...при диагностике и лечении патологии зрения у детей с тяжелой комбинированной патологией зрительной и центральной нервной системы
Описание проблемы
Диагностика и ведение детей с комбинацией тяжелых неврологических расстройств и нарушений зрения представляет серьезную проблему для врачей-офтальмологов амбулаторной сети. Сложность заключается в том, что дети с такой патологией нуждаются в длительном и трудоемком осмотре врача-офтальмолога, который обладает большим опытом работы в этой области. Сочетание неврологической и зрительной симптоматики делает осмотр для врача-офтальмолога, трудящегося в поликлинике, крайне сложным.
Юными пациентами с комбинированной патологией зрения и центральной нервной системы в основном занимается только невропатолог, и в результате упускается время, когда можно повысить остроту зрения у ребенка. С другой стороны, мы знаем, что 80 % информации поступает через орган зрения и доля неврологического улучшения повышается пропорционально остроте зрения у растущего организма [1*]. Поэтому ребенку необходимо назначать правильную коррекцию зрения и упражнения для его улучшения. Это способствует общему неврологическому развитию ребенка [2].
Решению этой проблемы могут помочь учреждения, где совместно работают врач-офтальмолог, физиолог зрения и психоневролог. Результаты работы такого учреждения были проанализированы и приведены нами в данной статье.
В течение двух лет в Санкт-Петербургском институте раннего вмешательства (ИРаВ) регулярно проводилось обследование детей, имеющих одновременно и неврологическую, и офтальмологическую патологию, и давались рекомендации по их лечению. Осмотры этих детей проводили врач-офтальмолог, физиолог зрения и психоневролог. Возраст пациентов варьировал от 6 месяцев до 18 лет, у большинства участников исследования он находился в диапазоне от 2 до 6 лет. Эти дети имели последствия родовой травмы и внутриутробной инфекции, а также различные синдромы, в том числе синдром Дауна или Ушера. Встречались пациенты с осложнениями после перенесенной ретинопатии недоношенных. У большинства детей выявлялись рефракционно-аккомодационные нарушения [3].
Особую группу составляли дети с аутизмом, у которых зрительный контакт был нарушен в результате психического заболевания, а не из-за патологии зрительного нерва. Высокая острота зрения в сочетании с адекватной его коррекцией была важным критерием для диагностики расстройства аутического спектра.
Методы исследования
Неврологическая патология у маленьких детей значительно усложняла проведение исследования, что и требовало осмотра врача-офтальмолога и физиолога зрения. Большое затруднение в работе доставляли сложности в зрительном контакте у детей со слабовидением.
Детям проводились исследования остроты зрения, контрастной чувствительности, поля зрения, цветового зрения, выполнялся кавер-тест. Фиксировались возможные изменения этих параметров при различных уровнях освещения. После этого определялось необходимое значение данного параметра в комнате и, если требовалось, подбирались очки с темными фильтрами и разной степенью пропускания света. Это важно при обнаружении дегенерации сетчатки или помутнении оптических сред.
Определение остроты зрения является ключевым этапом для дальнейшей диагностики. Детям в возрасте до 1 года острота зрения определялась по движениям глаз, зрительному контакту, слежению взглядом за какими-то предметами, а в возрасте от 1 года до 3 лет – с помощью Леа-тестов. Тесты просты в использовании и дают хорошие результаты.
Леа-тест в виде головоломки
Подробнее о Леа-тестах
С помощью контрольного метода изучали поля зрения у детей младшего возраста. При этом с периферии показывали что-то яркое.
При исследовании контрастной чувствительности применялись соответствующие таблицы. Оценка цветовосприятия проводилась с помощью таблиц цветоощущения. Для определения рефракции использовали ретиноскоп.
Результаты
За два года в ИРаВ врачом-офтальмологом, физиологом зрения и психоневрологом было осмотрено 287 детей. У большинства из них наблюдалась тяжелая комбинированная патология органа зрения и центральной нервной системы. В 87 % случаев выявлялось то или иное нарушение рефракционно-аккомодационного аппарата, в частности: миопия (9 %), гиперметропия (21 %), миопический астигматизм (28 %) и гиперметропический астигматизм (42 %) (см. рисунок).
Доля участников исследования с различными видами нарушения рефракционно-аккомодационного аппарата
При различных нарушениях рефракции у некоторых детей отмечалась анизометропия. Косоглазие, в основном сходящееся, и амблиопия разной степени чаще всего наблюдались как результат слабовидения при церебральном нарушении зрения (Cerebral Visual Impairment) [4–7].
У многих детей выявилась первичная атрофия зрительного нерва, что характерно для церебрального нарушения зрения, особенно после перенесенной внутриутробной инфекции [8] и родовой травмы. Однако было необходимо назначить оптическую коррекцию аномалии рефракции этим детям, так как повышение остроты зрения у них способствует улучшению психомоторного развития.
В зависимости от выраженности атрофии зрительного нерва устанавливалась степень слабовидения [9, 10]. Во всех случаях вне зависимости от выраженности нарушения зрения назначалась коррекция аномалии рефракции, поскольку гиперметропия, особенно высокой степени, и гиперметропический астигматизм без коррекции ведут к возникновению амблиопии и значительному снижению зрения даже при небольшом поражении зрительного нерва [11, 12].
Из-за атрофии диска зрительного нерва как последствия церебрального нарушения зрения у многих детей острота зрения была на уровне слабовидения. Поэтому им всем назначалась оптическая коррекция по слабовидению, подразумевающая гиперкоррекцию с помощью очков с положительными линзами для близи с добавлением призм. Данный способ коррекции зрения сочетался с проведением специальных зрительных упражнений [13–16]. Кроме того, с родителями детей проводилась беседа по поводу выбора дальнейшего образовательного учреждения [17].
Периодическое обследование детей в ИРаВ показало, что соблюдение данных им рекомендаций повышает у них остроту зрения, что является важным еще и для улучшения психического развития. Однако это достигалось небыстро и требовало длительной упорной совместной работы родителей и врачей.
Совместная работа врача-офтальмолога, физиолога зрения и психоневролога во многих случаях способствовала улучшению зрительных функций у детей с церебральным нарушением зрения. Своевременная целенаправленная его коррекция в сочетании со зрительными упражнениями повышала остроту зрения. Это помогает ребенку развиваться и адаптироваться к условиям окружающего мира. Детям с такими нарушениями следует наблюдаться в различных специализированных учреждениях, включая детские сады для малышей с косоглазием и амблиопией. Желательно, чтобы таких учреждений было достаточно для всех детей с данной патологией.
* Список литературы предоставляется по запросу.
Авторы:
Зоя Евгеньевна Котина,
врач-офтальмолог высшей категории (Санкт-Петербург)
Ольга Дмитриевна Смирнова,
врач-офтальмолог высшей категории, преподаватель Санкт-Петербургского медико-технического колледжа Федерального медико-биологического агентства (ФГБПОУ СПб МТК ФМБА)
Эльвира Саетнуровна Калимуллина,
оптик-оптометрист, преподаватель Санкт-Петербургского медико-технического колледжа Федерального медико-биологического агентства (ФГБПОУ СПб МТК ФМБА)
© РА «Веко»
Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2023. № 1 (160)].
По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:
- Тел.: (812) 634-43-34.
- E-mail: magazine@veko.ru
- veko.ru
Наши страницы в соцсетях:
