Понимание того, как различные оптические дизайны влияют на зрение, поможет вам подбирать пациентам варианты, наиболее подходящие для их зрительных потребностей.
Мягкие контактные линзы (МКЛ), безусловно, прошли долгий путь развития от изделий из первоначальных материалов HEMA 1950-х годов, разработанных учеными Отто Вихтерле и Драгославом Лимом [12]. Одним из самых весомых доказательств развития этого сегмента является тот факт, что данные линзы сегодня доступны в большом разнообразии оптических дизайнов. Было время, когда специалисты говорили пациентам, что те не могут носить МКЛ из-за наличия у них астигматизма, а пресбиопам рекомендовали во время чтения использовать очки для близи. Сегодня мягкие линзы выпускаются с различной аддидацией, имеют мультифокальные дизайны, в которых центр может отвечать за зрение либо вдаль, либо вблизи, с цилиндрической составляющей различной силы – вплоть до 6,00 дптр. Также в МКЛ успешно используется различный призматический балласт, и они благополучно применяются для контроля миопии у детей.
Подбор контактных линз (КЛ) является ключевым направлением многих оптометрических практик. Поэтому крайне важно, чтобы зрительные потребности пациентов удовлетворялись с помощью линз, которые мы им подбираем. Так мы снизим риск отказа от КЛ и повысим число их успешных пользователей. Главным ориентиром в достижении удовлетворенности пациентов своими линзами является ощущение комфорта. Негативное влияние на него оказывают сухость поверхности глаз и изменения слезной пленки при ношении КЛ. Многие новые разработки в области МКЛ обладают улучшенными смачивающими характеристиками, что достигается за счет внедрения увлажняющих агентов в материал линз и специальной обработки их поверхности [2].
И все же пациенты некоторых категорий все еще могут оставаться недовольными своим зрением в КЛ. К ним обычно относятся люди с астигматизмом, пресбиопией, а также те, у кого либо высокие, либо необычные параметры в рецепте. Хорошо начать с того, чтобы дать такому пациенту возможность выбрать из двух-трех вариантов подходящих линз тот, который обеспечит ему наилучшее зрение. Вертексное расстояние также следует учитывать, особенно в случаях с более высокими аномалиями рефракции. После того как оптимальные линзы выбраны и надеты на глаза, следующим важным этапом подбора является проверка центрации этих линз на роговице.
У некоторых пациентов, особенно с большими зрачками, могут появляться неприятные зрительные эффекты – блики и двоения – при более низком уровне освещения. МКЛ обычно имеют оптическую зону (зону оптического действия) около 9 мм, но если линза децентрируется, это может повлиять на качество зрения даже в однофокальных линзах. Центрирование можно улучшить, определившись с оптимальной сагиттальной глубиной линз, которая включает в себя их базовую кривизну и диаметр. В одном исследовании было подтверждено, что сагиттальная глубина различных МКЛ ежедневной и ежемесячной замены напрямую влияет на их посадку и центрирование на роговице [3].
Если говорить о сегменте индивидуальных КЛ, то здесь диапазон таких ключевых параметров, как оптическая сила, диаметр, базовая кривизна, еще более широкий, чем у линз массового производства. При их подборе возможен выбор материалов, а также учет данных кератометрии и HVID3. Это особенно актуально при наличии у пациента роговицы большого диаметра. Оптические зоны также могут быть настроены в диапазоне от 6 до 12 мм. К подобной продукции относится немало линз, например такие: Intelliwave (Art Optical), Revive (Bausch + Lomb), NaturaSoft (Advanced Vision Technologies), MetroSoft (Metro Optics) и SpecialEyes [4].
Новая концепция, касающаяся оптического дизайна МКЛ и воплощенная в такой продукции, как MyDay и Biofinity Energys (CooperVision), заключается в том, чтобы помочь пациентам бороться с цифровой усталостью глаз. В одном отчете было обнаружено, что 7 из 10 пациентов испытывали симптомы цифровой усталости глаз, и примерно 4 из 10 ощущают эти симптомы несколько раз в неделю. Причина может быть в том, что 79% этих пациентов проводят более 3 ч в день за использованием смартфонов. Для предотвращения зрительной усталости в оптическом дизайне этих однофокальных МКЛ предусмотрена аддидация +0,30 дптр [5]. В результате, согласно данным отчета, 8 из 10 пациентов ощутили снижение зрительной усталости в таких линзах, а 9 из 10 сообщили о четком зрении в них [6].
В оставшейся части статьи мы рассмотрим оптические дизайны современных торических и мультифокальных МКЛ и то, как каждый из них может влиять на качество зрения и комфортность ношения.
Торические линзы
Сейчас для пациентов с астигматизмом существует больше МКЛ, чем когда-либо прежде: у однодневных линз этого дизайна цилиндрическая составляющая достигает 2,75 дптр, а у линз плановой замены – 5,75 дптр. Современные торические дизайны стабилизируют линзу на глазу с помощью разных вариантов призматического балласта: помимо обычного, это призматический балласт в виде кольцевой зоны и дизайн с утонченными зонами, обеспечивающий так называемую динамическую стабилизацию. Конструкция с кольцевой зоной призматического балласта применяется, например, в линзах Biofinity Toric (CooperVision), а обычный призматический балласт – в Air Optix for Astigmatism (Alcon). Эти задействованные в исследованиях линзы схожи тем, что имеют утонченную зону в верхней части, также участвующую в стабилизации. У конструкции с тонкими зонами принцип действия иной: здесь линзы стабилизируются за счет того, что нижняя и верхняя утонченные зоны находятся под веками.
В одном исследовании была обнаружена разница в вертикальной призме, измеренной в оптической зоне торических линз, в которых применены различные методы стабилизации. На рис. 1 [7] показаны три дизайна с картой толщины линзы в разных зонах. Благодаря использованию метода призматического балласта (фрагмент слева) создается верхняя область с тонкой зоной призмы, которая простирается от нижнего квадранта вверх вдоль боковых сторон линзы. Исследование показало, что этот дизайн обычно имеет самую вертикальную призму в оптической зоне. Средняя карта относится к дизайну с кольцевой зоной призматического балласта (перибалласт). Здесь верхняя тонкая зона в большей степени простирается вдоль верхней половины линзы, в то время как толстая область сосредоточена в нижней части линзы. У этого дизайна умеренная оптическая призма со средним значением между 0,75 и 0,77 прдптр. Последний вариант, справа на рис. 1, – дизайн с утонченными зонами – имеет совсем незначительную призму в зоне оптического действия (или совсем ее не имеет): среднее значение такой призмы составило всего 0,01 прдптр [7].
Рис. 1. Утолщение зон торических МКЛ при трех различных типах их стабилизации на роговице: обычный призматический балласт (слева), призматический балласт в виде кольцевой зоны (в центре) и дизайн с утонченными зонами (справа)
Фото: А. Салли и др.
Эти данные по оптической призме могут быть клинически значимыми, особенно при монокулярной установке торических линз. Применение балластной конструкции на одном глазу может привести к вертикальному дисбалансу у пациента. Исследования показали, что более 0,50 прдптр вертикальной диспаратности4 могут вызвать симптомы напряжения глаз, зрительный дискомфорт, снижение стереопсиса и даже тошноту и укачивание у некоторых пациентов [8–10]. Лаборатории, которые изготавливают индивидуальные торические МКЛ, могут настраивать объем призматической составляющей в линзе. Увеличение этого параметра может обеспечить лучшую стабильность коррекции цилиндра.
Мультифокальные линзы
Пациентам с пресбиопией доступно множество вариантов мультифокальных МКЛ ежедневной, двухнедельной и ежемесячной замены. У большинства этих линз имеется асферический дизайн, а их центр предназначен для коррекции зрения вблизи, за счет чего из-за сужения зрачка на близком расстоянии улучшается острота ближнего зрения. Руководство по подбору различается в зависимости от компании и дизайна линз: в расчет принимается сила аддидации, размер оптической зоны, а также то, как оптическая сила изменяется на всей площади этой зоны – насколько резко или плавно. Это было показано с помощью приборов, которые могут измерять оптическую силу на всей площади оптической зоны контактных линз. Одно из таких устройств, NIMO TR1504 (Lambda-X), продемонстрировало эти различия в дизайне в ходе многочисленных исследований.
На рис. 2 [11] показана асферическая мультифокальная МКЛ с центром для близи. Здесь видно, где сосредоточена аддидация для близи. На этом рисунке внешняя синяя кольцевая зона представляет зону для коррекции зрения вдаль – она равна примерно –6,00 дптр. Затем происходит постепенное снижение этого показателя по направлению к центру примерно на +2,50 дптр, и в результате в центральной зоне оптическая сила линзы составляет уже порядка –3,50 дптр. Здесь можно увидеть, что аддидация завершается примерно в 2 мм от центра линзы. Это довольно типичный размер зоны для ближнего зрения во многих мультифокальных дизайнах [11].
Рис. 2. Карта оптической силы, дптр, мультифокальной МКЛ с центром для близи, полученная с помощью NIMO TR1504
Эти профили оптической силы также можно выстраивать в виде графиков, чтобы показать измеренную мощность в разных точках по всей площади линзы. Хорда – это биссектриса центра линзы, и левая сторона графика на 0 мм является геометрическим центром линзы. Графики охватывают расстояние 4 мм от центра мультифокальной линзы, чтобы показать изменение оптической силы.
Рис. 3 показывает разницу между концентрическим и асферическим дизайном с центром для близи. Верхний фрагмент демонстрирует большую флуктуацию оптической силы, где центральная зона с силой –6,00 дптр отвечает за коррекцию зрения вдаль. Затем за счет аддидации +2,50 дптр на следующем кольце происходит резкое изменение силы до –3,50 дптр. Далее следует кольцо, которое снова отвечает за коррекцию вдаль. И пока кривая изменения оптической силы достигает края оптической зоны линзы, такие скачки происходят несколько раз как результат перехода от одного кольца к другому. Нижний фрагмент показывает, что аддидация начинает плавно возрастать от центра линзы (с –3,50 дптр) и достигает пика через 2,5 мм от него, где оптическая сила линзы составляет уже –6,00 дптр.
Рис. 3. Сравнение профиля оптической силы (от центра к краю оптической зоны) бифокальной МКЛ Acuvue BF high-add концентрического дизайна с центром для дали (вверху) и мультифокальной МКЛ Pure Vision MF high-add асферического дизайна с центром для близи (внизу)
Подобные исследования подчеркивают важность размера оптической зоны и показывают, что мультифокальный дизайн является одним из наиболее восприимчивых к децентрации линзы. Ввиду изменения силы в разных точках мультифокальная линза, которая не центрирована на роговице по зрительной оси, не будет обеспечивать желаемого зрительного эффекта [11].
Профили оптической силы, такие как на рис. 3, могут показать, насколько велика разница между зонами для дальнего и ближнего зрения, а также насколько ощутим переход между ними. Эту информацию полезно учитывать, принимая в расчет размер зрачка пациента, его зрительные потребности и привычные для него условия освещения. Пациент с меньшим диаметром зрачка может испытывать больше трудностей при взгляде вдаль, если используется мультифокальная конструкция с большой зоной аддидации и центром для близи. Такой дизайн также может быть проблематичным для пользователя, которому более актуально четкое зрение вдаль, например для водителя грузовика. И напротив, мультифокальные линзы с меньшей центральной зоной для близи могут затруднить пациентам возможность видеть вблизи, если у них зрачки особенно большого диаметра, а также пользователям с повышенными требованиями для ближнего зрения, когда, например, требуется прочтение надписей на бутылочках с лекарствами в аптеке [12].
Ввиду сложности мультифокального дизайна и уникальных зрительных потребностей каждого пациента подбор линз этого дизайна порой нельзя назвать простым. Когда специалисты сталкиваются с неудовлетворительными результатами такого подбора даже после того, как были соблюдены все необходимые рекомендации производителя линз, им следует тщательно проверить центрацию этих линз на роговице и принять во внимание размер зрачков пациента.
Индивидуальные мультифокальные МКЛ предоставляют больше возможностей для улучшения центрации на роговице, поскольку они доступны в более широких диапазонах базовой кривизны и диаметров. Со многими такими линзами есть возможность подгонять под нужный диаметр как центральную зону (неважно, для дали она или для близи), так и всю зону оптического действия. Более того, некоторые из таких индивидуальных мультифокальных линз могут иметь децентрированный дизайн5. У каких-то контактных линз оптические показатели благодаря дизайну могут быть смещены обратно в положение, соответствующее зрительной оси, если ориентироваться на величину отклонения центральной зоны от середины зрачка. Это возможно рассчитывать с помощью топографии. Путем настройки шкалы топографии и ее сужению можно измерить децентрацию и зрительную ось, щелкнув по центру оптической карты: если центр отвечает за зрение вблизи, ему будет соответствовать красный цвет, а если за зрение вдаль, то синий [13].
Альтернативный вариант коррекции при одновременном зрении6 теперь существует в виде дизайна с расширенной глубиной фокуса7 (EDOF), например, в контактных линзах NaturalVue (Visioneering Technologies). Эти профили оптической силы используют апериодическое, негармоническое изменение такой силы. В результате они меньше подвержены влиянию размера зрачка и децентрации линзы. Профиль оптической силы EDOF создает оптический «эффект пинхола»8, тем самым обеспечивая диапазон четкого зрения, а не одну или две фокусные точки [14].
Будущее оптики
С таким количеством усовершенствованных конструкций за прошедшие с появления контактных линз годы становится очевидным, что конкуренция порождает инновации. Пациентам больше не нужно слышать отказ: «Контактные линзы вам не подойдут из-за астигматизма». Теперь и многим пресбиопам предоставляется возможность использовать мультифокальные линзы вместо того, чтобы прибегать к методу моновидения или к очкам.
При столь широком спектре различных вариантов МКЛ на рынке в наши дни что можно ожидать в дальнейшем? Очевидно, что специалисты будут все чаще в своей практике прибегать к МКЛ индивидуального дизайна. Потребители обычно положительно реагируют на вещи, сделанные «исключительно по их параметрам». Это подтверждается, например, бизнес-моделью Starbucks. Услуги и предприятия, такие как эта популярная сеть кофеен, предоставляют индивидуальный продукт или опыт для своих клиентов: в случае со Starbucks каждый заказ покупателя именуется в его честь.
Если не все зрительные потребности ваших клиентов удовлетворяются, рассмотрите расширенные возможности МКЛ индивидуальных дизайнов, особенно для людей с астигматизмом высокой степени и с пресбиопией. Мы вполне можем ожидать дальнейшие прорывы в области дизайнов МКЛ, как это происходит в сегменте склеральных линз, позволяющих уже корригировать аберрации более высокого порядка. Сейчас существуют приборы, которые могут измерять такие зрительные помехи, как трилистник и кома9, чтобы отправлять полученные результаты в лабораторию для получения линз с нужными оптическими параметрами (рис. 4 [15]). Измерение даже учитывает децентрацию и вращение линзы [15].
Рис. 4. Диаграмма Зернике, полученная с помощью аберрометра Xwave (Ovitz), фиксирует аберрации комы. Этот прибор позволяет отправлять данные в лаборатории для изготовления линз на заказ, которые смогут исправлять аберрации более высоких порядков
Выводы
Важная цель оптометрической практики – достижение наилучших результатов в коррекции зрения наших пациентов. К счастью, сейчас существует множество отличных инструментов в сегменте МКЛ, которые позволяют решить эту задачу. Если помнить о выборе подходящего балласта и призмы у торических линз, то можно обеспечивать качественную коррекцию астигматизма, а если не забывать принимать в расчет размер зрачка и центрацию линзы, то и пресбиопы будут полностью довольны своими мультифокальными линзами.
доктор, доцент Пенсильванского колледжа оптометрии (ПКО). Он занимает должность руководителя службы роговицы и контактных линз в Институте глаза; выступает с лекциями и проводит семинары по Программе углубленных исследований и Международной программе ПКО по таким темам, как склеральные и гибридные линзы, нерегулярная роговица и подбор контактных линз. Доктор Гидош является членом Американской академии оптометрии. Он также участвовал в качестве клинического эксперта в исследованиях, связанных с гибридными, склеральными, мультифокальными и ортокератологическими линзами, читал лекции по этим темам на национальных и международных конференциях и делал к ним постеры.
Перевод: А. Козловцев
© РА «Веко»
Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2025. № 1 (172)].
По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:
- Тел.: (812) 634-43-34.
- E-mail: magazine@veko.ru
- veko.ru
Наши страницы в соцсетях:
