В целом около трети населения мира страдает миопией, что делает ее самым распространенным нарушением рефракции глаза [1]**. Недавние исследования показывают, что число заболеваний все еще растет: до 80–90 % населения в некоторых урбанизированных районах Азии, а также значительные цифры в Европе [2– 5].
Введение
Как показало исследование 2018 года, совокупная предполагаемая распространенность миопии в Европе составила 27 % (95 ДИ = 22,4–31,6) [6]. При таком высоком и по-прежнему растущем показателе миопия и осложнения, которые она вызывает, стали актуальными как для клинической практики оптометристов, так и в целом для сферы здоровья глаз. Особую актуальность приобрела миопия высокой степени и связанный с ней повышенный риск патологий, таких как миопическая макулопатия и отслойка сетчатки. Эти патологии могут вызвать необратимое нарушение зрения и даже слепоту [7]. Но даже более низкие степени миопии связаны с высоким бременем болезни [8]. В целом это позволяет утверждать, что влияние близорукости на здоровье глаз сравнимо с влиянием гипертонии на сердечно-сосудистую систему. Кроме того, миопия официально признана серьезной глобальной проблемой общественного здравоохранения [1, 9, 13].
На встрече Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по миопии в 2015 году был создан Международный институт близорукости (IMI). Он опубликовал несколько отчетов, официальных документов и клинических резюме, информирующих об актуальности миопии и обобщающих текущие варианты ее контроля [14]. Помимо оптимизации факторов поведения и окружающей среды [15–26], для контроля миопии применяются оптические и фармакологические вмешательства, такие как ортокератологические (ОК) линзы [27–29], бифокальные или мультифокальные мягкие контактные линзы (МКЛ) [30], новые конструкции очковых линз [31] и атропин [32–35].
Несмотря на эти новые варианты лечения близорукости, пока не достигнуто согласие по их использованию при детской миопии. Поскольку многие варианты лечения только внедряются в клиническую практику, существует потребность в изучении того, как сегодня лечат миопию в клиниках. Цель этого обзорного исследования состояла в том, чтобы удовлетворить эту потребность, оценив методы контроля миопии, применяемые сейчас в рутинной врачебной практике.
Методы
Этот онлайн-опрос включал в себя анкету, содержащую 11 основных пунктов; ее заполнение занимало около 6–8 мин. Приглашение к участию в опросе со ссылкой отправили по электронной почте членам Европейского общества детской офтальмологии (EPOS). Электронные письма с приглашением были разосланы 99 членам EPOS 25 июня 2021 года, и ссылка на опрос оставалась доступной в течение месяца.
Это был структурированный, но не стандартизированный опрос практикующих врачей по их подходу к контролю миопии. Поскольку конфиденциальные данные о пациентах не собирались, одобрение местного комитета по этике не запрашивалось. Опросник был создан авторами на основе их знаний о методах контроля и лечения миопии, применяемых сейчас на практике.
Затрагивались следующие пункты и соответствующие темы:
I. Профессия и место работы участников опроса, а также общие сведения о распространенности миопии в их странах.
II. Профилактические меры и рекомендации по способам контроля миопии: а) время, проводимое на улице, дистанции для чтения и работы вблизи; б) оптические средства коррекции зрения, то есть очки с линзами D.I.M.S. (Defocus Incorporated Multiple Segments), очки с добавкой для близи или контактные линзы (КЛ); в) применение атропина.
III. Использование дополнительных диагностических средств и периодичность диспансеризации.
Результаты
I. В период с 25 июня по 13 июля 2021 года в опросе приняли участие 48 человек, и 43 (90 %) участника ответили на все вопросы. 45 (94 %) участников заявили, что они врачи-офтальмологи. Большинство сообщили, что работают в крупных клиниках (n = 26; 54 %), тогда как чуть более четверти ведут частную практику (n = 14; 29 %). Половина участников (n = 24) сообщила, что данных о текущей распространенности миопии в их стране нет, 11 (23 %) – что им не известно никаких данных, а 7 (15 %) – что такие сведения у них есть. По последнему варианту ответа диапазон значений распространенности заболевания составил 15–75 %.
II. 88 % (n = 42) респондентов подтвердили, что они дают советы по стратегиям профилактики и лечения миопии. На рис. 1 показано, когда детям предлагают рекомендации или профилактические меры в первую очередь. Чуть менее половины (n = 20; 42 %) участников опроса консультируют в своих клиниках всех детей; 7 (15 %) – дают рекомендации по средствам контроля миопии детям, у которых есть хотя бы один близорукий родитель; 8 (17 %) – ответили, что предоставляют такую информацию только при подозрении на миопию или детям с прогрессирующей близорукостью.
Рис. 1. Результаты ответа на вопрос «В каких случаях вы даете рекомендации по контролю миопии детям?»
На рис. 2 приведены результаты ответов на основные вопросы этого анализа.
Рис. 2. Результаты ответа на вопросы о методах контроля миопии
А. За исключением одного участника опроса, который заявил, что не рекомендует проводить время на свежем воздухе, почти все остальные (n = 41; 85 %) предлагают это в качестве профилактической меры. 17 респондентов из этих 41 (42 %) указали, что советуют проводить на свежем воздухе не менее 2 ч в день. Рекомендация относительно расстояния для зрительной работы вблизи дается реже: 28 (58 %) участников подтвердили, что рассказывают о «безопасном» расстоянии для чтения, а 15 (31%) – отрицают это. Что такое «безопасное» расстояние для чтения или ближняя рабочая дистанция? Ответы варьировали: от 20 до 50 см. При этом 24 (86 %) респондента указали, что советуют «безопасное» расстояние для чтения и уточнили, что оно равно не менее 30 см. Большинство участников (n = 35; 73 %) подтверждают, что рекомендуют делать регулярные перерывы при работе вблизи. 16 (43 %) из них указали, что предлагают делать перерыв каждые 20 мин.
Б. Более разнородны ответы о применении и рекомендации оптических средств, таких как очки с добавкой для близи (бифокальные или прогрессивные). 8 (17 %) участников опроса советуют использовать их, а 36 (75 %) – нет. Точно так же 35 (73 %) респондентов не назначают очки с линзами D.I.M.S., а 8 (17 %) рекомендуют или применяют их. Доля участников, которые рекомендуют КЛ, тормозящие миопию, была немного выше: 14 (29 %) против 30 (63%). Чаще всего пациентам советуют ОК-линзы (9 из 14 участников, которые подбирают КЛ для торможения миопии). Гипокоррекция близорукости в основном не рекомендуется: об этом заявили 36 участников (75%).
В. Что касается применения глазных капель с атропином, то 29 (60 %) участников опроса подтвердили: они назначают их для замедления прогрессирования миопии, а 14 (29 %) – нет. Все 29 участников, которые рекомендуют атропин, в начале анкеты заявили, что они врачи-офтальмологи. Практически все участники опроса (28 из 29, 97 %), назначающие глазные капли с атропином, принимают такое решение в зависимости от скорости прогрессирования миопии в течение 1 года. Из респондентов (n = 25), которые назначают атропин, 86 % используют 0,01 %-й раствор. 4 из 29 прописывают глазные капли, содержащие 0,02% атропина, а 3 из 29 – также применяют концентрацию 0,05 %. Ответы относительно минимально допустимого возраста пациентов для глазных капель с атропином варьировали от 2 до 10 лет. При этом 18 (62 %) респондентов считают минимально допустимым возрастом 5 лет. Из 29 участников, назначающих атропин, 10 (34 %) заявили, что их пациенты сообщали о нежелательных симптомах после применения таких глазных капель. Из этих 10 врачей 8 указали, что пациенты жалуются на светобоязнь и нарушение зрения вблизи. Также сообщалось об отдельных случаях аллергии, сухого кашля и болей. 25 (86 %) из участников, прописывающих атропин, приобретают капли в аптеке. Большинство участников не смогли указать их стоимость. Сумма изменялась от 2 до 50 евро за флакон объемом 10 мл. Что касается числа пациентов, ежегодно получающих атропин, в большинстве случаев (48 %) называли цифру до 20.
III. Перед началом лечения 32 (67 %) всех опрошенных оценивают рефракцию при циклоплегии, а 18 (38 %) измеряют осевую длину глаза у пациентов. Большинство (n = 22, 46 %) участников связываются со своими пациентами спустя 6 месяцев после начала лечения, 15 (31 %) – используют прибор для биометрии IOLMaster в качестве специального инструмента контроля миопии. Другие диагностические инструменты, такие как Myopia Master или Myah, применяются редко.
Обсуждение
В 2015 году ВОЗ опубликовала широко известный отчет о миопии, определяя ее как аномалию рефракции с самым значительным риском глазной патологии, ведущей к узаконенной слепоте (в США так называют официальное оформление инвалидности по слепоте и связанных с этим льгот. – Примеч. ред.) [36]. В более позднем отчете за 2019 год ВОЗ призывала каждого врача-офтальмолога принять меры для борьбы с прогрессированием миопии [37]. IMI и другие группы экспертов разрабатывают клинические рекомендации по оптическим вмешательствам и терапии. Однако на данный момент нет ни консенсуса, ни даже четкого руководства по контролю миопии.
Результаты этого обзорного исследования подчеркивают, что врачам не хватает информации, и демонстрируют различные подходы к использованию доступных инструментов и рекомендаций по контролю миопии. Поскольку большинство участников опроса не смогли указать распространенность миопии у себя в стране, очевидно, что необходимо расширять общие знания о близорукости. Похоже, это согласуется с выводами Джеймса Вольфсона (Wolffsohn) и его соавторов, которые провели по всему миру масштабный опрос врачей-офтальмологов относительно осведомленности и мер по контролю миопии; отмечается, что в Европе общее беспокойство по поводу близорукости меньше, чем в Азии [19, 38]. По-видимому, несмотря на это, большинство врачей-офтальмологов хотя бы знают, что влиять на факторы окружающей среды полезно (рекомендации увеличить время пребывания на открытом воздухе, не так долго и активно работать глазами вблизи).
Что касается оптических и фармакологических средств лечения миопии, исследование показывает: врачи-офтальмологи предпочитают использовать для контроля миопии глазные капли с атропином. Это противоречит ранее опубликованным данным Вольфсона и соавторов из IMI, которые обнаружили, что самым эффективным методом контроля миопии считаются ОК-линзы [38]. Такое расхождение можно объяснить тем, что в данном опросе участвовали в основном врачи-офтальмологи, тогда как в опросе Вольфсона 72,4 % респондентов были оптометристами и только 18,6 % – врачами-офтальмологами. Похоже, нет однозначного мнения о различных оптических средствах коррекции миопии. КЛ и очки с линзами, тормозящими рост миопии, не представляли большой ценности для участников исследования на момент его проведения. Правда, можно возразить, что летом 2021 года, когда проводился опрос, очки с линзами D.I.M.S., например MiYOSMART, еще не были известны столь широко, как теперь.
У представленного обзора есть несколько ограничений. Самое главное – небольшое количество участников. Более того, анкета – специально составленное автором резюме вопросов без каких-либо обоснований достоверности или стандартизации. Тем не менее она дает ценную информацию от разных европейских врачей-офтальмологов, которые добровольно предоставили сообществу эти сведения без какой-либо выгоды для себя. Опрос и эта публикация повышают осведомленность заинтересованных сторон и врачей-офтальмологов о возможных способах лечения миопии, позволяющих замедлить ее прогрессирование у детей. Кроме того, сбор данных от европейских детских врачей-офтальмологов может побудить контролирующие органы и офтальмологические общества сформулировать рекомендации и руководства по лечению детской близорукости, основанные на фактических данных.
Заключение
Профилактическое и терапевтическое лечение миопии должно быть важной частью повседневной работы детского врача-офтальмолога. Однако необходимы консенсус и четкие рекомендации. Это исследование показало, что большинство специалистов согласны: пребывание на открытом воздухе выполняет защитную функцию (85 %); самый распространенный интервенционный подход – закапывание атропина (60 %).
* Eppenberger L. S., Sturm V. Myopia Management in Daily Routine – A Survey of European Pediatric Ophthalmologists // Klin. Monbl. Augenheilkd. 2023. Vol. 240 (4). P. 581–586. Статья опубликована в журнале Klin Monbl Augenheilkd (2023). Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY).
** Список литературы предоставляется по запросу.
Авторы:
Лейла Сара Эппенбергер (Leila Sara Eppenberger),
профессор, глазная клиника при Люцернской кантональной больнице (Люцерн, Швейцария); Федеральная высшая техническая школа Цюриха, отделение медицинских наук и технологий (Цюрих, Швейцария)
Вейт Штурм (Veit Sturm),
доктор медицинских наук, Федеральная высшая техническая школа Цюриха, отделение медицинских наук и технологий (Цюрих, Швейцария); глазная клиника при Санкт-Галленской кантональной больнице (Санкт-Галлен, Швейцария)
Перевод: Д. Петров
© РА «Веко»
Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2023. № 4 (163)].
По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:
- Тел.: (812) 634-43-34
- E-mail: magazine@veko.ru
- veko.ru
Наши страницы в соцсетях:
