Новые алгоритмы диагностики в детской офтальмологии, или Новое – хорошо забытое старое

К счастью, детский организм пластичен, он «подстроится под врача»... К сожалению, при амблиопии, например, максимально повысить остроту зрения ребенка гораздо проще, если ему еще не исполнилось 9 лет. Потом тоже можно, но сложно.

Думаете, я сейчас буду говорить о том, чтобы вы все покупали ОСТ, топограф, биометр, каждый за 3–4 млн рублей, или вы – не офтальмолог? Слышу в ответ: «Ну конечно, у нас-то нет дорогих приборов, мы не сможем провести нормально диагностику!» Серьезно? А если я скажу, что и без дорогих приборов можно провести качественную диагностику для подбора очков, применяя то, что есть в кабинете врача-офтальмолога?

Понятно, чтобы качественно посмотреть, например, сетчатку, очень бы хорошо иметь ОКТ и фундус-камеру. Но если в поликлинике их нет? Есть в частных клиниках, в конце концов, не на необитаемом острове живем. А все остальное практически есть и в стандартном кабинете. Не верите?

Давайте обсудим. Вашему вниманию предлагается алгоритм оптометрического приема детей. Подробнее я обучаю ему на курсах, в сегодняшнем эссе затрону только основные моменты, чтобы вы убедились, что это нестрашно и несложно. 
Итак, начинаем с полноценного анамнеза, или с программы «Что? Где? Когда?».

О жалобах расспрашиваем очень подробно: что беспокоит? как давно? с чем связано начало? что облегчает или усугубляет это состояние? его симптомы? отмечается ли постоянно или возникает периодически? устают ли глаза? имеются ли нарушения почерка и сложности в обучении?

Затем узнаём, пользуется ли ребенок коррекцией зрения? какой? в настоящий момент? ранее? как давно? как часто меняете? изменяется ли рецепт или вы просто меняете оправы? если пользовались ранее и перестали, то почему, что не устроило?

Очередная группа вопросов: получал ли ребенок аппаратную терапию? сколько раз? как давно? какие результаты? Вариант ответа может быть следующим: «Да не помогает она! Зрение не восстановилось!» Остановитесь подробно на том, что аппаратная терапия не остановит прогрессирование миопии. Основа – правильная коррекция этого заболевания и его контроль. Только потом назначается аппаратная терапия как вспомогательное лечение в целях гармонизации аккомодо-вергенционных нарушений.

Далее следует общий анамнез, составляемый по ответам на такие вопросы:

• Роды – в срок? Развитие – по возрасту?
• Результаты оценки по шкале Апгар? Осложнения в родах и младенчестве?
• Наследственность – у родителей есть снижение зрения, глаукома?
• Хронические заболевания, аллергия, операции у ребенка?
• Зрительный режим: обучение очное или онлайн? Занятия в кружках, секциях?
• Сколько проводит времени за компьютером и телефоном?

У любого врача-офтальмолога возникает возражение: «Да вы что, у меня весь прием на это уйдет, я проверить ничего не успею!» Во-первых, с вами на приеме медсестра, и практически все по алгоритму проверяет она. Ваша задача – в первую очередь найти контакт с пациентом и родителями. Во-вторых, кто вам мешает сделать опросник с этими вопросами и дать заполнить родителям в коридоре?

Переходим к осмотру.

Проверка остроты зрения. Вы спрóсите: «Тут-то что нового?» Не скажите. Вы знали, что есть специальные таблицы для проверки остроты зрения младенца? Не ре­фракции, именно остроты? А что наи­более точный результат проверки получается не по буквенным оптотипам, а по Снеллену? А что закрывать глаз окклюдером нужно под углом 45°, чтобы ребенок не подглядел, и начать со здорового глаза? Мелочи? Не согласна.

Затем требуется провести авторефкератометрию и скиаскопию, а также биометрию в целях измерения ПЗО.

Снова слышу жалобу: «Ага, он 2 миллиона стоит, кто нам его купит?» А вы знали, что по данным авторефкератометра можно не только сказать о рефракции, но и предположить, грозит ли ребенку миопия и как быстро будет прогрессировать? Да, приблизительно, по данным кератометрии. Но можно! Ну и кто вам мешает опять же отправить на биометрию в частную клинику?

Если цилиарная мышца глаза переутомлена, ее нужно расслабить. И здесь излишний минус при мио­пии, например, навредит. Если ослаб­лена – наоборот, можно назначить полную коррекцию зрения.

Вопрос от самых нетерпеливых: «Ну все, выписываем очки?» Не торопитесь. А что у ребенка с фориями? Вы не спровоцируете очками переход гетерофории в гетеротропию?

«Не было печали, что же делать?» – следующий возможный вопрос. Проверить бинокулярный статус и в первую очередь вергенцию. На тестах не буду останавливаться, объем эссе ограничен, подробнее на курсах. Скажу только, что занимает проверка вергенции и ее устойчивости 5–7 минут. Обращаем внимание на результат: это ортофория? эзо или экзо? Очередной вопрос мне: «А при чем тут очки?»

Приведу пример. Допустим, у ребенка миопия –3,0 дптр и эзофория 10 прдптр вблизи, АК/А 10/1. Это значит, что если мы поставим ребенку полную постоянную коррекцию зрения, то это усилит эзофорию.

Почему? Потому что минусовая коррекция сводит оси, помните? Всегда ли это так? А вот тут нам помогают три веселые буквы АК/А. Этот метод показывает взаимоотношение аккомодации и вергенции, как сильно они «любят друг друга», насколько тесно связаны. Если сильно – сферическая коррекция повлияет на форию, если слабо – не повлияет.

«Все, подбираем очки?» – снова вопрос от интересующихся. Почти. Проведите еще тесты на бинокулярный баланс, и, в принципе, можно приступать!

Надеюсь, вы не забыли провести циклоплегию, проверить среды глаза, глазное дно? Если выполнили и это, тогда приглашаю вас в увлекательное путешествие по детской оптометрии!

На своих курсах объясняю все понятно, просто и увлекательно. Почему? Потому что сама очень люб­лю эту профессию, помню, как трудно разобраться по книгам самостоятельно.