Обсуждение лечения синдрома сухого глаза в современной практике

• Факторы, контролируемые пациентом
• Увлажнение
• Открытие или разблокировка
• Контроль воспаления
• Cистемные проблемы
• Уход за веками и ресницами

Установление диагноза такого заболевания глазной поверхности, как синдром сухого глаза (ССГ), может быть довольно сложным даже для опытных специалистов. Разнообразие симптомов, обширные анамнезы и многочисленные возможные клинические признаки – все это затрудняет диагностику. Принятие решения о способе лечения – не менее сложная задача. Широкий спектр доступных вариантов лечения должен быть сужен, чтобы соответствовать потребностям каждого человека, и мы часто чувствуем себя растерянными, когда симптомы у пациента сохраняются.

Эти проблемы в сочетании со все большей загруженностью оптометрических практик и растущим спросом на лечение ССГ [1*]  создают необходимость в эффективном и действенном протоколе данного состояния. Второй отчет Tear Film & Ocular Surface Society Dry Eye Workshop (TFOS DEWS II) включает в себя полный список рекомендаций по лечению, распределенных в порядке тяжести заболевания [2].

Однако из-за многофакторной природы ССГ может быть полезно заранее выявить и минимизировать внешние факторы и только затем приступать к назначению методов лечения. При таком подходе рекомендации, нацеленные на конкретные аспекты данного патологического состояния, могут помочь врачам-офтальмологам принять во внимание все необходимые факторы. К счастью, последние достижения в понимании, диагностике и лечении ССГ позволяют этим специалистам находить решения в каждом конкретном случае.

Факторы, контролируемые пациентом

Такие ключевые факторы, как пожилой возраст, женский пол, азиатская этническая принадлежность и географическое положение места проживания, являются неоспоримыми [3]. Однако более важны для точной диагностики состояния модифицируемые факторы, которые позволяют успешнее предотвратить ССГ, вызван­ный, в частности, привычками пациента. Данный подход поможет как сэкономить время и деньги, так и избежать связанного с этими привычками применения необязательных лекарств, от которых бывают побочные эффекты.

Рекомендации пациентам по контролю ССГ

• Повысьте в доме уровень влажности воздуха, установив его увлажнитель в спальне и регулярно ухаживая за ним
• Избегайте применения потолочных и других вентиляторов во время сна или надевайте при их использовании ночную маску для глаз
• Избегайте прямого воздействия на лицо или глаза теплого или кондиционированного воздуха дома, в офисе, автомобиле и т. д.
• Ограничьте время использования компьютера или цифровых устройств или делайте частые перерывы в работе с ними, а также располагайте экран ниже уровня глаз
• Ограничьте количество используемого макияжа, смывайте его перед сном, избегайте наращивания ресниц, регулярно удаляйте с лица косметику
• Проверьте, не попадает ли воздух из-под насадки для аппарата CPAP в глаза, и если такое происходит, используйте ночную маску для глаз
• Избегайте мест с сильными запахами, пылью или наличием в воздухе твердых частиц
• Не используйте КЛ во время сна и рассмотрите возможность применения однодневных линз
• Избегайте воздействия аллергенов; часто стирайте полотенца и постельное белье; лечите аллергию по мере необходимости
• Улучшите рацион питания и рассмотрите возможность приема омега-3 жирных кислот и поливитаминных добавок
• Пейте много воды и откажитесь от курения или вейпа

Оценка домашней и рабочей среды пациента может выявить потенциальные причины возникновения симптомов ССГ. Должны быть исследованы температура, влажность, ветреная, загрязненная, парфюмированная или вредная среда, а также наличие в ней твердых частиц. Повышенная влажность и теплая среда, как правило, снижают симптомы сухого глаза, за исключением случаев, когда эти условия приводят к усиленному развитию микробов или увеличению содержания твердых частиц в воздухе [4, 5].

Установка домашних увлажнителей, особенно в спальне, может быть полезна для большинства пациентов с ССГ, если влажность не установлена слишком высокой, а увлажнитель или фильтры регулярно очищаются. Кроме того, должен настоятельно рекомендоваться отказ от курения.

В опасных условиях важна правильная защита глаз, а также предот­вращение попадания в них прямого потока воздуха. Типичным примером является потолочный вентилятор, который обеспечивает циркуляцию воздуха, пока пациент спит. Если его невозможно выключить, ночью следует надевать маску для сна или очки с увлажняющими функциями.

Аппараты постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) также печально известны тем, что ночью часть воздуха направляют в глаза пациента. Если невозможно подобрать подходящие насадки для таких аппаратов, которые бы этого не допустили, следует рассмотреть использование ночных масок для глаз или защитных мазей.

Диета пациента может оказывать значительное влияние на системное воспаление и, следовательно, на ССГ [1]. Неправильный выбор продуктов питания, повышенная концентрация в них консервантов, искусственных ингредиентов и недостаточное содержание необходимых питательных веществ – все это приводит к нежелательным биомам кишечника и ожирению, которые хорошо коррелируют с системным воспалением [1].

Дефицит витаминов, в частности A, B12, C и D6, указывается в некоторых исследованиях ССГ. Усилия пациентов по улучшению своего рациона питания, введению в свой распорядок физических упражнений или по включению в питание добавок с омега-3 жирными кислотами и поливитаминами могут принести пользу, и врачи-офтальмологи должны проводить тесты на такого рода дефицит при подозрении на него [7].

Использование цифровых уст­ройств может нанести значительный вред здоровью поверхности глаз [8]. Была выдвинута гипотеза, что механизмы, лежащие в основе этого, включают в себя сниженную частоту моргания, неполное моргание и, возможно, фототоксичность роговицы [8]. Учитывая возросшее использование цифровых устройств почти в каждой возрастной группе, данный фактор всегда заслуживает обсуждения в качестве дополнительного показателя риска развития ССГ.

У молодых пациентов, которые не имеют других идентифицируемых влияющих факторов, чрезмерное времяпровождение перед экраном является основной причиной проявления симптомов ССГ. В те периоды, когда такое времяпровождение неизбежно, могут быть внесены изменения для уменьшения воздействия экрана на глаза. Опускание его пониже, ношение очков для блокировки потока окружающего воздуха, использование не содержащих консервантов препаратов искусственной слезы во время работы, как и частые перерывы, – все это полезные практики, которые могут смягчить симптомы, связанные с ССГ.

Использование макияжа может иметь непосредственное отношение к развитию ССГ. Повреждение глазной поверхности при нанесении и удалении макияжа, нарушение слезной пленки твердыми частицами, микробное воздействие загрязненных продуктов и токсичность многочисленных химических ингредиентов и консервантов – все это может способствовать развитию хронических воспалительных процессов, связанных с данным синдромом [9].

Если пациенты твердо решили не отказываться от косметики, важно поощрять их использовать средства, не причиняющие вред глазам, и не применять эти средства вблизи протоков мейбомиевых желез (на «ватерлинии» за ресницами), смывать макияж перед сном, избегать наращивания ресниц, а также выбрасывать и заменять использованную косметику через указанные в качестве срока годности промежутки времени.

Ношение контактных линз (КЛ) – еще один фактор, хоть и необходимый, но часто пагубный для пациентов с ССГ. Теоретически нарушающее гомеостаз слезной пленки [10], это ношение также тщательно изучается для доказательства того, что оно может вызывать и/или усугублять дисфункцию мейбомиевых желез, возможно, приводя к изменениям в их структуре [11].

Многие пациенты признают, что сухость глаз у них усугубляется ношением КЛ, но отказываются перейти с них на очки. Воздействие ношения мягких контактных линз (МКЛ) на глазную поверхность можно уменьшить, если обучать пациентов соблюдению правил такого ношения и ухода за линзами, прекращению сна в них, ограничению ношения КЛ в целом и переходу на однодневные линзы, когда это возможно [12].

Для некоторых пациентов жесткие газопроницаемые линзы могут быть более желательными, чем МКЛ. Применение ночных ортокератологических линз (ОК-линз) также может стать самым подходящим вариантом для многих пациентов, борющихся с сухостью глаз, вызванной ношением МКЛ. Исследования показали, что использование ОК-линз снизило симптомы сухости, потребность в инъекциях, плотность бокаловидных клеток и конъюнктивального окрашивания по сравнению с ношением МКЛ [13, 14].

Кроме того, склеральные КЛ могут использоваться не только для уменьшения симптомов ССГ, но и для защиты и содействия заживлению глазной поверхности [15]. Склеральные линзы являются отличным вариантом для пациентов с умеренной или тяжелой формой ССГ, когда трудности с подбором и сопутствующие расходы оправдывают вмешательство.

Однако по мере использования жестких линз могут усиливаться некоторые связанные с ним негативные последствия для здоровья мейбомиевых желез, хотя в этой области необходимы гораздо более глубокие исследования [16, 17].

Если время обследования пациентов ограничено, краткого раздаточного материала может быть достаточно, чтобы предупредить их о позитивных изменениях при самостоятельном соблюдении ими ряда правил, перечень которых приведен в таблице.

После рассмотрения изменяемых факторов врач-офтальмолог может перейти к обследованию и принятию решений о методе лечения. Проведение опроса пациентов о симптомах, а также объективного тестирования полезно для выявления проблемных областей, нуждающихся в решении. Кроме того, от вас могут потребовать предоставить страховым компаниям доказательства того, что необходима терапия рецептурными препаратами, то есть заполнить специальные бланки.

Наиболее фундаментальным объективным доказательством наличия ССГ может быть гиперосмолярность слезной пленки [2] и окрашивание роговицы и конъюнктивы (с использованием флуоресцеина или окрашивания витальным красителем, как на рис. 1), хотя ни один из них сам по себе не является сигналом для конкретных вариантов лечения. Упростить множество других клинических признаков, на которые следует обратить внимание, и соответствующие методы лечения, направленные на решение конкретных обнаруженных проблем, поможет использование английской аббревиатуры “MOIST”. В переводе на русский язык она расшифровывается как «увлажнение; открытие или разблокировка; контроль воспаления; системные проблемы; уход за веками и ресницами».

Рис. 1. Окрашивание роговицы и разрыв слезной пленки снизу

Увлажнение

Оценка и лечение недостаточного количества слезной жидкости часто являются основными «столпами» терапии ССГ. Тестирование может включать в себя измерение высоты слезного мениска и проведение теста Ширмера или теста с использованием фенолового красного.

Рекомендуемое применение фирменных, не содержащих консервантов препаратов искусственной слезы, гелей или мазей, стабилизатора слезы, такого как перфторгексилоктан, а также тампонов слезных точек обеспечивает увеличение объема слезы и увлажнение поверхности глаз. В более тяжелых случаях могут быть предложены оральные стимуляторы секреции слезы, капли аутологичной сыворотки или склеральные линзы.

Открытие или разблокировка

Улучшение качества слезы путем устранения дефицита липидов или испарения имеет решающее значение в лечении большинства пациентов с ССГ. Мейбография (рис. 2), интерферометрия и измерение времени разрыва слезной пленки (TBUT) могут помочь определить степень этой проблемы у каждого пациента. В частности, мейбография может быть мощным обучающим инструментом, который помогает убедить пациентов в необходимости решения этого аспекта их симптомов.

Рис. 2. Обширное усечение (слева) и атрофия (справа) мейбомиевых желез

Варианты лечения включают в себя теплые компрессы на дому, процедуры по согреванию и выдавливанию содержимого желез в кабинете врача-офтальмолога, пероральный прием тетрациклина и добавок омега-3 жирных кислот. Исследования в отношении светотерапии, такой как интенсивный импульсный свет (IPL) и/или низкоуровневая светотерапия (LLLT), являются многообещающими [18]; действительно, для многих врачебных практик этот метод становится частью стандартного протокола лечения пациентов с ССГ.

Контроль воспаления

Одной из важнейших частей долго­срочного контроля ССГ является ограничение последствий воспаления [2]. Раннее вмешательство может продлить здоровье глазной поверхности при наличии хронических осложнений, вызванных этим синдромом.

Помимо поиска инфильтратов, хемоза или других признаков воспаления при осмотре, для раннего выявления данного воспалительного заболевания может быть полезно проведение амбулаторного тестирования на фермент матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9) [19]. Лечение воспаления может включать в себя использование местных стероидов, циклоспорина А и лифитеграста [20, 21], а также пероральный прием препаратов, нацеленных на устранение системного воспаления, если таковое присутствует.

Cистемные проблемы

Помимо глазных и экологических причин возникновения сухости глаз, необходимо учитывать множество системных проблем. Аллергии являются распространенным сопутствующим заболеванием при сухости глаз и возможным способствующим фактором. К сожалению, системное лечение аллергии в форме назначения перорального приема антигистаминных препаратов может усугубить сухость глаз [22]. Могут быть полезными усилия по контролю воздействия аллергенов и снижению потребности в применении антигистаминных препаратов.

Другие системные препараты, включая антихолинергические, химиотерапевтические, антитиреоидные, антигипертензивные, а также антидепрессанты, антипсихотики, изотретиноин, кортикостероиды, диуретики, препараты гормональной терапии и т. д. тоже были связаны с симптомами сухости глаз [22]. Эти лекарства могут не иметь приемлемых альтернатив, и прием их, как правило, не должен прекращаться, особенно без консультации с лечащим врачом-офтальмологом.

Препараты местного воздействия также могут вызывать симптомы сухости глаз, и в этом часто участвуют глазные гипотензивные средства, используемые при лечении глаукомы [23]. В таком случае может потребоваться ее лазерное или хирургическое лечение.

С ССГ связаны многочисленные системные заболевания, в частности заболевания соединительной ткани, такие как ревматоидный артрит, аутоиммунные заболевания (например, синдром Шегрена или волчанка), розацеа, заболевания периферических артерий и щитовидной железы [24]. Агрессивное системное лечение этих заболеваний имеет решающее значение для контроля глазных состояний и симптомов ССГ, поскольку одних только методов местного воздействия часто недостаточно.

Консультация с лечащим врачом-офтальмологом пациента и направление на эндокринологическое, ревматологическое и/или аутоиммунное обследование должны быть выполнены до того, как произойдет значительное прогрессирование заболевания. К сожалению, записаться пациентам к некоторым специалистам может быть непросто. В таком случае врач-офтальмолог сам может заказать ряд лабораторных тестов, чтобы определить, необходимо ли направление к дополнительным специалистам. Пример такого обслуживания пациента приведен во вставке «Случай из практики».

Случай из практики

19-летняя светлокожая девушка обратилась к специалистам с жалобой на симптомы сухости глаз, которые сохранялись, несмотря на использование теплых глазных компрессов и применение препаратов искусственной слезы. Когда ее спросили о симптомах, она отметила, что недавно обращалась к ревматологу с жалобами на боли в суставах и феномен Рейно, усталость и одышку. Но ее отказались обслуживать, обвинив в симуляции.

После того как офтальмологическое обследование подтвердило легкое окрашивание роговицы и уменьшение слезного мениска в обоих глазах, причем без заметной дисфункции мейбомиевых желез, переднего блефарита и других глазных заболеваний, было выдано направление на проведение диагностического теста Шегрена. Пациентке также был назначен топический лифитеграст 2 раза в день для правого (OD) и левого (OS) глаз. Результаты ее лабораторных анализов показали нормальные уровни антинуклеарных антител и ревматоидных факторов, но повышенные уровни SSA (сиаловой кислоты в сыворотке крови), слюнного белка 1 IgA и IgM, карбоангидразы VI IgG и IgA. Кроме того, уровень антител к специфическому белку околоушной железы IgG, IgA и IgM был в 5–8 раз выше нормы.

Последующее направление к другому ревматологу привело к подтверждению диагноза синдрома Шегрена и началу системной терапии гидроксихлорохином. На последующем контрольном визите пациентка отметила улучшение всех своих симптомов. Она и ее родители были рады, наконец, получить разъяснение относительно своих опасений.

Этот тип обследования может включать в себя тестирование на anti-Ro/SSA и La/SSB биомаркеры, антинуклеарные антитела (ANA), ревматоидные факторы и антитела к белку слюнных желез, к карбоангидразе VI и секреторному белку околоушной железы [25]. Подтверждение конкретных системных проблем и обоснование необходимости дальнейшего обследования могут ускорить запись пациента на прием к соответствующему специалисту.

Уход за веками и ресницами

Чистое и здоровое веко необходимо для гомеостаза слезной пленки. Выявление структурных проблем, таких как синдром дряблого века, лагофтальм и эктропион, а также эпителиопатия скользящего века и телеангиэктатические признаки глазной розацеи, может способствовать назначению более точного лечения симптомов ССГ.

Блефарит следует лечить «агрессивно», используя рекомендуемые средства гигиены век (например, безрецептурные очищающие средства, спреи с хлорноватистой кислотой, препараты с маслом чайного дерева и т. д.), местные или пероральные антибиотики и средства от демодекса, такие как лотилан местного применения, по мере необходимости [26]. Блефароэксфолиация в кабинете врача-офтальмолога может принести облегчение во многих случаях благодаря удалению микробной биопленки с краев век (рис. 3) [27].

Рис. 3. Микробная биопленка на нижнем крае века

Два других состояния, которые также должен учитывать специалист по ССГ, касаются аномальной нейронной функции роговицы: это нейротрофический кератит и нейропатическая боль. Нейротрофический кератит может быть результатом многочисленных причин, обусловливаю­щих поражение тройничного нерва в любом месте его пути; однако многие случаи являются следствием прямого повреждения роговицы (например, кератита, вызванного простым герпесом, тяжелого блефарита, сухого глаза или розацеи) [28].
У пациентов с этим заболеванием снижена чувствительность роговицы, что часто сопровождается экстремальными признаками ее поражения, начиная от постепенной утраты эпителия и стромального помутнения и заканчивая изъязвлением на последней стадии. Терапия на ранних стадиях включает в себя стандартные методы лечения ССГ для защиты роговицы; однако если раннего вмешательства недостаточно, могут потребоваться более продвинутые методы лечения, такие как привлечение местных факторов роста нервов либо пересадка нервов или невротизация.

Нейропатическая боль проявляется почти противоположным образом: пациенты жалуются на значительную сухость глаз и боль из-за повышенной чувствительности роговицы. При этом у них имеются легкие, если вообще имеются, клинические признаки сухости глаз [29]. Кроме того, их симптомы сохраняются, несмотря на стандартную терапию сухости глаз.

Хотя это и плохо изучено, предполагается, что причины такой, казалось бы, ничем не спровоцированной боли обусловлены нейросенсорными нарушениями и изменениями в синаптической передаче болевых сигналов по центральной или периферической нервной системе или по обеим сразу [30]. Лечение таких пациентов является сложной задачей, требующей как местной реабилитации роговицы, так и системного снятия боли.

К сожалению, когда ССГ прогрессирует от легкого не­удобства до хронического воспалительного заболевания, лечение должно быть постоянным и последовательным, и соблюдение пациентом предписаний часто является нелегкой задачей. Регулярные обсуждения важны для повторения при необходимости «агрессивного» и раннего лечения в целях предотвращения как значительного прогрессирования этого заболевания, так и снижения эффективности более простых и недорогих методов лечения.

Важно наблюдать за пациентом с ССГ посредством дополнительных контрольных визитов даже в легких и умеренных случаях проявления сухости глаз, и необходимо неоднократно проводить обучение по важной корректировке окружающей среды, привычек и обязанностей пациента в борьбе с его состоянием. Несмотря на эти проблемы, практикующий врач-офтальмолог, который использует основанные на фактических данных практические рекомендации для диагностики и применяет как старые, так и новые варианты лечения, может облегчить состояние пациентов даже с самой запущенной формой ССГ. 

* Список литературы предоставляется по запросу.

Автор: Роксанна Поттер (Roxanna Potter),
врач-офтальмолог, работает в MyEyeDr. в Сильвании (штат Огайо, США)

Источник: Potter R. Dry eye considerations in today’s practice // Contact Lens Spectrum. 2024. Vol. 39, Issue July/August. P. 14–21.

Перевод: А. Козловцев

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2024. № 6 (171)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 634-43-34.
• E-mail: magazine@veko.ru
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• t.me/ochkinet