Коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARS-CoV-2) и ношение контактных линз

• Введение
• Новые доказательства
• SARS-CoV-2 и ношение КЛ
• Советы по ношению КЛ пациентам с COVID-19
• Совет практикующим врачам
• Выводы
• Заключение

Введение

Новый коронавирус, известный как коронавирус тяжелого острого респираторного синд­рома-2 (SARS-CoV-2), является высоко­контагиозным вирусом, который может вызывать тяжелое респираторное заболевание – COVID-19 [1]. На 18 июля 2020 года насчитывалось около 15 млн случаев коронавируса и почти 610 тыс. смертей во всем мире. В Великобритании число заболевших приближается к 300 тыс. человек, летальных исходов – более 45 тыс. (на конец декабря 2020 года: 2 млн заболевших и 70 тыс. летальных исходов. – Прим. ред.) [2]. Основные симптомы SARS-CoV-2: высокая температура, длительный кашель и отсутствие или нарушение обоняния или вкуса. У большинства людей с коронавирусом есть по крайней мере один из этих симптомов [3]. Хотя одни переносят болезнь в легкой форме, другие подвержены более высокому риску осложнений, например пожилые люди и люди с хроническими заболеваниями, такими как болезни сердца, диабет и патология легких [4]. Коронавирус распространяется при прямом контакте через аэрозоли, образующиеся при кашле, чихании, разговоре, или при непрямом контакте между загрязненными поверхностями и поверхностями слизистых оболочек (рот, нос и глаза) [5]. 

Установлено, что SARS-CoV-2 инфицирует клетки посредством связывания с рецепторами ангио­тензинпревращающего фермента (АПФ2), которые обнаружены во многих органах человеческого тела: легких, сердце, почках и тканях желудочно-кишечного тракта. Вирус SARS-CoV-2 состоит из трех гликопротеинов, которые прикрепляются к оболочке вируса, при этом один из них, известный как белок в виде шипа, имеет высокое сродство к АПФ2-рецепторам [5]. Поверхностная клеточная протеаза, носящая название TMPRSS2, способствует вы­свобождению вирусной РНК внутрь человеческой клетки путем связывания вирусного белка в виде шипа с рецепторами АПФ2 [6]; это вызывает повторную репликацию вируса и дальнейшее инфицирование, как продемонстрировано на рис. 1.

Рис. 1. Процесс повторной репликации вируса в человеческих тканях, содержащих рецепторы АПФ2: 
1 – белок в виде шипа связывается с рецептором АПФ2; 2 – TMPRSS2 подготавливает белок в виде шипа; 3 – РНК вируса SARS-CoV-2 попадает в человеческую клетку

Новые доказательства

За короткий период времени было опубликовано множество материалов о недавней вспышке коронавирусной инфекции в целях лучшего понимания течения заболевания и любых связанных с ним последствий для глаз. С офтальмологической точки зрения известно, что SARS-CoV-2 вызывает конъюнктивит, передний увеит, ретинит и неврит зрительного нерва у животных [5], поэтому вполне возможны идентичные заболевания и у людей. Чтобы установить статус безопасности ношения контактных линз (КЛ) во время пандемии, кратко изложим основные исследования, руководства и отчеты по этой теме. 

Отчет № 1

На рис. 2 в хронологическом порядке отображены все события, случившиеся с женщиной 63 лет, у которой развился конъюнктивит вторично во время заболевания COVID-19. Вирус был обнаружен в конъюнк­тивальном мазке через несколько дней после того, как мазок из носа уже был отрицательным. 

Рис. 2. Хронологическая последовательность появления симптомов COVID-19 у 63-летней пациентки [8]

Авторы исследования заключили, что глазные жидкости инфицированных пациентов могут содержать вирус и быть потенциальным очагом инфекции [7].

Отчет № 2

Хронологический порядок событий, происходивших со здоровой женщиной 29 лет, у которой развился конъюнктивит как главный признак манифестации COVID-19, представлен на рис. 3 [8]. Первый отчет иллюстрирует возможность появления конъюнктивита у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, в то время как этот отчет отражает вероятность возникновения самой коронавирусной инфекции в виде конъюнк­тивита.

Рис. 3. Хронологическая последовательность появления симптомов COVID-19 у 29-летней пациентки [6]

Отчет № 3

Это исследование было посвящено глазным проявлениям и частоте обнаружения вируса в конъюнктиве пациентов с COVID-19 в провинции Хубэй (КНР) [9]. Почти треть пациентов (12 из 38) с COVID-19 имели глазные проявления, ассоциированные с конъюнктивитом (см. табл.). Авторы пришли к выводу, что передача вируса через глаза возможна, несмотря на его слабую концентрацию в слезной жидкости. Исследователи также обнаружили глазные аномалии, вторичные по отношению к COVID-19, проявлявшиеся в тяжелых случаях заболевания коронавирусной инфекцией. 

Отчет № 4

В письме к редактору журнала Lancet описывается, как пациент (эксперт по пневмонии) заразился COVID-19 во время инспекции в Ухане (КНР) [10]. Он носил маску N95, но его глаза не были защищены, позже они покраснели, а затем у пациента развилась пневмония. Этот отчет демонстрирует возможность передачи COVID-19 через слизистые оболочки глаз и отменяет наличие только одного пути передачи SARS-CoV-2 – через дыхательный тракт. Авторы подчеркивают важность ношения защитных очков во время обследования пациентов.

Отчет № 5

В данном проспективном интервенционном исследовании «случай-контроль» был организован сбор слезы и выделений из конъюнктивы 30 пациентов с новой коронавирусной пневмонией в целях посева и выполнения ОТ-ПЦР [11]. Результаты исследования, выполненного в больнице в Жеянге (КНР), приведены на рис. 4.

Рис. 4. Результаты исследования слез и отделяемого конъюнктивы у 30 пациентов, позитивных на наличие COVID-19 [4]

Авторы пришли к выводу, что риск передачи инфекции через слизистые оболочки глаз низкий, так как вирусная РНК была обнаружена в слезе и отделяемом конъюнк­тивы только одного пациента, но в то же время нельзя его игнорировать. Требуется дальнейшее изучение вопросов, является ли вирусный конъюнктивит сопутствующим заболеванием у пациентов с COVID-19, или коронавирус, попадая в конъюнктивальный мешок, вызывает такой конъюнктивит, или же и то и другое верно. Ученые упоминали и другие исследования, например, в 2004 году было обнаружено, что тестирование слезы некоторых пациентов с SARS было положительным на наличие вирусной нуклеиновой кислоты, получается, хромосомы SARS-CoV-2 похожи на SARS-CoV: контакт со слезой и конъюнктивой может быть фактором риска передачи COVID-19 через слизистые оболочки.

Отчет № 6

Сингапурские исследователи изучали, выступает ли носослезная система в качестве канала для перемещения вируса из верхних дыхательных путей в глаза и могут ли их ткани и жидкости быть потенциальным источником SARS-CoV-2 [1]. Они следили за наличием этого вируса в слезе путем изолирования вируса и проведения ОТ-ПЦР в мазках из носоглотки и слезной жидкости и сравнивали результаты. Но не обнаружили следов SARS-CoV-2 в образцах слез, и только у одного пациента из 17 отмечались глазные симптомы во время течения заболевания. Не было найдено доказательств прохождения SARS-CoV-2 в слезную жидкость во время болезни. В связи с этим авторы заключили: «вероятность передачи через слезу независимо от фазы заболевания, скорее всего, низкая» и сделали вывод, что слезный канал не является каналом для перемещения инфекции.

Отчет № 7

Этот отчет подчеркивает тот факт, что клетки поверхности глаза, включая конъюнктиву, подвержены инфицированию SARS-CoV-2 и могут выступать путем и областью передачи вируса от человека к человеку [6]. Глаза умерших людей и хирургические образцы тканей глаза были проанализированы на экспрессию АПФ2 и TMPRSS2. Все глаза и образцы конъюнктивы обнаружили экспрессию АПФ2, в частности, в конъюнктиве, лимбе, роговице, частично в поверхностной конъюнктиве и эпителии роговицы. Хирургически полученные образцы конъюнктивы обнаружили экспрессию АПФ2 в эпителии конъюнктивы, более выдающуюся в поверхностном эпителии и собственном веществе. Таким образом, наличие АПФ2 и TMPRSS2 в эпителиальных клетках конъюнктивы и роговицы позво­ляет выделить поверхность глаза или как вторичное местоположение инфекции после дыхательного тракта, или как главный источник ее передачи. Инфицирование поверхностных клеток глаза может выставить его в качестве носителя вируса, а проникновение вируса через глаза – как часть механизма инфицирования других индивидов.

Данное исследование говорит о важности ношения защитных очков всеми людьми для профилактики распространения инфекции. Требуется отметить, что в момент написания это исследование еще не прошло экспертную оценку и рукопись была выложена в качестве препринта для немедленного озна­комления со статьей. 

Заключение по результатам всех исследований

• COVID-19 обнаруживается в мазках из глаза даже тогда, когда инфекция уже не определяется в мазках из носа.
• Хотя COVID-19 может передаваться через глаза, вероятность передачи инфекции через слезы представляется слабой, следовательно, глаза – необычный, нечастый путь передачи.
• Жидкости глаза могут быть потенциальным источником инфекции у COVID-позитивных пациентов независимо от фазы их заболевания. 
• Конъюнктивит может быть манифестирующим симптомом инфицирования SARS-CoV-2.
• Глазные аномалии, вторичные по отношению к COVID-19, в большинстве своем встречаются в тяжелых случаях заболевания коронавирусом.
• Хромосома SARS-CoV-2 схожа с хромосомой SARS, при этом SARS-CoV-2 может обнаруживаться в слезах и передаваться через слизистые оболочки, то есть конъюнктиву.
• Слезный канал не является каналом для передачи вируса.
• Попадание SARS-CoV-2 в организм через глазные поверхности возможен, так как на них были обнаружены рецепторы к АПФ2 и TMPRSS2, например в эпителиальных клетках конъюнктивы и роговицы. Эти находки не исключают передачу инфекции через глаза или контаминирование вирусом, в связи с этим носители КЛ должны тщательно выполнять процедуру ухода за ними, чтобы предотвратить любую теоретическую возможность распространения болезни посредством ношения линз.

SARS-CoV-2 и ношение КЛ

Центр по контролю и профилактике болезней США совместно с регулирующими и управляющими органами в области опто­мет­рии по всему миру [13–18] подтверждают, что сейчас не имеется доказательств необходимости отмены ношения КЛ у здоровых индивидов или обоснований того, что носители КЛ имеют бóльший риск инфицирования коронавирусом по сравнению с людьми, использующими очки [5]. 

Лучший совет всем, кто носит КЛ (жесткие газопроницаемые или мягкие), – определить оптимальное время их ношения, соблюдать гигиену рук и правила ухода за линзами для того, чтобы минимизировать риск инфицирования [19], особенно учитывая тот факт, что те, кто носят КЛ, трогают лицо и глаза во время снятия и надевания линз. Исходя из того, что SARS-CoV-2 может обнаруживаться в аэрозолях до трех часов, на картоне – до 24 ч, на пластике и нержавеющей стали – до 2–3 дней [20], рекомендуется бережное и тщательное мытье рук с водой и мылом в течение 20 с, после которого необходимо высушить руки чистым сухим полотенцем, и только тогда надеть КЛ. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Центр по контролю и профилактике болезней США также советуют не трогать грязными руками глаза, нос и рот [5], мыть руки после пребывания в общественных местах, а также после сморкания, кашля или чихания. Если вода и мыло недоступны, то приемлемо использовать антисептик (санитайзер), содержащий минимум 60 % спирта [17].

В случае появления новых глазных симп­томов (включая симптомы простуды, гриппа или COVID-19) носители КЛ должны проконсультироваться со своим офтальмологом и немедленно прекратить ношение линз. Пациенты не должны спать в линзах, если это не рекомендовано офтальмологом. Очень важно протирать КЛ подушечками пальцев во время их очищения [5], поскольку тщательная промывка линз может предот­вратить передачу вируса в глаза. Системы на основе пер­оксида водорода для очистки, дезинфекции и хранения КЛ должны быть действенны против SARS-CoV-2. В настоящее время недостаточно научных данных об эффективности других методов дезинфекции, таких как многофункциональный раствор [19].

Советы по ношению КЛ пациентам с COVID-19

COVID-позитивные носители линз должны следовать следующим советам [5]:

• прекратите ношение линз;
• немедленно утилизируйте любые КЛ, которые носили во время появления симптомов или постановки диагноза, и после этого тщательно соблюдайте гигиену рук;
• выбросьте все растворы для КЛ, увлажняющие средства для глаз и контейнеры для хранения линз, используемые в течение указанного выше времени;
• вернитесь к ношению очков;
• после полного выздоровления можно возобновить ношение КЛ – для этого необходимы новые линзы, растворы и контейнеры.

Кроме того, практикующий врач может посоветовать носителю КЛ временно прекратить их ношение, если он находится в том же доме, что и человек с симптомами COVID-19, до его выздоровления [14].

Совет практикующим врачам

Практикующим врачам следует знать об имеющихся местных медицинских учреждениях в то время, когда доступ пациента к первичной офтальмологической помощи ограничен. Чтобы уменьшить влияние и вероятность осложнений, связанных с ношением КЛ, требующих медицинской помощи, практикующие врачи могут посоветовать пациен­там сократить время их ношения, находясь дома во время пандемии, исключить сон в КЛ или рассмотреть возможность перехода на однодневные КЛ. Это особенно предпочтительно для людей с иммунокомпроментированным статусом, которые входят в группу высокого риска. В дополнение врачи должны применять спиртсодержащие дезинфектанты перед и после консультации каждого пациента в качестве инфекционного контроля. Колледж оптометристов советует офтальмологам и оптометристам проводить консультации за щелевой лампой и выполнять любые манипуляции на близком расстоянии минимально возможное время [21]. Центр исследований и образования в области глаз опубликовал информационный постер для носителей КЛ на время пандемии, который может быть вывешен в комнатах ожидания медицинских учреждений [22].

Выводы

• Считается безопасным для здоровых людей носить КЛ, если у них нет проблем с их ношением и выполнением гигиенических норм и правил ухода за линзами.
• Всегда нужно помнить о возможности передачи SARS-CoV-2 через глаза при поис­ке причины вирусного конъюнктивита.
• COVID-позитивным пациентам ноше­ние КЛ должно быть строго запрещено. Все линзы, растворы и контейнеры для них должны быть утилизированы, при этом можно вернуться к ношению КЛ только после разрешения врача-офтальмолога.
• Тщательное мытье рук и соблюдение правил гигиены обязательны для носите­лей КЛ. 
• Текущие передовые исследования в области КЛ все еще актуальны.

Заключение

SARS-CoV-2 был обнаружен на поверхностях глаза и изолирован из слез пациентов с симптомами вируса [5], в связи с чем было бы разумным признать, что COVID-19 может передаваться через поверхностные оболочки глаза и слезы. Поэтому практикующие врачи должны проявлять осторожность при рекомендации пациенту с положительным диагнозом COVID-19 ношение КЛ.

Поскольку SARS-CoV-2 появился совсем недавно, у нас еще нет полного понимания того, как он взаимодействует с КЛ. Дальнейшие исследования в этой области необходимы для выяснения:

• способности SARS-CoV-2 адгезироваться к поверхностям КЛ;
• эффективности дезинфицирующих средств для КЛ против SARS-CoV-2;
• взаимодействия SARS-CoV-2 с мате­риа­лом КЛ;
• роли слезной защитной пленки в борьбе с SARS-CoV-2.

Теоретически всегда существуют риски прямого и непрямого контакта с вирусом, вызывающим потенциальную глазную инфекцию, и его передачи при надевании и снятии КЛ [13]. Офтальмологи и оптометристы должны быть всегда осведомлены о путях распространения инфекции, касающихся носителей КЛ, как показано на рис. 5.

Рис. 5. Путь распространения инфекции у людей, носящих КЛ

Список литературы

1. Seah IYJ, Anderson DE, Kang AEZ, et al. Assessing Viral Shedding and Infectivity of Tears in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Patients. Ophthalmology 2020. 127 (7): 977–979.

2. COVID-19 pandemic: Tracking the global coronavirus outbreak // BBC News [Electronic resource]. URL: https://www.bbc.co.u.k/news/world-51235105 [accessed 15/05/2020].

3. Symptoms of coronavirus // NHS [Electronic resource]. URL: https://www.nhs.uk/conditions/coronavirus-covid-19/ symptoms/ [accessed 16/06/2020].

4. Dear Colleagues. Information from CDC’s Division of HIV/AIDS Prevention // CDC [Electronic resource]. URL: https://www.cdc.gov/hiv/policies/dear-colleague/dcl/032020.html [accessed 15/05/2020].

5. Jones L, Walsh K, Willcox M, et al. The COVID-19 pandemic: Important considerations for contact lens practitioners. CLAE 2020 43 (3): 196–203.

6. Zhoua L, Xua Z, Castiglionea G, et al. ACE2 and TMPRSS2 are expressed on the human ocular surface, suggesting susceptibility to SARS-CoV-2 infection. bioRxiv. DOI: https://doi.org/10.1101/2020.05.09.086165.

7. Colavita F, Lapa D, Carletti F, et al. SARS-CoV-2 Isola­tion From Ocular Secretions of a Patient with COVID-19 in Italy With Prolonged Viral RNA Detection. Ann Intern Med 2020. DOI: https://doi.org/10.7326/M20-1176.

8. Cheema M, Aghazadeh H, Nazarali S, et al. Kerato­conjunctivitis as the initial medical presentation of the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19). Can J Oph­thalmol 2020. DOI: S0008-4182(20)30305-7.

9. Wu P, Duan F, Luo C, et al. Characteristics of Ocular Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. Jama Ophthalmol 2020 138 (5): 575–578.

10. Lu C, Liu X, and Jia Z. 2019-nCoV transmission through the ocular surface must not be ignored. Lancet 2020 395: 39.

11. Xia J, Tong J, Liu M, et al. Evaluation of coronavirus in tears and conjunctival secretions of patients with SARS‐CoV‐2 infection. J Med Virol 2020 92: 589–594.

12. Healthy Contact Lens Wear and Care // CDC [Electronic resource]. URL: https://www.cdc.gov/contactlenses/index.html [accessed 16/05/2020].

13. COVID-19 // Statement ECP [Electronic resource]. URL: https://bcla.org.uk/common/Uploaded files/Fact sheets/BCLA Covid 19 Statement ECP Final 13 March 2020.pdf [accessed 16/05/2020].

14. COVID-19: Updates, guidance, information and resources // The College of Optometrists [Electronic resource]. URL: https://www.college-optometrists.org/the-college/media-hub/news-listing/coronavirus-2019-advice-for-optometrists.html [accessed 16/05/2020].

15. Lentes de contacto COVID-19 // Consejo General de Colegios de Ópticos-Optometristas [Electronic resource]. URL: http://www.cgcoo.es/lentes-contacto-covid-19 [accessed 16/05/2020].

16. COVID-19 HUB // American Academy of Optometry [Electronic resource]. URL: https://www.aaopt.org/my-covid-hub [accessed 16/05/2020].

17. COVID-19 (Coronavirus) Eye Health Care Guide for Patients // American Optometric Association [Electronic resource]. URL: https://www.aoa.org/covid-19-patient-resources/contact-lens-wear-during-covid-19 [accessed 16/05/2020].

18. Contact lenses // Optometry Australia [Electronic resource]. URL: http://www.optometry.org.au/practice-professional-support/coronavirus-covid-19-what-optometrists-need-to-know/covid-19-clinical-advice/contact-lenses/ [accessed 16/05/2020].

19. COVID-19 (Coronavirus Disease) // CDC [Electronic resource]. URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/

2019-ncov/faq.html#How-to-Protect-Yourself [accessed 16/05/2020].

20. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020 382 (16): 1564–1567.

21. Viral conjunctivitis and COVID-19 // The College of Optometrists [Electronic resource]. URL: https://www.college-optometrists.org/the-college/media-hub/news-listing/viral-conjunctivitis-and-covid-19.html [accessed 16/05/2020]. 

22. COVID-19 and contact lenses: the facts you need to know // CORE [Electronic resource]. URL: https://core.uwaterloo.ca/COVID-19/ [accessed 16/05/2020].

Автор:
Джасприт Саджан, оптометрист в Королевской больнице Лестера (Лестер, Великобритания)

Перевод: П. К. Мирахмедова

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2021. № 1 (140)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 603-40-02.
• E-mail: magazine@veko.ru
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• fb.com/vekomagazine