Коррекция зрения у ребенка с анизометропией

• Введение
• Анизометропия и амблиопия
• Оптические особенности очковой коррекции зрения
• Аккомодация при анизометропии
• Дети и КЛ
• Заключение

Введение

Анизометропия – состояние, при котором наблюдается различие в оптической силе между двумя глазами, как правило, это разница клинической рефракции не меньше 1,00 дптр [1]. Такое различие может быть общим или по меридиану, причина этого кроется в разнице рефракции или длины передне-задней оси (ПЗО), а тип анизометропии определяет то, с какими видами оптических проблем столкнется пациент и как их придется исправлять. Часто используется термин «ре­фракционная аметропия», если размер ПЗО лежит в интервале нормального эмметропического диапазона, так что аномалию рефракции вызывает именно преломляющий аппарат глаза.

В глазу с осевой аметропией существует связь между изменениями аномалии рефракции и длины ПЗО, то есть 1,00 дптр. Миопия вызывает увеличение на 0,371 мм.

У бóльшей части населения рефракция обоих глаз, как правило, одинаковая [2]. Различные исследования дают варьирующие данные по распространенности анизометропии и тому, как на нее влияет возраст. Денг (Deng) и Гвиазда (Gwiazda) выявили, что средняя разница составляет 0,11 дптр между двумя глазами в выборке 1190 младенцев в возрасте 6 месяцев и что анизометропия обнаружена у 1,96 % (ее определяли как разницу ≥ 1,00 дптр в любом меридиане) [3]. Обследование теми же учеными детей постарше, в возрасте 5 лет, показало среднюю разницу в рефракции между глазами 0,28 дптр, при этом анизометропия встречалась уже реже – у 1,27 %.

Анизометропия может вести к тому, что оба глаза создают на сетчатках разные по размеру изображения, это называется анизейконией (дословный перевод термина – «неравные изображения»). Такое различие становится ощущаемым тогда, когда эти изображения строятся на некорреспондирующих точках сетчатки. В результате может включаться механизм подавления (супрессия) для устранения анизейконического эффекта, диплопии, так что если эту проблему не решать в раннем возрасте, то анизометропия приведет к появлению амблиопии и нарушениям бинокулярного зрения.

Катсуми (Katsumi) и соавторы задействовали обратимые зрительные вызванные потенциалы и изучили влияние анизейконии на зрение пациентов с нормальными бинокулярными функциями. Оказалось, что различие между размерами ретинальных изображений, равное 3 %, ведет к снижению бинокулярного суммирования, а при 5 % оно перестает осуществляться [4]. За указанными границами бинокулярное суммирование сменялось бинокулярной ингибицией [4]. Данные этого исследования особенно применимы к тем пациентам, у которых анизометропия развивается позднее, после завершения так называемого пластичного периода, поскольку у них будет наблюдаться снижение зрительных функций.

Расчет влияния осевой длины на аномалию рефракции

Формула линзы может быть записана как 

где n΄ – показатель преломления стекловидного тела, 
F – эквивалентная рефракция глаза и L – вергенция объек­та, сопряженного с сетчаткой глаза, относительно первой главной плоскости, тогда l΄ – осевая длина глаза.

Если осевая длина глаза растет на Δl΄, в таком случае вергенция увеличивается на ΔL. Дифференцируя уравнение 1 и затем выводя изменение длины, получаем

 

Чтобы сформировать четкое изображение на сетчатке для неаккомодирующего эмметропического глаза, l должна равняться бесконечности (∞), тогда уравнение 1 примет вид

Это уравнение также можно записать как

Подставляем его в уравнение 1.1 и получаем

Затем преобразовываем эту формулу так, чтобы с ее помощью можно было определить изменения вергенции 

Изменение вергенции ΔL, конечно, это аномалия ре­фракции Re. Взяв стандартный эмметропический глаз с Fe = +60,00 дптр и показателем преломления стекловидного тела 1,336 (для упрощения расчетов используем схематический глаз Гуллстранда и выразим осевую длину в миллиметрах), мы получаем Re = –2,694Δl΄ дптр или Δl΄ = –0,371Re мм.

Анизометропия и амблиопия

Врожденная анизометропия может пройти незамеченной, если один глаз эмметропический, поскольку ребенок будет фокусироваться на большинстве объектов и вряд ли сумеет понять, что другие дети видят иначе. Родители или няни не заметят проблем со зрением у ребенка, поскольку он будет в состоянии выполнять любые задачи. У ряда детей с врожденной анизометропией никогда не разовьется полноценное бинокулярное зрение – они не смогут задействовать высокие значения стереопсиса, при этом вряд ли узнáют, что у их сверстников, к примеру, более протяженное расстояние четкого зрения. Такие симптомы, как отсутствие мелкой моторики, возникновение трудностей при укладке игрушечных кирпичиков/кубиков, плохая координация глаз–рука, особенно при попытке поймать мяч, могут ошибочно приписываться диспраксии, а не проблемам с бинокулярным зрением.

Некорригированная анизометропия может привести к амблиопии [5]. Фон Ноорден (Von Noorden) определял амблиопию как «понижение остроты зрения без выявляемых при офтальмоскопии аномалий глазного дна или без видимых органических причин» [6]. Одним из условий нормального развития зрения является четко сфокусированное изображение. С тем чтобы выяснить, какая степень некорригированной анизометропии будет достаточной для появления амблиопии или снижения бинокулярных функций, Викли (Weakly) [7] обследовал 361 пациента с анизометропией и 50 пациентов – без нее (контрольная группа), изучение длилось 42 месяца, у участников не было в анамнезе лечения аномалии рефракции, амблиопии или других глазных патологий. Он обнаружил, что сферическая миопическая анизометропия > 2,0 дптр, цилиндрическая миопическая анизометропия ≥ 1,0 дптр или цилиндрическая гиперметропическая анизометропия > 1,5 дптр приводят к существенному увеличению встречаемости амблиопии по сравнению с группой пациентов без анизометропии. Другие работы этого автора [8] показали, что ухудшения бинокулярных функций, в частности степени монофиксации и стереоостроты зрения, связаны с наличием анизометропии, причем такого же уровня, как и в исследовании, проведенном ранее. В нескольких исследованиях было продемонстрировано, что у пациента с амблио­пичным глазом в три раза выше риск серьезного ухудшения зрения во втором глазу, чем у других людей [9]. Важно поэтому выявлять детей с такими видами аномалий рефракции в самом раннем возрасте, это снизит вероятность развития амблиопии и ухудшения бинокулярного зрения у этих пациентов в будущем и поможет им добиться наилучшего возможного состояния зрительных функций.

К сожалению, не всем детям проводится подобное оптометрическое обследование, позволяющее выявлять такие аномалии ре­фракции как можно раньше. Например, в Великобритании обследование зрения детей проводится в 4–5 лет, при этом тестируется только его острота вдаль, не вблизи. Североирландское исследование распространенности аномалий рефракции у детей (The Northern Ireland Childhood Errors of Refraction – NICER) было первым, в котором аметропии выявлялись в крупных масштабах, в одной из публикаций авторы работы изучали остроту зрения как инструмент для обнаружения существенных аномалий рефракции и пришли к выводу, что некорригированная острота зрения вдаль по таблице logMAR является плохим показателем наличия аномалий рефракции, отличных от миопии [10]. Поскольку и астигматизм, и гиперметропия – это факторы риска амблиопии, они могут развиваться на одном глазу, их можно не заметить при проведении скрининговых программ (имеются в виду государственные программы обследования зрения. – Примеч. ред.), в которых измеряют лишь остроту зрения вдаль.

Чем больше величина анизометропии, тем выше встречаемость амблиопии, – это было показано в исследовании с участием 639 пациентов с анизометропией: у 100 % детей с анизогиперметропией ≥ 3,50 дптр выявлялся амблиопичный глаз, у малышей с миопической анизометропией – при ≥ 6,50 дптр [11]. Однако в работе, опубликованной в 2013 году, очень подробно обсуждалось соотношение между амблиопией и анизометропией и было поднято два важных вопроса: 1) ведет ли к усилению амблио­пии увеличение анизометропии; 2) может, вначале возникает амблиопия, которая препятствует эмметропизации, и затем уже она ведет к анизометропии [12]?

Анизометропия между меридианами – особенный случай, она не всегда приводит к снижению стереопсиса: несмотря на слабую остроту зрения, все зависит от ориентации астигматизма. Если у ребенка в горизонтальном меридиане эмметропия, при простом гиперметропическом наклонном астигматизме на сетчатке будут формироваться верные изображения вертикальных линий, а горизонтальные станут фокусироваться за сетчаткой, что ведет к размытию. Таким образом, для горизонтальных линий острота зрения понизится, а вертикальные линии будут видны хорошо. Острота зрения для горизонтальных линий имеет незначительное влияние на стереопсис, поскольку только для него задействуется диспаратность вертикальных линий, в связи с чем нужно, чтобы их хорошо было видно [13]. Пели (Peli) [14] описал молодого человека со следующими результатами рефрактометрии:

RE +3,75 Sph / –3,75 Cyl × 80 20/50–1, 
LE Plano / –0,50 Cyl × 150 20/10–1.

У пациента была ортофория вдаль и экзотропия вблизи 10,0 прдптр, которая присутствовала 50 % времени, тем не менее он демонстрировал стереопсис, равный 40", при измерении тестом Титмусас мухой (Titmus Fly Test) и 20" – при измерении стереограммой Рэндота (Randot Stereogram).
Еще одним фактором, влияющим на толерантность оптической системы к анизометропии, является степень наводимой анизейконии. Хотя это, конечно, случается не всегда, есть правило, что если анизометропия > 2,0 дптр, то она, скорее всего, осевая, а если возникает по меридианам или < 2,0 дптр – ре­фракционная. В реальности любая аномалия рефракции обычно является комбинацией двух. В случае пациента, описанного Пели, при заднем вертексном расстоянии 14 мм считаем

что дает

Относительное увеличение считаем по формуле

Для правого глаза в вертикальном меридиане 

 Для левого глаза

Значение относительного увеличения для вертикального меридиана будет 0,99 : 1,005, что дает нам разницу 1,49 % между размерами изображений, то есть пациент не ощутит различия в форме и размере объектов, рассматриваемых правым глазом по сравнению с левым, и если начинать носить средство коррекции астигматизма как можно раньше (при этом не должно быть косоглазия), то можно ожидать развития высокой остроты зрения и бинокулярного зрения.

Оптические особенности очковой коррекции зрения

Традиционно мы привыкли назначать детям для коррекции аномалий рефракции очки. Различные исследования показывают, что в таком случае любые улучшения остроты зрения у детей в возрасте до 7 лет происходят в первые 12 недель ношения очков, после чего эффект не растет. Чен (Chen) и соавторы [1] показали, что лишь 45 % амблиопии поддаются лечению с помощью очков и при этом только у тех пациентов, у которых изначально была достаточная острота зрения и анизометропиия слабой степени. В этой статье мы не будем погружаться в детали формирования и восприятия анизейконического эффекта и того, как можно менять форму очковых линз для того, чтобы существенно его уменьшить, скажем лишь, что при наличии диспаратных размеров изображений на сетчатке пациент может столкнуться с диплопией, скачками предметов, дезориентацией, искаженным восприятием перспективы. Нужно сравнять ретинальные изображения по размеру и форме – и тогда снова у ребенка заработает фузия. Тем не менее между глазами будет по-прежнему присутствовать призматическая разница.

Давайте рассмотрим пример. Ребенок сидит в библиотеке в очках с параметрами: OD: Sph +1,00; OS: Sph +6,00. Когда он смотрит на книжную полку, находящуюся на уровне его глаз, если очковые линзы центрированы правильно, то он не ощущает призматического эффекта. Стоит ему посмотреть на верхнюю полку через точку на линзах на 12 мм выше оптических центров, на левом глазу тут же возникнет призматический эффект силой 6,0 прдптр с основанием вниз. Вертикальные фузионные резервы зрительного анализатора куда слабее горизонтальных, обычно они составляют 3,0 прдптр для разрыва фузии и 2,0 прдптр для ее возобновления как для призмы с основанием вниз, так и вверх [15], таким образом, у ребенка возникнет вертикальная диплопия. Когда он посмотрит на нижнюю полку, на левом глазу появится индуцированная призма 6,0 прдптр с основанием вверх, это очень неприятное ощущение.

В горизонтальном меридиане призматический эффект вызовет неравное усилие конвергенции в очках, которое можно устранить ношением контактных линз (КЛ), как показано на рисунке.

Конвергенция при миопии (сверху) и гиперметропии (снизу)

Аккомодация при анизометропии

Аккомодацию глаза обычно считают с помощью уравнения

А = К – L₂,

где К – рефракция глаза, а L₂ – вергенция лучей от ближнего объекта, измеренная в плоскости сетчатки.

Отсюда мы можем рассчитать, что вышеупомянутый ребенок в очках с вертексным расстоянием 14 мм при фиксации взгляда на объекте на дистанции 25 см испытает требование аккомодации +3,89 дптр на правом глазу и +4,49 дптр – на левом, для того чтобы ясно видеть этот объект. Поэтому усилие аккомодации при анизометропии между глазами разное. В КЛ вергенция L2 одинакова для обоих глаз, в том числе эмметропического, в плоскости роговицы – так устраняется неравномерность усилия аккомодации.

Однако исследования показали, что это усилие аккомодации для каждого глаза при некорригированной анизометропии иногда неравное и задержка аккомодации в глазу с наибольшей аномалией рефракции не всегда явлена. Тур (Toor) и соавторы описывают исследование анизометропических гиперметропов, в котором у 81 % участников выявлялась асимметричная аккомодация, в то время как почти каждый четвертый демонстрировал «антиаккомодацию», то есть аккомодация вдаль была сильнее, чем вблизи, и устранялась с помощью очков [16]. Исследование эффекта аккомодации на астигматизм и анизометропию у 236 участников в возрасте 12–26 лет тоже показало наличие неравных усилий аккомодации, причем так, что величина анизометропии уменьшалась при аккомодации у большинства пациентов с анизометропией высокой степени [17].

Дети и КЛ

Подбор КЛ детям – обычно радостное занятие. Детям легче угодить, и им нравится «быть взрослыми», а поскольку они знают, что КЛ – «это для взрослых», то считают, что, если успешно будут носить их, значит, «повзрослеют». Если врач в хорошем настрое­нии и положительно настроен, дети начинают чувствовать уверенность, что у них все получится. Порой полезно дать маленькому пациенту потрогать линзу перед тем, как ее наденут на глаз: он получит представление о ее упругости и не будет сильно бояться. Можно сказать ребенку, что линза мокрая и он это почувствует, но такая линза не повредит глазу, ощущение подобно тому, ко­гда вы надеваете на руку перчатку, ведь это не опасно для руки. Если ребенок на­учится сам манипулировать линзами, это повысит его уверенность: он получит контроль над ситуа­цией, что увеличивает комфорт от ношения КЛ. Обычно у детей пальчики маленькие, поэтому они манипулируют линзами более филигранно, в отличие от взрос­лых пациентов. Нужно научить обращаться с линзами по крайней мере одного из родителей, объяс­нить, как за ними ухаживать и что нельзя делать. Далее приведены два случая из практики, описывающие подбор КЛ детям с анизометропией.

Случай 1
Ребенку с анизогиперметропией подобраны КЛ

Мальчик 4,5 лет, без симптомов, при скрининге зрения вдаль острота зрения OD: 1,0; OS: 0,3.

Стереопсис определяется только на тесте Титмуса с мухой.
Циклоплегическая рефракция OD: Sph +1,00; OS: Sph +5,75, назначена полная коррекция, обсуждены возможные преимущества КЛ.

У пациента ортофория.

Vis после 6/52 OD: 1,0; OS: 0,5.
Vis после 12/52 OD: 1,0; OS: 0,5 +2, сте­реопсис 140".

Подобрана одна линза Т74 на левый глаз: базовая кривизна 8,30 мм, диаметр 13,00 мм, оптическая сила +5,00 дптр. Отличная адаптация, ребенок проводит манипуляции с линзой.

Острота зрения на левом глазу улучшилась до 1,0, окклюдер не применялся.

В возрасте 8 лет была подобрана линза из балафилкона А с асферической оптикой (8,60 / 14,00 / +4,75 дптр).

В 10 лет зрение вблизи OD: 1,2 (шрифт N4), OS: 1,2 (шрифт N4), стереопсис 40".

Случай 2
Ребенку с анизогиперметропией подобраны КЛ на оба глаза

Мальчик 6 лет, привык носить очки.

OD: Sph +3,00; Cyl –0,50 ax 80. Vis 1,0.
OS Sph + 5,25; Cyl –0,50 ax 95. Vis 0,5, заднее вертексное расстояние 13 мм.

При проведении кавер-теста смотрит прямо, при ношении очков 12/12 улучшения остроты зрения на левом глазу нет.

Стереопсис 140", при тесте прибором Маллета для близи наблюдается супрессия при дихоптических условиях, левым глазом читает буквы 20΄, при монокулярных условиях 15΄, что дает нам 5΄ фовеальной суп­рессии.

При осевой аметропии ожидается различие в размерах ретинальных изображений, равное 0,7 %, в то время как при ре­фракционной – 3,2 %, как известно, при этом пороге идет разрыв бинокулярного сложения изображений [4].

Кератометрия показала довольно не­обычные данные для правого глаза – 7,6 мм и 8,0 мм – для левого. Обсудили ношение КЛ.

Подобрали КЛ. К 8 годам острота зрения у пациента улучшилась – OD: 1,2; OS: 1,2, стереопсис 40". Супрессия купировалась.

Вдобавок к оптическим преимуществам у многих детей благодаря ношению КЛ повышаются уверенность в себе и самооценка. Уоллин (Walline) и соавторы в 2007 году узнали с помощью исследования, в ходе которого они опросили 169 детей и подростков, первичных пользователей КЛ, что линзы улучшили качество их жизни, и рекомендовали всегда предлагать детям этот метод коррекции аномалий рефракции [18].

КЛ не только значительно улучшили восприятие детьми и подростками своего внешнего вида и участия в занятиях, но и повысили зрительный комфорт.

Некоторые практикующие врачи справед­ливо обеспокоены безопасностью ношения КЛ детьми; однако улучшения в материалах, конструкции линз, производственных процессах и эффективности средств для ухода за ними снизили общий риск, связанный с их ношением. К тому же несколько исследований показали, что дети не имеют повышенного риска при применении КЛ. Исследование «Оценка контактных линз у молодежи» (CLAY) выяснило, что использование мягких КЛ у молодых пациентов в возрасте от 8 до 15 лет было связано с более низким риском инфильтративных событий по сравнению с подростками и молодыми людьми [19]. В этом исследовании зафиксировано 14  305 посещений доктора 3459 владельцами мягких КЛ в возрасте от 8 до 33 лет, в общей сложности 4663 года наблюдения за ношением мягких КЛ и 187 инфильтративных и воспалительных событий роговицы (CIE) у 168 пользователей. В последнее время в связи с увеличением числа детей, носящих КЛ, публикуется гораздо больше данных о безопасности их использования. Буллимор (Bullimore) рассмотрел 16 проспективных исследований, представляющих 1800 пациенто-лет ношения у детей от 7 до 19 лет, при этом ни в одном из них не сообщалось о каких-либо случаях микробного кератита (МК) [20]. Три ретроспективных исследования не выявили инфильтративных событий в более молодой возрастной группе, а частота встречаемости составила 15 на 10 тыс. пациенто-лет у детей 13–17 лет, возраст КЛ – 1372 года. В целом Буллимор в этом обзоре пришел к выводу, что не было увеличения частоты МК или инфильтративного события, и опять же у детей эта частота действительно может быть ниже.

Заключение

Специалистам не нужно бояться подбирать детям КЛ. Это интересное и увлекательное занятие, к тому же оно очень значительно может улучшить состояние зрительного анализатора ребенка и качество его жизни. Некорригированная анизометропия обычно ведет к амблиопии, но у нас есть возможность добиться высокой остроты зрения и бинокулярного зрения у ребенка со значительной анизометропией с помощью очков в ряде случаев.

Как обсуждалось в этой статье, размер ретинального изображения – это не единственный фактор при анизометропии, есть и другие причины, по которым назначение КЛ имеет преимущества перед очками, поскольку они более комфортны для пациента с анизомет­ропией, хотя на первый взгляд в них разница в ретинальных изображениях станет выше.

Список литературы

1. Chen P, Chen J, Ming-Chen T [et al.]. Anisometropic Amblyopia Treated with Spectacle Correction Alone: Possible Factors Predicting Success and Time to Start Patching. Am J Ophthalmol 2007 143: 54–60.
2. Rosner B. Multivariate methods in ophthalmology with application to other paired-data situations. Biometrics 1984 40: 102–1035.
3. Deng L and Gwiazda JE (2012). Anisometropia in Children from Infancy to 15 Years. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 53: 3782–3787.
4. Katsumi O, Tonino T and Hirose T. Effect of Anisei­konia on Binocular Function. Invest Ophthalmol Vis Sci 1986 27: 601–604.
5. Stevens PR. Anisometropia and amblyopia. Br Orthop J 1960 22: 66–73.
6. Von Noorden GK (1966) Classification of Amblyopia. International Strabismus Symposium.
7. Weakley DR (2001) The association between non-strabismic anisometropia, amblyopia, and subnormal binocularity. Ophthalmol 2001 108 (1): 163–171.
8. Weakley DR. The association between anisometropia, Amblyopia, and binocularity in the absence of strabismus. Trans Am Ophthalmol Soc 1999 97: 987–1021.
9. Rahi JS, Logan S, Timms C [et al.]. Risk, causes and outcomes of visual impairment after loss of vision in the non-amblyopic eye: a population-based study. Lancet 2002 360: 597–602.
10. O’Donoghue L, Rudnicka A, McClelland JF [et al.]. Acuity Measures Do Not Reliably Detect Childhood Refractive Error - an Epidemiological Study. PLoS ONE 2012 7 (3): e3444.
11. Tanlamai T and Goss DA. Prevalence of monocular amblyopia among anisometropes. Am J Optom Physiol Opt 1979 56 (11): 704–715.
12. Barret BT, Bradley A and Candy TR. The Relationship between Anisometropia and Amblyopia. Prog Retin Eye Res 2013 36: 120–158.
13. Ogle KN (1964) Researches in binocular vision. Hafner Publishing Company New York.
14. Peli E. Normal stereo acuity despite anisometropic-amblyopia. J Am Optom Assoc 1983 54 (10): 919–921.
15. Sarfraz A and Ahmad S. Normal Range of Vertical Fusional Reserves in Young Adults Aged 18–25 Years. Ophthalmology Pakistan 2012 2 (1).
16. Toor S, Horwood AM and Riddell P. Asymmetrical accommodation in hyperopic anisometropic amblyopia. Br J Ophthalmol 102 (6): 772–778.
17. Tsukamoto M, Nakajima T,Nishino J [et al.]. (2001) The Binocular Accommodative Response in Uncorrected Ametropia. Optom Vis Sci 78 (10): 763–768.
18. Walline J, Gaume A, and Jones LA [et al.]. Benefits of Contact Lens Wear for Children and Teens. Eye Cont Lens 2007 3 (6 Pt 1): 317–321.
19. Chalmers RL, Wagner H, Mitchell GL [et al.]. Age and other risk factors for corneal infiltrative and inflammatory events in young soft contact lens wearers from the Contact Lens Assessment in Youth (CLAY) study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52 (9): 6690–6696.
20. Bullimore M. The Safety of Contact Lenses in Children, Optom Vis Sci 2017 94: 638–646.

Автор: Джо Маккензи,
оптометрист, лектор Колледжа оптометристов (Лондон, Великобритания)

Перевод: И. В. Ластовская
Оригинал статьи опубликован в журнале Optometry Today 10.04.2021. Перевод печатается с разрешения редакции

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2021. № 7 (146)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 603-40-02.
• E-mail: magazine@veko.ru
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• fb.com/vekomagazine