Прогрессивные линзы — современное решение для коррекции пресбиопии, которое позволяет пациентам видеть четко на всех расстояниях благодаря плавному изменению оптической силы. Однако подбор таких линз пациентам с гиперметропией требует особого подхода. Гиперметропы сталкиваются с определенными сложностями при ношении очков с такими линзами. Это связано как с особенностями рефракции этих пациентов, так и с физиологическими и психологическими причинами. Гиперметропы часто компенсируют «размытость» изображения на сетчатке привычным напряжением аккомодации, что усложняет адаптацию к очкам и увеличивает вероятность отказа от их ношения. В настоящей статье на основании исследований и клинических данных мы рассмотрим подходы к подбору прогрессивных линз пациентам с гиперметропической рефракцией.
Пресбиопия – глобальная проблема
По известным данным*, в 2015 году во всем мире страдали пресбиопией 1,8 млрд человек. Ожидается, что в 2030 году ее распространенность достигнет 2,1 млрд человек. При этом распространенность неконтролируемой пресбиопии среди людей в возрасте старше 50 лет составляет почти 50% в развивающихся странах. Причины заключаются в том, что от 6 до 45% людей, нуждающихся в коррекции зрения, не имеют доступа к очкам для близи, плохо осведомлены об ухудшении зрения вблизи, у них отсутствует мотивация, и при принятии решения о приобретении очков останавливает их стоимость. Даже в развитых странах до 34% пациентов с пресбиопией не используют очки для близи.
Исследователи предпринимают попытки дать новое определение пресбиопии, отталкиваясь не от возраста («пресбос» – пожилой человек, «старческое зрение»), а от функционального состояния аккомодации: «Пресбиопия возникает при физиологически нормальном состоянии глаза и оптимальной коррекции зрения вдаль, когда четкость зрения вблизи становится недостаточной для удовлетворения индивидуальных потребностей»**. Современные данные подтверждают теорию аккомодации Гельмгольца и свидетельствуют о том, что за возникновение пресбиопии в первую очередь ответственно увеличение жесткости хрусталика. К возрасту 52 лет пресбиопия наблюдается у 100% населения Земли***.
Симптомы пресбиопии, которые снижают качество жизни, люди начинают испытывать в возрасте 38–42 лет:
1) зрение на привычном расстоянии становится нечетким или возникает сильное напряжение и дискомфорт в глазах, вплоть до слезотечения и головной боли;
2) после короткого периода чтения или работы появляется сонливость;
3) текст для чтения нужно держать дальше, чтобы четче его видеть;
4) для более четкого восприятия требуется хорошее освещение;
5) у людей с более низким ростом и короткими руками пресбиопия развивается раньше, чем у их сверстников высокого роста.
Особенности гиперметропии и пресбиопии
Гиперметропы начинают испытывать подобные проблемы раньше, чем пациенты с эмметропией или миопией. Это объясняется положением фокуса относительно сетчатки, изначально большим аккомодационным напряжением, а также снижением объема абсолютной аккомодации за счет постепенного удаления от глаза ближайшей точки ясного зрения.
У пациентов с гиперметропией нередко наблюдаются следующие симптомы:
- аккомодационный «спазм»: как результат длительного напряжения глаз;
- псевдомиопия: временное ухудшение зрения вдаль;
- транзиторная диплопия и альтернирующая эзофория – в результате повышенного аккомодационного ответа, перегруженной аккомодативной конвергенции и слабой отрицательной фузионной вергенции****;
- мейбомииты, халязионы, блефариты, синдром сухого глаза, вызванные нарушением гемодинамики и метаболизма в тканях глаза.
Наличие этих признаков подчеркивает необходимость раннего назначения коррекции зрения. В то же время гиперметропы чаще испытывают проблемы с адаптацией к очкам с прогрессивными линзами, так как они часто психологически не готовы к их использованию.
Перечислим, в чем состоят проблемы, возникающие у пациентов с гиперметропией:
- Сопротивление новшествам. Гиперметропы, привыкшие справляться за счет напряжения аккомодации, часто считают очки признаком слабости. Исследования подчеркивают, что мотивация и информирование пациента являются ключевыми для успешного использования прогрессивных линз.
- Ожидания и реальность. Пациенты часто рассчитывают на мгновенное улучшение зрения без необходимости адаптации. Гиперметропы более чувствительны к искажениям периферического поля зрения. Столкновение с реальностью может вызывать у них дисбаланс и даже тошноту. Ноги кажутся «короче», ходьба по ступенькам вызывает сложности. Это может привести к отказу от очков с прогрессивными линзами при первых же трудностях.
- Аккомодационный спазм и псевдомиопия. У гиперметропов длительное напряжение аккомодации может вызвать ее «спазм», что затрудняет подбор адекватной коррекции зрения. Исследования подтверждают, что без коррекции зрения у гиперметропов может развиваться псевдомиопия, и при ошибке в определении рефракции это может усугубить положение.
- Трудности с восприятием глубины пространства. Такие пациенты, впервые использующие прогрессивные линзы, часто жалуются на ощущение искаженной глубины пространства, например, при ходьбе по ступенькам.
Клинические примеры
Пример 1. Женщина, 48 лет, обратилась с жалобами на ухудшение зрения вблизи в течение последних двух лет. Текст на телефоне она увеличила, но и этого не хватает – использует лупу, часто трет глаза. Телевизор смотрит на расстоянии 2,5 м, испытывает желание отодвинуться подальше. Острота зрения без коррекции 1,0 вдаль, 0,5–0,6 вблизи.
Данные авторефрактометрии:
AR R: +0,5;
L: +1,25–0,5, ax 160°.
Подобрана коррекция зрения:
OD: Sph +1,0 дптр = 1,2 + 2
OS: Sph +1,25 дптр; Cyl –0,5 дптр, ах 105° = 1,2–1; OU = 1,5, Add 1,25.
PD: 30,5/32.
Вблизи VIS 0,8–1,0, что указывает на неполную коррекцию зрения и остаточную гиперметропию в скрытой форме. С учетом особенностей оправы пациентке были рекомендованы оптимизированные прогрессивные линзы из материала с показателем преломления 1,6.
После выдачи очков пациентка позвонила и пожаловалась, что, когда она лежит на диване в прогрессивных очках, плохо видит свои ноги. С ней была проведена разъяснительная беседа о том, что нижняя часть линз предназначена для близкого расстояния, поэтому через нижнюю часть очков плохо видно красивые, длинные ноги, зато если поднести ближе к себе руку, то прекрасно видно маникюр.
Пример 2. Мужчина, 63 года, обратился с жалобами, что ранее выписанные очки для близи и однофокального, офисного дизайна ему не подходят. Уже через 5 мин использования глаза начинают болеть и сильно слезиться. Очки для зрения вдаль мужчина носить отказывается: «Глаза болят! Не верю, что смогу!!». Острота зрения вдаль без коррекции: 0,7/0,2.
Данные авторефрактометрии:
AR R: +2,5–1,25, ах 173°;
L: +3,25–0,75, ax 23°.
При обследовании выявлено альтернирующее расходящееся косоглазие левого глаза до 10°, с вертикальным компонентом. По ощущениям пациента левый глаз «как будто закрыт шторкой».
С подобранной коррекцией характер зрения был одновременным, с вертикальным двоением изображения. После добавления в рецепт призматических линз характер зрения стал бинокулярным, появилось стереозрение:
OD: +2,25–0,5, ах 30°, pr 1,75, bas 90 = 1,2–1;
OS: +3,5–1,0, ах 10°, pr 1,75, bas 270 = 1,0–2, OU = 1,2, Add 2,5.
Вблизи VIS 1,0/0,8.
При выдаче готовых очков мужчина зажмуривал глаза: «Боюсь!! 99 процентов не подойдут!», нужно было преодолеть страх, чтобы осознать, что периферические искажения в очках с индивидуальными прогрессивными линзами являются не настолько критичными, как это представлялось. Мужчина надел новые очки и доехал до дома на самокате. Адаптация прошла успешно.
Для того чтобы снизить риски при назначении прогрессивных очков гиперметропам, нужно учесть следующие рекомендации:
1. Провести тщательный сбор анамнеза и диагностику: уделить особое внимание подбору сферического компонента, так как он влияет и на подбор цилиндра, аддидацию, и на проявленность гетерофории и косоглазия.
2. Измерять объем абсолютной аккомодации пациентам в возрасте до 55 лет, проводить уточняющие тесты для каждого пациента, не полагаясь на среднестатистические данные. Можно назначить промежуточные очки.
3. Важно планировать время на выдачу готовых очков: провести обучение пациента, разъяснить принципы работы прогрессивных линз и этапы адаптации. Мотивировать пациента на постоянное ношение очков.
4. Использовать индивидуальный подход к дизайну линз: осуществлять подбор линз с учетом потребностей пациента, особенностей его лица и положения на нем оправы.
5. После выдачи прогрессивных очков и разъяснения, как ими пользоваться, поддерживать связь с пациентом, вести регулярное наблюдение, контролировать динамику адаптации и корректировать рецепт по мере необходимости. Рекомендовать иметь как минимум двое прогрессивных очков.
Гиперметропы сталкиваются с рядом сложностей при ношении очков с прогрессивными линзами, включая психологическое сопротивление, физиологические ограничения и трудности адаптации. Однако исследования показывают, что при правильном подходе, включающем в себя детальную диагностику, информирование пациентов и индивидуальный подбор прогрессивных линз, большинство из этих пользователей очков успешно адаптируются к ним и отмечают значительное улучшение качества жизни.
* Wolffsohn J. S., Davies L. N. Presbyopia: effectiveness of correction strategies // Progress in retinal and eye research. 2019. Vol. 68, January. P. 124–143.
** См.: Katz J. A., Karpecki P. M., Dorca A. [et al.]. Presbyopia – a review of current treatment options and emerging therapies // Clinical Ophthalmology. 2021. Vol. 15. P. 2167–2178.
*** Benjamin W. J. Borish’s Clinical Refraction. Elsevier, 2006. 1694 p.
*** Там же.
Автор: Ирина Александровна Шевич,
директор ЧУ ДПО «Институт повышения квалификации “Опти-класс”»
© РА «Веко»
Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2025. № 1 (172)].
По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:
- Тел.: (812) 634-43-34.
- E-mail: magazine@veko.ru
- veko.ru
Наши страницы в соцсетях:
