только кетотифена [34].

Краткое резюме

Аллергический конъюнктивит – распространенное заболевание, с которым может столкнуться любой человек, страдающий аллергией. Избежать контакта с аллергенами сложно, если вообще возможно, поэтому лечение аллергии направлено на устранение симптомов и ограничение вредных побочных эффектов воспалительного процесса. Существует множество диагностических признаков и вспомогательных тестов, которые могут подтвердить наличие аллергического конъюнктивита и оценить его тяжесть. Лечение включает в себя применение местных лекарственных средств, а также контактных линз, в том числе с лекарственными добавками. В любом случае цель лечения – стабилизировать и защитить поверхность глаз, тем самым сохранив их здоровье и зрение в целом.

Источник: Brujic M., Frogozo M. Scratch than itch // Contact Lens Spectrum [Electronic resource]. URL: www.clspectrum.com (дата обращения: 10.03.2025).

* Список литературы предоставляется по запросу.
** Хемоз – это отек или гиперемия конъюнктивы. – Примеч. перев.

Авторы:
Майл Бруджич (Mile Brujic),
доктор оптометрии, партнер Premier Vision Group, оптической клиники с четырьмя филиалами в штате Огайо на северо-западе США. Он выступает с докладами, пишет статьи, участвует в консультациях или исследованиях, проводимых компаниями ABB Optical, Akorn, Alcon Laboratories, Allergan, Art Optical, Bausch + Lomb Health, Blephex, Contamac, CooperVision, Euclid, Eyevance, Johnson & Johnson Vision, Luneau, Novartis, Oculus, Optovue, Sight Sciences, Sun Pharma, Material Science, TelScreen, TruForm Optics, Valley Contax, Visionary Optics, VMax Vision, Walman Optical, Weave, ZeaVision и Zeiss

Мелани Фрогозо (Melanie Frogozo),
доктор оптометрии, владелец Alamo Eye Care в Сан-Антонио (штат Техас, США), где она руководит Институтом контактных линз. Также она является консультантом CooperVision и Lentechs

Перевод: А. Козловцев

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2025. № 2 (173)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

Тел.: (812) 634-43-34.
E-mail: magazine@veko.ru
veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

Избавься от зуда в глазах