Могут ли контактные линзы все же помочь пациентам с болезнью сухого глаза?

• Введение
• БСГ vs ДКЛ
• Диагностика БСГ
• ДКЛ
• Менеджмент пользователей КЛ с выраженными симптомами
• Анамнез и симптомы
• Когда и где?
• Посадка и конструкция линзы
• Увлажненность и растворы для ухода за КЛ
• Применение КЛ для менеджмента БСГ
• Склеральные контактные линзы
• КЛ как бандаж при терапии
• Будущее применение
• Заключение

Введение

За два десятилетия, прошедших с момента силикон-гидрогелевой революции и до недавнего времени, когда были представлены линзы для контроля миопии, мы стали свидетелями целого ряда научных и технологических прорывов в области контактной коррекции зрения [1]. Сейчас мы имеем в распоряжении широкий ассортимент мягких контактных линз (МКЛ) и жестких газопроницаемых (ЖГП) линз и способны подобрать их практически любому пациенту так, что они улучшат качество его жизни. Существуют многочисленные научные исследования, которые говорят о том, что перевод человека на ношение контактных линз (КЛ) ведет к повышению качества его жизни. Вообще КЛ снимают целый ряд ограничений, которые испытывают взрослые и дети, носящие очки и ведущие активный образ жизни: занимаются физкультурой или играют на улице [2–6].

К сожалению, не у всех начавших ношение КЛ оно идет как по маслу, основные проблемы возникают у тех, кто подвержен болезни сухого глаза (БСГ) [7]. Хотя ее часто предпочитают не замечать, тем не менее БСГ имеет значительное влияние на продуктивность и качество жизни, причем отмечается тревожащая связь между этой болезнью и пациентами, подверженными деп­рессии [8, 9].

Наряду с варьирующей корригированной остротой зрения глазной дискомфорт является распространенным симптомом у тех, кто носит линзы и страдает от БСГ. В отчете международной рабочей группы Общества изучения слезной пленки и поверхности глаза (International Workshop on Contact Lens Discomfort – TFOS), посвященном дискомфорту при ношении КЛ, подчеркивается важность такого симптома и предполагается, что до 51 % случаев прекращения ношения КЛ происходит в результате дискомфорта в глазах [10].  Некоторые исследователи предполагают, что прекращению ношения линз предшествуют типичные признаки и симптомы сухого глаза, за исключением изменений структуры и функции мейбомиевых желез [11, 12]. Исследования показывают, что когда люди, пользующиеся КЛ, первый раз испытывают дискомфорт в глазах, то они обычно сокращают время ношения, это часто приводит к врéменному или постоянному отказу от линз [10]. Следовательно, чтобы свести к минимуму число таких «отказников» и гарантировать, что наши пациенты успешно будут носить КЛ, жизненно важно расследовать любые сообщения о дискомфорте в глазах и соотносить симптомы с оценкой их поверхности. В то же время нужно отметить, что не все пользователи, которые испытывают дискомфорт от контактных линз (ДКЛ), страдают клинической БСГ. Первая цель этой статьи – провести различие между определениями этих двух состояний.

БСГ vs ДКЛ

Согласно отчету TFOS DEWS II БСГ описывается как многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся потерей гомеостаза в слезной пленке. В этом отчете говорится, что БСГ «сопровож­дается глазными симптомами, этиологическую роль в которых играют нестабильность и гиперосмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение глазной поверхности, а также нейросенсорные аномалии» [11]. Хотя использование КЛ может усугубить ранее существовавший случай БСГ, у людей, не пользующихся линзами, также часто возникают схожие симптомы. Следовательно, у этих пациентов будет более высокий риск непереносимости линз, если они решат попробовать их в будущем. Учитывая это, при подборе КЛ новым пользователям перед установкой пробной линзы стóит рассмотреть возможность устранения любых симптомов БСГ. Такое раннее лечение основных состояний должно снизить вероятность появления глазных симптомов в будущем, особенно тех, которые могли бы привести к непереносимости КЛ или прекращению их ношения [12].

При классификации симптоматичных пациентов термин «ДКЛ» обычно используется для обозначения тех, чьи проблемы напрямую связаны с ношением линз. Как правило, симптомы усиливаются к концу дня после ношения линз в течение нескольких часов. ДКЛ определяется как состояние, характеризующееся эпизодическими или постоянными неблагоприятными ощущениями в глазах, связанными с ношением линз, с нарушением зрения или без него, в результате снижения совместимости КЛ с глазной средой, что может привести к сокращению времени ношения КЛ и отказу от них [10]. Общей отличительной чертой ДКЛ является то, что пациенты сообщают об улучшении глазных симптомов после снятия линз. Обычно симптомы БСГ имеют тенденцию сохраняться, несмотря на то что КЛ больше не находятся на глазу, поэтому такие термины, как «связанный с КЛ» и «ассоциированный с сухим глазом», обычно зарезервированы для пациентов, у которых уже была БСГ, усугубляющаяся ношением КЛ [10]. Также стóит отличать ДКЛ от первоначального раздражения, которое некоторые новички могут испытывать в период адаптации. ДКЛ часто появляется у тех, кто обычно носит КЛ, спустя много времени после того, как период адаптации закончился. Таким образом, несмотря на то, что симптомы, описываемые при ДКЛ и БСГ, практически идентичны (например, дискомфорт в глазах, сухость, раздражение) и часто усугубляют друг друга, ранняя диагностика пациентов с БСГ – важный фактор в прогнозировании и предотвращении будущих случаев ДКЛ.

Диагностика БСГ

Отчет TFOS DEWS II предполагает, что лучший способ диагностики БСГ – тщательный анализ анамнеза и симптомов до оценки поверхности глаза (см. рис. 1). Заполненные пациентом анкеты могут быть полезным инструментом как для первоначальной оценки тяжести симптомов, так и для отслеживания любых изменений путем повторного анализа во время последующих посещений врача. В настоящее время доступно множество проверенных опросников, например: «Индекс заболеваний глазной поверхности» (OSDI) и «Опросник по поводу сухости глаз» (DEQ-5), некоторые из них предназначены специально для пользователей линз («Опросник для пользователей КЛ по поводу сухости глаз» – CLDEQ-8). Этот процесс может позволить провести более индивидуальную оценку с помощью щелевой лампы для выявления таких признаков, как окрашивание роговицы, дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ), воспаление глаза или любое изменение характеристик слезной пленки (стабильность, объем, осмолярность). Оценка симптомов также может помочь определить оптимальное время дня для последующих посещений врача в целях обследования пациента тогда, когда эти симптомы наиболее выражены. Этот подход должен помочь в обеспечении точного диагноза и классификации БСГ, будь то она возникает из-за испарения, дефицита влаги или их комбинации [9].

Рис. 1. Протокол диагностики БСГ
Схема воспроизводится с разрешения Elsevier [35]

Хотя БСГ и ДКЛ часто могут сосуществовать, многие люди с симптомами не проявляют клинических признаков. Итак, какие факторы могут повлиять на комфорт при ношении линз и что мы можем сделать для тех людей, которые имеют сухость или дискомфорт в глазах, но у них не проявляются клинические признаки?

ДКЛ

Существует ряд факторов конструкции линз, которые влияют на то, может ли пациент жаловаться на ДКЛ. Они могут включать в себя содержание влаги, дегидратацию, базовую кривизну, дизайн края, толщину линзы и модуль упругости, и это лишь некоторые из этих факторов. Кроме того, важную роль играют посадка линз и режим ухода. Например, несмотря на преимущества силикон-гидрогелевых линз, общим их побочным эффектом может быть накопление липидных отложений на поверхности линз, особенно если это КЛ плановой замены [13, 14]. Решение этой проблемы часто означает эксперименты с изменением модуля упругости. Линзы плановой замены также требуют осознанного выбора раствора для ухода, поскольку режим ухода и соблюдение пациентом требований являются ключевыми факторами в предотвращении ДКЛ. Помимо самих КЛ, необходимо учитывать множество характеристик пациента, каждая из которых может повлиять на удобство использования линз. Например, к ним относятся возраст, пол, глазные и/или системные заболевания, лекарства, слезоотделение и/или стабильность и здоровье глазной поверхности. Точно так же факторы среды пациента (влажность, качество воздуха или выполняемые зрительные задачи) могут влиять на комфорт при ношении линз. Принимая во внимание эти соображения, семинар TFOS 2013 года разделил ДКЛ на две основные категории:

1) дискомфорт, непосредственно связанный с линзами;

2) дискомфорт, вызванный окружающей средой (см. рис. 2) [15].

Менеджмент пользователей КЛ с выраженными симптомами

Анамнез и симптомы

Часто пользователи КЛ жалуются на невозможность комфортного достижения желаемого времени ношения. Хотя это может являться результатом БСГ, ранее существовавшей или усугубленной ношением линз, это также может быть связано с одной из многих причин ДКЛ, показанных на рис. 2. Как упоминалось ранее, наряду с заполненными пациентом анкетами сбор анамнеза и симп­томов – отличный способ дифференциально диагностировать причину проблемы. Системный подход к опросу может предотвратить потерю важной информации и помочь исключить определенные характеристики, такие как окружающая среда (кондиционер), побочные эффекты лекарств или консервантов (местные или системные), сопутствующие глазные или системные заболевания (пингвекула или ревматизм) или аллергию. Помните, что нельзя игнорировать другие не поддающиеся изменениям факторы, а именно – возраст и пол.

Рис. 2. Классификация дискомфорта, вызванного ношением КЛ [10]

Когда и где?

Можно утверждать, что осведомленность о том, когда у пациента наиболее выражены симптомы, является одним из жизненно важных элементов знаний, необходимых для успешного лечения ДКЛ. Некоторые линзы могут вызывать минимальные симптомы в нормальных условиях, но те значительно усиливаются при длительном воздействии неблагоприятных условий окружающей среды, таких как низкая влажность или пребывание в помещении с пыльным или задымленным воздухом [16]. Если поставить цель наблюдать пациента тогда, когда симптомы у него проявлены наиболее ярко, то это станет прекрасным способом обнаружения существующих проблем. Точно так же информирование пользователей КЛ и совет им избегать любых вредящих глазам факторов среды помогают свести к минимуму уровень дискомфорта. Если это для них невозможно, рекомендуйте им защитные очки, которые могут применяться с разной степенью успеха [17]. Из-за тесной взаимо­связи между БСГ и ДКЛ известные изменяемые факторы ДКЛ (здоровая диета и хорошее увлажнение) также могут предлагаться пациентам, страдающим от дискомфорта. Краткое изложение стратегий управления ДКЛ можно увидеть на рис. 3.

Рис. 3. Стратегии менеджмента ДКЛ, адаптированные из отчета рабочей группы TFOS по ДКЛ 2013 года

Посадка и конструкция линзы

После исключения внешних факторов следует учитывать несколько моментов в случаях, когда считается, что дискомфорт в глазах связан только с КЛ. Как уже упоминалось ранее, перед внесением каких-либо изменений в параметры КЛ необходимо повторно оценить саму линзу, ее посадку и соблюдение режима ухода. Нередко неправильное обращение с КЛ, например агрессивная очистка, приводит к повреждению края МКЛ или возникновению проблемных царапин на поверхности ЖГП-линз. Такие дефектные КЛ могут быть явным источником дискомфорта, в случае обнаружения повреждений можно предотвратить ненужные изменения в подгонке линз [17]. Как правило, КЛ, которые оказываются слишком плоскими, сразу вызывают симптомы, часто усугубляемые рефлекторным слезоотделением при их надевании. И наоборот, линзы с малой базовой кривизной (крутые) изначально имеют тенденцию находиться на глазу бессимптомно, но со временем они становятся неудобными из-за таких факторов, как скопление отложений на их поверхности, сухость или сжатие бульбарной конъюнктивы. Исследования показывают, что тонкие линзы с острым, похожим на нож профилем края обеспечивают превосходный комфорт в конце дня по сравнению с более толстыми КЛ с закругленными краями [19]. Точно так же КЛ с более высоким модулем упругости (КЛ с меньшей гибкостью) повышают осведомленность пациента о нахождении линзы на глазу; однако в настоящее время имеется мало научных свидетельств того, что силикон-гидрогелевые линзы более (или менее) удобны, чем их гидрогелевые аналоги [20]. CLDEQ-8 представляет собой полезный проверенный опросник, который обнаруживает изменения в оценках дискомфорта от КЛ, когда пациентов переводят на другие линзы [21]. Следовательно, использование подобных инструментов для оценки и мониторинга эффективности клинических вмешательств может быть отличным способом прояснить, какие методы лечения оказались успешными.

Увлажненность и растворы для ухода за КЛ

Плохая смачиваемость линз – еще один фактор, который отрицательно сказывается на комфорте зрения, при этом материал КЛ некоторых марок  включает в себя компоненты, способствующие увлажненности поверхности и поддерживающие ее [22]. Использование растворов, содержащих смачивающие агенты, также может быть очень полезным; однако их действие часто ограничивается лишь несколькими часами ношения линз [17]. Аналогично нанесение смачивающих капель без консервантов на поверхность глаза – успешный метод уменьшения симптомов, особенно в конце дня. Отложения на КЛ – еще одна частая причина дискомфорта, причем белковые отложения являются наиболее распространенной формой, встречающейся на гидрогелевых линзах, а липидные – на силикон-гидрогелевых материалах [17]. Однако мы можем найти любой тип отложений на линзах из того или иного материала, потому что это тоже зависит от характеристики пациента. Соблюдение им правил ношения КЛ очень важно для минимизации накопления отложений на их поверхности, особенно в отношении надлежащей очистки и замены линз. Это ключевой шаг во избежание образования отложений, о котором пациентам часто приходится напоминать. Альтернативным действием для минимизации этих отложений может быть увеличение частоты замены линз или, если возможно, переход на ежедневные одноразовые КЛ; это также устранило бы любые источники дискомфорта, вызванные консервантами, содержащимися в тех или иных растворах для ухода за линзами, которые иногда могут вызывать гиперчувствительность или токсическую реакцию. С другой стороны, если линзы многоразового использования являются оптимальным вариантом для пациента, то другим вариантом будет разработка системы ухода с использованием продуктов, предназначенных для борьбы с конкретными отложениями [23]. В любом случае хорошая практика – уделять внимание ингредиентам (и концентрации) любого раствора для линз и постараться избежать ошибки выбора раствора, полностью основанной на стоимости или простоте поставки.

Применение КЛ для менеджмента БСГ

Несмотря на то что КЛ хорошо известны в качестве фактора риска для людей, предрасположенных к развитию БСГ, они уже несколько лет являются ценным инструментом в ведении пациентов с этой патологией [4].

У пациентов с патологией роговицы линзы тоже могут уменьшать сухость роговицы, обеспечивая механическую защиту от век и неблагоприятных факторов окружающей среды.

Склеральные контактные линзы

Склеральные контактные линзы (СКЛ) можно использовать для защиты поверхности глаза, они поддерживают гидратацию роговицы. Резервуар с жидкостью, создаваемый между эпителием роговицы и задней поверхностью линзы, поддерживает увлажненность поверхности глаза [25]. Исследования показали, что применение СКЛ у пациентов с тяжелым синдромом сухого глаза может увеличить максимальную остроту зрения с его коррекцией, уменьшить субъективный дискомфорт и дать заметное улучшение качества жизни [26, 27]. Поскольку эти линзы производятся из со­временных газопроницаемых материалов, они часто имеют высокий объем кислорода (Dk); однако из-за толщины линзы и создаваемого под ней слезного резервуара СКЛ не следует рассматривать для использования в ночное время [25].

КЛ как бандаж при терапии

Терапевтические МКЛ (или бандажные КЛ) назначаются в целях повышения комфорта и защиты глазной поверхности за счет уменьшения воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Хотя их можно менять ежедневно, в целом они используются в течение длительного периода времени, обычно их заменяют с интервалом один месяц [28, 29]. Указанная длительность ношения достигается благодаря разработке материалов для МКЛ с высоким Dk, например силикон-гидрогелей. Эти линзы могут использоваться при многих заболеваниях глазной поверхности, таких как рецидивирующие эрозии роговицы, нитчатый кератит, и после кератопластики, а также во многих ситуациях, связанных с сухим глазом, например при синдроме Шегрена [24, 28]. Другие способы применения терапевтических МКЛ включают в себя улучшение стабильности слезной пленки, облегчение дискомфорта пациента и уменьшение окрашивания глаз, особенно у тех людей, у которых взаимодействие век или ресниц с роговицей вызывает проблемы [28, 29]. К сожалению, как и в других случаях ношения линз в пролонгированном режиме, профилактика глазной инфекции часто может привести к увеличению рабочего времени, затрачиваемого на пациента, поэтому клиницистам следует учитывать плюсы и минусы назначения в каждом конкретном случае [30].

Будущее применение

В последние годы исследователи изучали возможность использования КЛ в качестве системы доставки лекарств для пациентов, страдающих БСГ [31]. Цель состоит в том, чтобы добиться непрерывной доставки фармацевтических агентов на поверхность глаза, это было невозможно до настоя­щего времени с помощью доступных вариантов местной терапии, таких как мази или капли. Хотя этот метод доставки еще не введен в клиническую практику, исследования показали, что он должен обеспечить повышение эффективности лекарственного средства. Считается, что если агент находится в контакте с роговицей в течение более длительного периода, то это улучшает биодоступность лекарства до 50 % и снижает вероятность появления системных побочных эффектов [32–34].

Заключение

КЛ хорошо известны широким слоям населения как отличный способ коррекции аномалии рефракции, при этом они помогают избежать ношения очков. Меньшее чис­ло людей осведомлены об интересных способах их терапевтического применения при глазных заболеваниях, например при БСГ. В связи с текущими исследованиями того, как линзы могут использоваться в качестве систем доставки лекарств, и в сочетании с постоянным ростом числа независимых оптометристов будет интересно увидеть, как роль оптометриста разовьется в этой области в течение ближайшего десятилетия.

Список литературы

1. Efron N. Twenty years of silicone hydrogel contact lenses: a personal perspective. Clin Exp Optom 2020 103: 251–253.
2. Plowright AJ, Maldonado-Codina C, Howarth GF [et al.]. Daily disposable contact lenses versus spectacles in teena­gers. Optom Vis Sci 2015 92: 44–52.
3. Pomeda AR, Perez-Sanchez B, Canadas Suarez MDP [et al.]. MiSight Assessment Study Spain: A Comparison of Vision-Related Quality-of-Life Measures Between MiSight Contact Lenses and Single-Vision Spectacles. Eye Contact Lens 2018 44 Suppl 2: S99–S104.
4. Montalt JC, Porcar E, Espana-Gregori E [et al.]. Visual quality with corneo-scleral contact lenses for keratoconus management. Cont Lens Anterior Eye 2018 41: 351–356.
5. Prousali E, Haidich AB, Fontalis A [et al.]. Efficacy and safety of interventions to control myopia progression in children: an overview of systematic reviews and meta-analy­ses. BMC Ophthalmol 2019 19: 106.
6. Grant T, Tang A. A Survey of Contact Lens Wearers and Eye Care Professionals on Satisfaction with a New Smart-Surface Silicone Hydrogel Daily Disposable Contact Lens. Clin Optom (Auckl) 2020 12: 9–15.
7. Stapleton F, Alves M, Bunya VY [et al.]. TFOS DEWS II Epidemiology Report. Ocul Surf 2017 15: 334–365.
8. van Tilborg MM, Murphy PJ, Evans KS. Impact of Dry Eye Symptoms and Daily Activities in a Modern Office. Optom Vis Sci 2017 94: 688–693.
9. Nichols KK, Bacharach J, Holland E [et al.]. Impact of Dry Eye Disease on Work Productivity, and Patients’ Sa­tisfaction With Over-the-Counter Dry Eye Treatments. Invest Ophthalmol Vis Sci 2016 57: 2975–2982.
10. Nichols JJ, Willcox MD, Bron AJ [et al.]. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 54: TFOS7–TFOS13.
11. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK [et al.]. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf 2017 15: 276–283.
12. Pucker AD, Tichenor AA. A Review of Contact Lens Dropout. Clin Optom (Auckl) 2020 12: 85–94.
13. Nichols JJ. Deposition on silicone hydrogel lenses. Eye Contact Lens 2013 39: 20–23.
14. Luensmann D, Omali NB, Suko A [et al.]. Kinetic Deposition of Polar and Non-polar Lipids on Silicone Hydrogel Contact Lenses. Curr Eye Res 2020 45: 1477–1483.
15. Nichols KK, Redfern RL, Jacob JT [et al.]. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: report of the definition and classification subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 54: TFOS14–TFOS19.
16. Young G, Riley CM, Chalmers RL [et al.]. Hydrogel lens comfort in challenging environments and the effect of refitting with silicone hydrogel lenses. Optom Vis Sci 2007 84: 302–308.
17. Papas EB, Ciolino JB, Jacobs D [et al.]. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: report of the management and therapy subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 54: TFOS183–TFOS203.
18. Fonn D. Targeting contact lens induced dryness and discomfort: what properties will make lenses more comfortable. Optom Vis Sci 2007 84: 279–285.
19. Maissa C, Guillon M, Garofalo RJ. Contact lens-induced circumlimbal staining in silicone hydrogel contact lenses worn on a daily wear basis. Eye Contact Lens 2012 38: 16–26.
20. Stapleton F, Tan J. Impact of Contact Lens Material, Design, and Fitting on Discomfort. Eye Contact Lens 2017 43: 32–39.
21. Chalmers RL, Begley CG, Moody K [et al.]. Contact Lens Dry Eye Questionnaire-8 (CLDEQ-8) and opinion of contact lens performance. Optom Vis Sci 2012 89: 1435–1442.
22. Wolffsohn JS, Hunt OA, Chowdhury A. Objective clini­cal performance of ‘comfort-enhanced’ daily disposable soft contact lenses. Cont Lens Anterior Eye 2010 33: 88–92.
23. Babaei Omali N, Heynen M, Subbaraman LN [et al.]. Impact of Lens Care Solutions on Protein Deposition on Soft Contact Lenses. Optom Vis Sci 2016 93: 963–972.
24. Jones L, Downie LE, Korb D [et al.]. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf 2017 15: 575–628.
25. van der Worp E, Bornman D, Ferreira DL [et al.]. Mo­dern scleral contact lenses: A review. Cont Lens Anterior Eye 2014 37: 240–250.
26. Jacobs DS, Rosenthal P. Boston scleral lens prosthetic device for treatment of severe dry eye in chronic graft-versus-host disease. Cornea 2007 26: 1195–1199.
27. Dimit R, Gire A, Pflugfelder SC [et al.]. Patient ocular conditions and clinical outcomes using a PROSE scleral device. Cont Lens Anterior Eye 2013 36: 159–163.
28. Li J, Zhang X, Zheng Q [et al.]. Comparative Evaluation of Silicone Hydrogel Contact Lenses and Autologous Serum for Management of Sjogren Syndrome-Associated Dry Eye. Cornea 2015 34: 1072–1078.
29. Russo PA, Bouchard CS, Galasso JM. Extended-wear sili­cone hydrogel soft contact lenses in the management of moderate to severe dry eye signs and symptoms seconda­ry to graft-versus-host disease. Eye Contact Lens 2007 33: 144–147.
30. Stapleton F, Keay L, Edwards K [et al.]. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology 2008 115: 1655–1662.
31. Guzman-Aranguez A, Fonseca B, Carracedo G [et al.]. Dry Eye Treatment Based on Contact Lens Drug Delivery: A Review. Eye Contact Lens 2016 42: 280–288.
32. Choi JH, Li Y, Jin R [et al.]. The Efficiency of Cyclosporine A-Eluting Contact Lenses for the Treatment of Dry Eye. Curr Eye Res 2019 44: 486–496.
33. Pitt WG, Jack DR, Zhao Y [et al.]. Loading and release of a phospholipid from contact lenses. Optom Vis Sci 2011 88: 502–506.
34. Choi SW, Kim J. Therapeutic Contact Lenses with Polymeric Vehicles for Ocular Drug Delivery: A Review. Materials (Basel) 2018 11 (7).
35. Craig JP, Nelson JD, Azar DT [et al.]. TFOS DEWS II Report Executive Summary. Ocul Surf. 2017 15: 802–812.

Автор: Н. Гарсия-Порта, 
доктор философии, оптометрист, преподаватель в Университете Англия Раскин (Кембридж, Великобритания)

Перевод: И. В. Ластовская

Оригинал статьи напечатан в журнале Optometry Today 12.06.2021. Перевод публикуется с разрешения редакции

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2021. № 7 (146)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 603-40-02.
• E-mail: magazine@veko.ru
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• fb.com/vekomagazine