Клинические методы замедления прогрессирования миопии у детей

• Введение
• Фармацевтические агенты
• Атропин
• Оптические средства
• Гипокоррекция
• Бифокальные и прогрессивные очковые линзы
• Мультифокальные очковые линзы и линзы с двойной оптической силой 
• Мягкие бифокальные и мультифокальные контактные линзы
• Ортокератология
• Изменение стиля жизни: время, проводимое на улице
• Новые направления 
• Заключение

Введение

Растущее распространение близорукости среди населения становится мировой проблемой, учитывая последствия для глаза от миопии высокой степени. В Китае, где доля близоруких людей достигла 90 %, принята национальная программа по снижению этой доли на 0,5 % в год, с тем чтобы к 2030 году уменьшить ее до 38 % у учеников младших классов и до 70 % – у старшеклассников и студентов вузов [1]. В числе заинтересованных сторон – школы, родители, отделы образования, учреждения здравоохранения, глазные клиники. Требуется выработка правил поведения для детей в целях борьбы с миопией. 

Близорукие родители, принадлежность к определенным этносам, влияние окружающей среды, в частности время, которое дети проводят на улице и за занятиями, требующими напряжения зрения вблизи, – все эти факторы ассоциируются с возникновением и прогрессированием миопии [2]. Офтальмологи и оптометристы находятся на передовой борьбы с близорукостью; именно они первыми встречают школьников, которым требуется помощь, поэтому для них важно понимать факторы риска миопии, проводить оценку рефракционного статуса глаза, а также разбираться в методах контроля прогрессирования заболевания. В недавней публикации Международный институт миопии (International Myopia Institute) описал механизмы возникновения миопии, методы ее контроля и предоставил руководство по управлению ею [3]. 

В последние годы были предложены различные клинические методы для замедления прогрессирования миопии (ЗПМ) у детей, среди них есть фармацевтические агенты и оптические средства коррекции. Эти методы до определенной степени основываются на доказательной базе, которая была получена благодаря эпидемиологическим исследованиям и исследованиям на животных, направленным на достижение понимания возникновения и прогрессирования миопии. В этой статье мы рассмотрим существующие методы контроля близорукости, она позволит офтальмологам и оптометристам предоставлять грамотную информацию своим пациентам.

Фармацевтические агенты

Атропин

Атропин, неселективный антагонист мускариновых рецепторов, – самый популярный препарат для ЗПМ. В форме глазных капель его применяют уже более 100 лет, он изучен во многих клинических исследованиях, его эффективность относительно контроля миопии составляет от 27 до 137 % (рис. 1) [4–10]. Притом что наиболее действенен в этом плане атропин в стандартной концентрации 1 %, в ней он редко назначается для торможения прогрессирования близорукости в силу побочных эффектов, таких как светобоязнь, размытое зрение вблизи, расслабление аккомодации, а также из-за возобновления прогрессирования после прекращения инстилляции препарата [6, 8, 11]. В некоторых недавних исследованиях в Азии было показано, что атропин в низкой концентрации – 0,01 % – также способен значительно замедлять развитие миопии, причем с минимальным побочным действием на размер зрачка и аккомодацию [7, 10] и с меньшим эффектом возобновления дальнейшего развития этого заболевания после отмены препарата [12]. Одно из недавних исследований – рандомизированное изучение применения различных концентраций атропина (0,025; 0,05 и 0,01 %) – показало, что все эти растворы существенно замедляют прогрессирование близорукости у детей, проживающих в Гонконге, а выраженность эффекта определяется концентрацией препарата [10]. 

Рис. 1. Действие атропина на прогрессирование миопии по результатам различных клинических исследований
Концентрация препарата в глазных каплях указана над соответствующими столбцами диаграммы. Столбцы показывают терапевтический эффект в виде доли замедления прогрессирования миопии (ЗПМ) за весь период исследования, пунктирная линия отражает динамику ее замедления за год в диоптриях по сравнению с контрольной группой в соответствующем исследовании

Интерес к клиническому применению атропина для контроля миопии в последнее время оживился. Для того чтобы лучше оценить эффективность этого метода, организованы дополнительные исследования способов доставки препарата в орган зрения. В Великобритании атропин редко используется для контроля миопии, тем не менее начато мультицентровое клиническое исследование в этом отношении [13].

Оптические средства

Гипокоррекция

В прошлом некоторые специалисты считали, что гипокоррекция миопии на 0,50–0,75 дптр способна снижать усилие аккомодации при зрении вблизи, тем самым замедляя прогрессирование миопии. Однако исследования показали, что этот метод не подходит для контроля миопии [14, 15].

Бифокальные и прогрессивные очковые линзы

Бифокальные и прогрессивные очковые линзы применяют для контроля миопии уже примерно 20 лет. Верхний сегмент линзы отвечает за зрение вдаль. Нижняя ее часть содержит аддидацию для зрения вблизи, что позволяет замедлить прогрессирование близорукости с помощью снижения нагрузки на аккомодацию и уменьшения ее задержки. На рис. 2 представлены результаты клинических исследований эффективности ЗПМ различных очковых линз [16–26]. Исследования с использованием прогрессивных очковых линз продемонстрировали эффект ее замедления в диапазоне от 3 до 33 % [16–21]. 

Рис. 2. Действие бифокальных и мультифокальных очковых линз на прогрессирование миопии по результатам разных клинических исследований:

Столбцы показывают терапевтический эффект в виде доли замедления прогрессирования миопии (ЗПМ) за весь период исследования; пунктирная линия отражает динамику ее замедления за год в диоптриях по сравнению с контрольной группой в соответствующем исследовании

Результаты большинства этих исследований свидетельствуют о том, что от применения прогрессивных линз в целом эффект незначительный (≤0,2 дптр в год). Что касается бифокальных линз, то их положительное воздействие более значимо. В одном раннем исследовании было показано, что такие линзы с аддидацией +1,50 дптр замедляли прогрессирование близорукости на 20 % у детей с эзофорией [22]. 

Примерно 10 лет назад была проведена модификация бифокальной линзы E-типа: в нее интегрировали призму с основанием кнутри, с тем чтобы снизить нагрузку на фузионную вергенцию, и благодаря этому удалось улучшить эффективность линзы в отношени контроля миопии [23]. Работа показала, что как модифицированные, так и немодифицированные линзы Е-типа дают более заметный эффект ЗПМ у детей с высокой скоростью нарастания близорукости, нежели однофокальные очковые линзы. За три года ЗПМ достигло 40–50 %, более сильный эффект наблюдался у детей с низкой задержкой аккомодации. Однако этот метод не подойдет детям с анизометропией высокой степени или тем, кто не хочет носить очки по эстетическим соображениям.

Мультифокальные очковые линзы и линзы с двойной оптической силой 

Многие исследования на животных моделях позволили сделать вывод, что ранний зрительный опыт может влиять на удлинение глазного яблока. У экспериментальных моделей, таких как курицы и обезьяны, было отмечено замедление прогрессирования мио­пии и роста глаза при ношении линз с положительной оптической силой, которые со­здают миопический дефокус [27]. На основании этой гипотезы были разработаны различные бифокальные и мультифокальные очковые линзы для контроля миопии. 

Например, очковая линза с двойной оптической силой, характеризуемая как линза с включением множественных элементов для создания дефокуса (DIMS, от defocus incorporated multiple segments), предназначена для контроля миопии на основании теоретического представления о симультанном зрении при миопическом дефокусе. В этой линзе центральная оптическая зона выделена для коррекции миопии и астигматизма; она окружена каскадом микросегментов с оптической силой +3,50 дптр, создающих миопический дефокус (рис. 3). Благодаря такому дизайну линза обеспечивает четкое зрение на разных дистанциях и одновременно создает миопический дефокус. Результаты двухлетнего рандомизированного исследования показали, что у детей, носивших DIMS-линзы, наблюдалось ЗПМ примерно на 52 % и уменьшение удлинения передне-задней оси (ПЗО) на 62 % по сравнению с детьми из контрольной группы, использовавших однофокальные очковые линзы [26]. Примерно у 20 % детей из группы, носивших DIMS-линзы, на протяжении всего исследования не наблюдалось прогрессирования близорукости. В настоящее время такие линзы под названием MiyoSmart (Hoya) поступили в продажу в Гонконге, Сингапуре и Малайзии. 

Рис. 3. Очковая линза с включением множественных элементов для создания дефокуса (DIMS):
а – дизайн: 1 – центральная зона для коррекции зрения вдаль, 2 – дефокусирующие сегменты (примерно 400 сегментов), расположенные вокруг нее (их каскад создает миопический дефокус +3,50 дптр); б – общий вид

Авторы некоторых исследований выдвинули предположение, что относительная периферическая гиперметропия может ассоциироваться с прогрессированием миопии [28, 29], поэтому появилась гипотеза, что коррекция или снижение относительной периферической гиперметропии способно замедлить прогрессирование близорукости [24]. На основании этой гипотезы были разработаны три дизайна очковых линз, которые снижают периферическую гиперметропию, при этом сохраняя четкое зрение в центральной зоне сетчатки, а также проведены их клинические испытания. В них не было выявлено значимого различия в прогрессировании миопии между группой, участники которой в течение 12 месяцев носили очки с изучаемыми линзами, и контрольной группой. При использовании линз только одного из трех наименований было отмечено ЗПМ на 30 % в подгруппе детей, имевших родителей с близорукостью [24].

Мягкие бифокальные и мультифокальные контактные линзы

Бифокальные и мультифокальные мягкие контактные линзы (МКЛ) предназначены для контроля миопии в дневное время. Детям импонируют контактные линзы, поскольку они не влияют на внешний вид и их можно носить во время физкультуры [30, 31]. Подбор бифокальных МКЛ не представляет собой проблему для большинства специалистов по коррекции зрения. 

На рис. 4 сведены вместе данные недавних клинических исследований с применением бифокальных и мультифокальных МКЛ в целях контроля миопии [32–41]. В тех и других центральная зона используется для коррекции миопии. При первом подходе задается такая форма периферии линзы, которая позволяет снизить относительную периферическую гиперметропию. При другом подходе – с двумя фокусами – используются концентрические кольцевые зоны, в которых попеременно создается миопический дефокус (положительная оптическая сила) и осуществляется коррекция миопии. Оба подхода позволяют пользователям иметь четкое зрение и одновременно являются эффективным способом контроля мио­пии.

Рис. 4. Действие бифокальных и мультифокальных МКЛ на прогрессирование миопии по результатам различных клинических исследований
Столбцы показывают терапевтический эффект за весь период исследования по сравнению с контрольной группой; пунктирная линия отражает динамику замедления прогрессирования миопии (ЗПМ) за год в диоптриях по сравнению с контрольной группой в соответствующем исследовании

Энстис (Anstice) и Филлипс (Phillips) провели исследование эффективности МКЛ с концентрическими кольцевыми зонами и двойной оптической силой, которые создают миопический дефокус 2,00 дптр [32]. Детям в исследовании рандомизированно назначалась лечебная линза на один глаз и однофокальная линза – на другой. По прошествии 10 месяцев линзы меняли местами, и участники исследования носили их еще 10 месяцев. Исследование продемонстрировало, что на глазу, на котором была контактная линза с двойной оптической силой, прогрессирование миопии было на 45 % меньше, чем на глазу, на котором была однофокальная линза. Ряд других рандомизированных клинических исследований позволяет сделать вывод, что бифокальные МКЛ с концентрическим дизайном дают хороший терапевтический эффект [33–37]. 

Лэм (Lam) и соавт. показали, что мягкие контактные DISC-линзы (Defocused Incorporated Soft Contact) – мягкие линзы с дефокусом, в которых создается миопический дефокус 2,50 дптр, смогли замедлить прогрессирование миопии у детей в Китае на 25 % [34]. Результаты также говорят о том, что ношение линз в течение как минимум 7 ч в день ведет к более эффективному контролю миопии, позволяющему замедлить почти на 60 % ее прогрессирование и увеличение осевой длины глаза. 

Недавнее исследование продемонстрировало, что однодневные МКЛ с двойным фокусом MiSight (CooperVision) позволили замедлить прогрессирование миопии у детей на 59 % и затормозить увеличение осевой длины глаза на 52 % по истечении трех лет их использования [35]. Исследование, проведенное в Испании, показало меньший эффект: за два года рост рефракции уменьшился на 39 %, а увеличение длины ПЗО – на 36 % [36]. Еще одно исследование выявило высокий терапевтический эффект при использовании этих линз у детей с фиксационной эзодиспаратностью вблизи – 70 % [37]. 

В ряде работ сообщается о проведении модификации линз, например, в целях уменьшения периферичекой гиперметропии; с помощью этих линз удавалось достичь неплохого замедления прогрессирования миопии: достигаемый эффект оценивался от 24 до 50 % на конец исследования, которое длилось либо год, либо два [38–41]. Так, Санкаридург (Sankaridurg) и соавт. сначала выяснили, что прогрессирование миопии у детей снижается на 34 % после 12 месяцев ношения МКЛ, дизайн которых призван корригировать относительную периферическую гиперметропию [38]. Затем они провели дополнительное клиническое исследование, в котором изучали два дизайна гидрогелевых МКЛ. Линзы первого дизайна создавали миопический дефокус вдоль периферии и центра сетчатки с помощью двух положительных оптических сил (I и II типы), а второго – обес­печивали увеличенную глубину фокуса до +1,75 дптр (III тип) и до +2,50 дптр (IV тип) благодаря уменьшению аберраций высшего порядка, с тем чтобы воздействовать на качество ретинального изображения. Недавно были опубликованы результаты исследования, согласно которым после ношения в течение года линз III типа прогрессирование миопии замедлялось на 24 %, а в случае линз IV типа – на 32 % [41]. Пауне (Paune) и соавт. провели исследование с целью изу­чить терапевтическое действие МКЛ с радиальным градиентом рефракции, который корригирует рефракцию в центре, а на периферии создает миопический дефокус, постепенно увеличивающийся от центральной оптической оси в сторону периферии [39]. Через два года ношения таких линз у детей отмечалось ЗПМ на 43 %. 

Чен (Cheng) и соавт. разработали свою мягкую контактную линзу для контроля миопии: она создает положительную сферическую аберрацию, которая позволяет сместить ретинальный гиперметропический дефокус в противоположном направлении, так что относительная периферическая гиперметропия снижается [40]. Наилучший терапевтический эффект (56 %) отмечался спустя 6 месяцев использования таких линз; еще через 6 месяцев он снизился до 20 %. Общий эффект от ношения этих МКЛ оказался лучше, чем действие очковых линз, имеющих подобный дизайн [24]. Возможно, это связано с тем, что контактная линза двигается вместе с глазным яблоком, поэтому оптическая коррекция сохраняет центрирование во всех направлениях взора. В общем и целом, бифокальные и мультифокальные МКЛ замедляют прогрессирование миопии у детей примерно на 50 %.

Ортокератология

В последние десятилетия ортокератология превратилась в популярный оптический метод контроля миопии у детей, особенно в Китае, где данное лечение может назначаться только в учреждениях здравоохранения. Суть метода заключается в ночном ношении жестких газопроницаемых линз специального дизайна, которые меняют форму роговицы и тем самым временно корригируют миопию слабой и средней степени. Многие работы показали, что ортокератология способна значительно замедлить увеличение осевой длины глаза у детей-мио­пов – на 30–60 % (рис. 5) [42–50]. 

Рис. 5. Эффективность контроля миопии с помощью ортокератологии по данным различных исследований
Столбцы показывают замедление увеличения ПЗО за время проведения исследования по сравнению с контрольной группой; пунктирная линия отражает произошедшее за год замедление в миллиметрах

Сам механизм, с помощью которого ортокератология замедляет прогрессирование миопии, пока не определен, хотя главной гипотезой остается то, что этот метод со­здает миопический дефокус [51]. Некоторые исследователи считают, что после сна в ортокератологических (ОК) линзах роговица принимает сплюснутую форму, что ведет к уменьшению относительной периферической гиперметропии [52]; другие полагают, что достигаемый эффект объясняется изменениями в задержке аккомодации, росте положительной сферической аберрации или изменениями толщины хориоидеи [53, 54]. Необходимо проведение дальнейшего изучения этого вопроса. 

В настоящее время нет четкого понимания того, какая величина миопии является верхней границей применения ортокератологии, но известно, что попытки назначить эти линзы при миопии высокой степени ведут к таким потенциальным проблемам, как залипание линзы и ее децентрация. В клинической практике ортокератология ограничивается пределом миопии в 4,00 дптр, остаточная доля аметропии корригируется очками. Попытки подобрать такие линзы детям с миопией высокой степени (сферический эквивалент рефракции от –5,75 дптр) продемонстрировали сравнимый эффект, показанный в исследованиях, в которых ОК-линзы подбирали детям с миопией слабой и средней степени [47]. 

Хотя ортокератология применяется для контроля миопии, достигаемый эффект варьирует от пациента к пациенту. Возможно, влияют такие факторы, как возраст, на который пришлось начало ношения ОК-линз, величина миопии, профиль роговицы, диаметр зрачка [42, 45, 55, 56]. Изменение длины ПЗО в течение трех лет у детей, носящих ОК-линзы, показало, что у 65 % из них оно равно или меньше 0,5 мм, а у 15 % – более 1,0 мм [54].

Помимо контроля миопии, ортокератология улучшает зрение без коррекции в дневное время, что может повышать мотивацию у детей и соблюдение ими инструкций – особенно у тех, кто не хочет носить очки по эстетическим причинам или по причине занятий спортом. Но эти линзы требуется использовать во время ночного сна, с тем чтобы днем сохранялась нужная форма роговицы, поэтому возникают вопросы о безопасности метода (сна в линзах). Специалистам нужно постоянно напоминать детям и родителям о важности соблюдения мер предосторожности.

Изменение стиля жизни: время, проводимое на улице

В некоторых последних эпидемиологических исследованиях говорится, что ЗПМ достигается просто: нужно больше гулять на улице, на солнце, вне зависимости от зрительных нагрузок на ближнем расстоянии [57–59]. Нахождение на свежем воздухе также является профилактикой миопии. В одном исследовании, проведенном на Тайване, выяснили, что у учеников младших классов, которые на время перемен выходят на улицу, миопия возникает реже, чем у тех, кто этого не делает [59]. Доля детей с близорукостью через год была значительно больше в контрольной группе (18 %), чем в экспериментальной группе (8 %). Недавний систематический обзор и метаанализ показали, что вероятность возникновения миопии снижается на 2 % с каждым часом, проведенным в день на улице [60]. 

Механизм, с помощью которого прогулки на улице защищают от развития миопии, до сих пор не выяснен. Предложен ряд гипотез, среди них расслабление аккомодации для зрения вдаль, увеличение миопического дефокуса и высокий уровень освещенности [58, 61]. 

В спектре Солнца много коротковолнового излучения [62]. Исследования на животных показали, что синий свет подавляет развитие миопии [63, 64]. Есть мнение, что другие компоненты солнечного спектра также играют роль в контроле миопии [63, 64]. Фиолетовый свет, который редко встретишь в помещении, может противодействовать миопизации [65]. В проспективном исследовании, в котором детям с миопией назначались очки с линзами, блокирующими фиолетовый свет, контактные линзы, частично его блокирующие, и контактные линзы, его пропускающие, было продемонстрировано, что у детей, носивших последние, отмечалось существенно меньшее увеличение осевой длины глаза на протяжении 12 месяцев [65]. Требуется проведение исследований с целью выяснить, может ли ношение линз, пропускающих фиолетовый свет, использоваться для контроля миопии.

Новые направления 

Требуется проведение дальнейших исследований существующих методов контроля миопии в целях улучшения их эффективности, в частности в отношении профилактики возникновения миопии; для этого могут применяться либо оптические средства, либо фармацевтические препараты. Возможно, эффективность контроля миопии повышается при сочетании разных методов. В одном исследовании изучалась комбинация ортокератологии и инстилляции атропина в низкой концентрации (0,01 %); это оказалось более эффективным для замедления увеличения длины ПЗО глаза за период 12 месяцев, нежели просто ортокератология [66]. В ряде клинических исследований рассматривается возможность улучшения контроля миопии с помощью сочетания ряда методов (например, корригирующих линз и фармацевтических препаратов) либо за счет использования неоптических методов (проведение времени на улице, яркий свет для зрения вблизи).

Заключение

Сегодня у нас больше методов контроля миопии, чем раньше, их эффективность выросла до 50–70 %. Если нам удастся назначать процедуры сразу после начала миопизации ребенка, вырастут шансы снизить распространенность миопии высокой степени. Однако ни один из существующих методов не может со 100 %-й гарантией предотвратить миопизацию и прогрессирование миопии. У каждого из методов есть свои за и против. Достигаемый с их помощью эффект варьирует от пациента к пациенту. Специалист может выбрать наиболее подходящий метод на основе анализа возраста пациента, наличия близорукости у его родителей, степени прогрессирования миопии, состояния роговицы и образа жизни ребенка. Очень важна грамотная коммуникация с ребенком и его родителями. 

Список литературы