Кто-то скажет: «Ну что нового можно придумать в детской офтальмологии? Ш – Б – М – Н – К, скиаскопия – и вперед: выписал очки и свободен!» Я утрирую, конечно, но доля правды в этом утверждении есть. Только потом не нужно удивляться, когда дети в выписанных таким образом очках не видят и начинают «косить», отказываться от очков.
К счастью, детский организм пластичен, он «подстроится под врача»... К сожалению, при амблиопии, например, максимально повысить остроту зрения ребенка гораздо проще, если ему еще не исполнилось 9 лет. Потом тоже можно, но сложно.
Думаете, я сейчас буду говорить о том, чтобы вы все покупали ОСТ, топограф, биометр, каждый за 3–4 млн рублей, или вы – не офтальмолог? Слышу в ответ: «Ну конечно, у нас-то нет дорогих приборов, мы не сможем провести нормально диагностику!» Серьезно? А если я скажу, что и без дорогих приборов можно провести качественную диагностику для подбора очков, применяя то, что есть в кабинете врача-офтальмолога?
Понятно, чтобы качественно посмотреть, например, сетчатку, очень бы хорошо иметь ОКТ и фундус-камеру. Но если в поликлинике их нет? Есть в частных клиниках, в конце концов, не на необитаемом острове живем. А все остальное практически есть и в стандартном кабинете. Не верите?
Давайте обсудим. Вашему вниманию предлагается алгоритм оптометрического приема детей. Подробнее я обучаю ему на курсах, в сегодняшнем эссе затрону только основные моменты, чтобы вы убедились, что это нестрашно и несложно.
Итак, начинаем с полноценного анамнеза, или с программы «Что? Где? Когда?».
О жалобах расспрашиваем очень подробно: что беспокоит? как давно? с чем связано начало? что облегчает или усугубляет это состояние? его симптомы? отмечается ли постоянно или возникает периодически? устают ли глаза? имеются ли нарушения почерка и сложности в обучении?
Затем узнаём, пользуется ли ребенок коррекцией зрения? какой? в настоящий момент? ранее? как давно? как часто меняете? изменяется ли рецепт или вы просто меняете оправы? если пользовались ранее и перестали, то почему, что не устроило?
Очередная группа вопросов: получал ли ребенок аппаратную терапию? сколько раз? как давно? какие результаты? Вариант ответа может быть следующим: «Да не помогает она! Зрение не восстановилось!» Остановитесь подробно на том, что аппаратная терапия не остановит прогрессирование миопии. Основа – правильная коррекция этого заболевания и его контроль. Только потом назначается аппаратная терапия как вспомогательное лечение в целях гармонизации аккомодо-вергенционных нарушений.
Далее следует общий анамнез, составляемый по ответам на такие вопросы:
- Роды – в срок? Развитие – по возрасту?
- Результаты оценки по шкале Апгар? Осложнения в родах и младенчестве?
- Наследственность – у родителей есть снижение зрения, глаукома?
- Хронические заболевания, аллергия, операции у ребенка?
- Зрительный режим: обучение очное или онлайн? Занятия в кружках, секциях?
- Сколько проводит времени за компьютером и телефоном?
У любого врача-офтальмолога возникает возражение: «Да вы что, у меня весь прием на это уйдет, я проверить ничего не успею!» Во-первых, с вами на приеме медсестра, и практически все по алгоритму проверяет она. Ваша задача – в первую очередь найти контакт с пациентом и родителями. Во-вторых, кто вам мешает сделать опросник с этими вопросами и дать заполнить родителям в коридоре?
Переходим к осмотру.
Проверка остроты зрения. Вы спрóсите: «Тут-то что нового?» Не скажите. Вы знали, что есть специальные таблицы для проверки остроты зрения младенца? Не рефракции, именно остроты? А что наиболее точный результат проверки получается не по буквенным оптотипам, а по Снеллену? А что закрывать глаз окклюдером нужно под углом 45°, чтобы ребенок не подглядел, и начать со здорового глаза? Мелочи? Не согласна.
Затем требуется провести авторефкератометрию и скиаскопию, а также биометрию в целях измерения ПЗО.
Снова слышу жалобу: «Ага, он 2 миллиона стоит, кто нам его купит?» А вы знали, что по данным авторефкератометра можно не только сказать о рефракции, но и предположить, грозит ли ребенку миопия и как быстро будет прогрессировать? Да, приблизительно, по данным кератометрии. Но можно! Ну и кто вам мешает опять же отправить на биометрию в частную клинику?
Если цилиарная мышца глаза переутомлена, ее нужно расслабить. И здесь излишний минус при миопии, например, навредит. Если ослаблена – наоборот, можно назначить полную коррекцию зрения.
Вопрос от самых нетерпеливых: «Ну все, выписываем очки?» Не торопитесь. А что у ребенка с фориями? Вы не спровоцируете очками переход гетерофории в гетеротропию?
«Не было печали, что же делать?» – следующий возможный вопрос. Проверить бинокулярный статус и в первую очередь вергенцию. На тестах не буду останавливаться, объем эссе ограничен, подробнее на курсах. Скажу только, что занимает проверка вергенции и ее устойчивости 5–7 минут. Обращаем внимание на результат: это ортофория? эзо или экзо? Очередной вопрос мне: «А при чем тут очки?»
Приведу пример. Допустим, у ребенка миопия –3,0 дптр и эзофория 10 прдптр вблизи, АК/А 10/1. Это значит, что если мы поставим ребенку полную постоянную коррекцию зрения, то это усилит эзофорию.
Почему? Потому что минусовая коррекция сводит оси, помните? Всегда ли это так? А вот тут нам помогают три веселые буквы АК/А. Этот метод показывает взаимоотношение аккомодации и вергенции, как сильно они «любят друг друга», насколько тесно связаны. Если сильно – сферическая коррекция повлияет на форию, если слабо – не повлияет.
«Все, подбираем очки?» – снова вопрос от интересующихся. Почти. Проведите еще тесты на бинокулярный баланс, и, в принципе, можно приступать!
Надеюсь, вы не забыли провести циклоплегию, проверить среды глаза, глазное дно? Если выполнили и это, тогда приглашаю вас в увлекательное путешествие по детской оптометрии!
На своих курсах объясняю все понятно, просто и увлекательно. Почему? Потому что сама очень люблю эту профессию, помню, как трудно разобраться по книгам самостоятельно.
Автор: Алла Викторовна Егорова,
канд. мед. наук, врач-офтальмолог (Ижевск)
© РА «Веко»
Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2024. № 5 (170)].
По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:
- Тел.: (812) 634-43-34.
- E-mail: magazine@veko.ru
- veko.ru
Наши страницы в соцсетях: