В небольшом цикле статей мы рассмотрим основные известные вещества, относящиеся к дезинфектантам и применяемые в многофункциональных растворах для ухода за контактными линзами. Мы изучим их химические характеристики, механизм влияния на патогены, безопасность и стандарты при доказательстве эффективности этих биоцидов. А также рассмотрим возможное влияние этих дезинфицирующих веществ на ткани глаза, что немаловажно при современном уровне развития контактной коррекции зрения.
- Введение
- Дезинфектанты или консерванты в МФР: эффективность и безопасность
- Консерванты первого поколения: механизм действия, безопасность и эффективность
Введение
Микробный кератит (МК) – это опасная инфекция роговицы, вызываемая бактериями, грибами или амебами, и одна из основных причин слепоты. Среди множества факторов риска развития МК, таких как пол, возраст и регион проживания, ношение контактных линз (КЛ) является, пожалуй, основным [1]*.
Ношение линз ежедневной замены лишь незначительно снижает риск развития МК. Поскольку доля подборов КЛ ежедневной замены в России составляет лишь 36 %, в отличие от доли подборов двухнедельных и ежемесячных КЛ, равной 59 %, то нужно учитывать риск развития МК у каждого пользователя КЛ любого типа [2].
По этой причине в целях минимизации риска глазных инфекций и осложнений средства ухода за КЛ обязательно должны снижать количество микроорганизмов на этих линзах или полностью их устранять. Большинство средств ухода за КЛ содержат дезинфектанты в качестве действующих веществ для обработки линз, эти же вещества служат консервантами для снижения риска загрязнения самого раствора во флаконе после его вскрытия.
Средства ухода за КЛ должны быть высокоэффективными в уничтожении широкого спектра микроорганизмов, но также и биологически, и офтальмологически безопасными для использования.
В статьях цикла предлагаем изучить различные офтальмологические консерванты и дезинфектанты, которые применяются в многофункциональных растворах (МФР) для мягких КЛ, и рассмотреть степень их влияния на глазную поверхность, а также сравнить их с пероксидными (бесконсервантыми) системами.
Надеемся, эта информация поможет специалистам лучше информировать своих пациентов, доказательно выбирать систему ухода за КЛ и заботиться о здоровье глаз.
Дезинфектанты или консерванты в МФР: эффективность и безопасность
Оценка дезинфектанта учитывает, проявляет ли он высокую активность в отношении микроорганизмов, вызывающих МК. Критерии оценки эффективности дезинфектанта определены Международной организацией по стандартизации (ISO) в стандарте ISO 14729:2001 «Оптика офтальмологическая. Средства ухода за контактными линзами. Микробиологические требования и методы испытаний. Схемы гигиенической обработки контактных линз». В России используется аналогичный стандарт ГОСТ Р ИСО 14729-2010 «Оптика офтальмологическая. Средства ухода за контактными линзами. Микробиологические требования и методы испытаний. Схемы гигиенической обработки контактных линз» [3].
В стандарте указано, что при замачивании в течение рекомендованного производителем времени без дополнительного протирания или промывания начальные концентрации бактерий и грибов в фосфатно-солевом буферном растворе в пробирке должны быть уменьшены не менее чем на 3 log10 (на 99,9 %) и на 1 log10 (на 90 %) соответственно. Если раствор не соответствует этому критерию, для оценки снижения числа микроорганизмов на КЛ можно выполнить все рекомендации, описанные в инструкции по применению, в том числе этапы протирания или промывания [3, 4]. Таким образом, стандарты помогают обеспечить целостность и простоту процесса доказательства эффективности дезинфектанта или консерванта.
Перечислим штаммы бактерий, плесени и грибов, которые необходимо выявлять в МФР: Serratia marcescens ATCC 13880, Pseudomonas aeruginosa ATCC 9027, Staphylococcus aureus ATCC 6538, Candida albicans ATCC 1023 и Fusarium solani ATCC 36031.
Также, согласно стандарту, «испытания растворов на Acanthamoeba не требуются из-за отсутствия разработанной стандартной методики испытания эффективности раствора, стандартных протоколов определения восстановления и подсчета, стандартных штаммов, а также низкой частоты развития акантамебного кератита». Считается, что снижение числа микроорганизмов в контейнере до уровня стандартов является достаточной мерой для предотвращения размножения акантамебы, поскольку снижается источник пищи для нее [4, 5].
В требованиях ISO также описаны обычно исследуемые клинические штаммы (изоляты), но обязательные стандарты исследований к ним не определены, поэтому некоторые разработчики добровольно изучают воздействие своих МФР на клинические изоляты, что является дополнительным подтверждением эффективности дезинфектанта. Важно помнить о некоей вариабельности исследований при клинической оценке результата [5].
После подтверждения эффективности консерванта в отношении стандартных микроорганизмов необходимо удостовериться в профиле безопасности, чтобы получить одобрение FDA или утверждение в соответствии с другими международными стандартами. Получается, необходимо доказать, что безопасность и эффективность нового средства ухода за КЛ «практически не отличаются» от таковых аналогичных доступных продуктов на рынке.
Процедура включает в себя микробиологические и химические испытания эффективности, а также сбор данных о побочных нежелательных реакциях, результаты осмотра на щелевой лампе, описание симптомов, проблем и жалоб, характеристики остроты зрения и случаи прекращения применения средства.
Нежелательная реакция определяется как опасное, угрожающее зрению состояние, и результаты должны быть сфотографированы или подробно описаны.
Изменения, выявленные с помощью щелевой лампы, в частности отек эпителия роговицы, микроцисты эпителия роговицы, отек стромы роговицы, неоваскуляризацию роговицы, прокрашивание роговицы, гиперемию бульбарной конъюнктивы, изменения пальпебральной конъюнктивы и т. д. (например, инфильтраты), оценивают по шкале от 0 до 4 баллов, 0 – нет изменений, 1 – есть следы, 2 – легкая степень, 3 – умеренная степень, 4 – тяжелая степень; при этом наблюдения 2-й степени или выше необходимо дополнительно объяснить в заявке на регистрацию средства.
Симптомы обычно сообщают о комфорте, простоте использования и качестве зрения. Их оценивают по шкале от 0 до 5 баллов, где 0 – отлично, 1 – очень хорошо, 2 – хорошо, 3 – плохо, 4 – очень плохо, 5 – неприемлемо.
Таким образом, идеальный дезинфектант или консервант должен быть эффективен в низких концентрациях и безопасен в высоких концентрациях. Консервант, соответствующий обоим стандартам, обладает значительным «запасом безопасности» [6].
Консерванты первого поколения: механизм действия, безопасность и эффективность
Тимеросал на основе ртути – один из старейших консервантов, используемых в МФР для КЛ. Механизм его действия сложен и зависит от концентрации, но он главным образом нарушает приток кальция в клетки патогенов [7]. Тимеросал обладает подтвержденной эффективностью в отношении патогенных бактерий и грибов, вызывающих глазные заболевания, по сравнению с растворами на основе хлоргексидина и ПГМБ [8]. В то же время было показано, что он эффективен против акантамебы только в сочетании с другими противомикробными веществами, такими как ЭДТA [9, 10] или хлоргексидин [11].
Хотя благодаря механизму действия тимеросал исключительно эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, к сожалению, КЛ легко поглощают и высвобождают его из-за небольшого размера молекулы. Затем тимеросал выделяется из КЛ и часто приводит к токсичному воздействию на глазную поверхность после ношения КЛ [12]. В исследованиях сообщается, что тимеросал может вызывать как отсроченный иммунный ответ при воздействии на ткани глаза, так и немедленную воспалительную реакцию [13–16].
По мере накопления данных о токсичности (иммуноаллергические изменения глазной поверхности, дерматологические реакции и кератоконъюнктивит) МФР с тимеросалом начали отзывать с рынка в конце 1980-х годов [17]. Тимеросал больше не используется в коммерчески доступных МФР из-за указанных проблем.
Бактериостатическая молекула хлоргексидина примерно такого же размера, как и молекула тимеросала [15] и не менее распространенная. Действие хлоргексидина приводит к разрушению клеточной мембраны [18]. Согласно результатам исследований, это вещество в целом безопасно [19, 20] и не приводит к развитию отсроченной гиперчувствительности, однако может оказывать прямое раздражающее действие [21]. В целом хлоргексидин минимально токсичен из-за медленного высвобождения из КЛ и поэтому в слезной пленке обнаруживается только в низких концентрациях.
Хлоргексидин был логичным следующим претендентом для использования в МФР из-за более высокого профиля безопасности, чем у тимеросала, и эффективности в отношении микроорганизмов. Было доказано, что он эффективен в отношении акантамебы даже при коротком воздействии [9, 10], а также был эффективен в отношении грибов Fusarium (фузариум) и Aspergillus [22], но при более длительном периоде воздействия.
В 1970-х и начале 1980-х годов многие растворы для КЛ содержали тимеросал, хлоргексидин или оба вещества. Комбинация тимеросала и хлоргексидина в МФР приводит к развитию еще большего количества нежелательных явлений со стороны глазной поверхности, чем каждый консервант в отдельности. Хлоргексидин не был изучен подробно, вероятно, потому что разрабатывались новые и лучшие консерванты с высокой молекулярной массой. Как и тимеросал, хлоргексидин больше не используется в современных МФР для КЛ.
Бензалкония хлорид (БАХ) – это соединение четвертичного аммония, часто используемое в качестве консерванта в препаратах для местного офтальмологического применения из-за длительного срока годности и антимикробных свойств [23]. БАХ не используется в МФР для КЛ, поскольку он легко поглощается и высвобождается КЛ и обладает подтвержденной цитотоксичностью [24, 25].
Продолжение следует
* Список литературы предоставляется по запросу.
Автор: Эдуард Васильевич Милованов,
медицинский оптик-оптометрист, специалист профессиональной поддержки Vision Care компании Bausch + Lomb
© РА «Веко»
Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2024. № 4 (169)].
По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:
- Тел.: (812) 634-43-34.
- E-mail: magazine@veko.ru
- veko.ru
Наши страницы в соцсетях:
