Осложнения, вызванные ношением контактных линз: распознавание, профилактика и лечение

• Сухость глаз
• Конъюнктивит
• Неоваскуляризация роговицы
• Стерильные инфильтраты роговицы
• Повреждения роговицы
• Микробный кератит
• Выводы

Контактные линзы (КЛ) на протяжении десятилетий пользуются неизменной популярностью как альтернатива очковой коррекции зрения. Они обеспечивают удобство, улучшают эстетику и соответствуют широкому перечню требований к зрению. Несмотря на множество плюсов, которые есть у КЛ, как и на значительные успехи, достигнутые производителями в повышении безопасности их ношения, неправильное использование этих линз и небрежный уход за ними могут привести к различным осложнениям. Распознавание и устранение таких осложнений имеют решающее значение для поддержания здоровья глаз наших пациентов. Осложнения, связанные с ношением КЛ, могут варьировать от легкого дискомфорта до серьезных глазных заболеваний, угрожающих зрению. Здесь мы рассмотрим несколько наиболее распространенных из этих осложнений, опишем методы их профилактики и представим варианты лечения.

Сухость глаз

Это состояние занимает первое место среди наиболее распространенных проблем у пользователей КЛ, хотя его причины могут быть разными. Чтобы облегчить симптомы сухости глаз у этих пациентов и не допустить отказа от ношения линз, первым шагом для врачей-офтальмологов является выяснение причины дискомфорта, а следующим – принятие решения о том, как действовать дальше, будь то рекомендация препаратов искус­ственной слезы или выбор линз с более увлажняющими свойствами.

Распознавание. Симптомы сухости глаз, связанной с ношением КЛ, включают в себя раздражение, покраснение и ощущение песка в глазах. Пациенты также могут жаловаться на нестабильное зрение и дискомфорт после длительного ношения линз, что является основными причинами отказа от них. Сухость глаз может возникнуть из-за хронического недостатка слезной жидкости и смазывающих компонентов на поверхности глаза, на что влияет несколько факторов, включая, помимо прочего, аутоиммунные состояния, прием лекарств, дисфункцию мейбомиевых желез, неправильное использование линз, а также неверный уход за ними [1*–3]. Выявление одного или нескольких из таких факторов во время обследования пациента должно насторожить вас в отношении как изначально имеющейся у него сухости глаз, так и раздражения, возникшего в ходе ношения линз.

Профилактика. Для устранения неприятных симптомов у таких пациентов рекомендуется использовать высококачественные линзы, которые имеют лучший показатель пропускания кислорода. Поощряйте пациентов выполнять правила по уходу за КЛ и ограничивать время их ношения. Регулярное применение увлажняющих глазных капель также может помочь сохранять стабильность слезной пленки, если пациенты готовы придерживаться режима их использования. Переход на однодневные КЛ может снизить риск сухости глаз, минимизируя накопление отложений и обеспечивая свежую, чистую поверхность линзы каждый день [1].

Лечение. В простых случаях безрецептурные препараты искусственной слезы могут принести облегчение – опять же при условии, что пациенты готовы пойти на дополнительные расходы и неудобства. В более тяжелых случаях могут потребоваться рецептурные глазные капли, такие как циклоспорин или лифитеграст. Остаться в числе пользователей линз пациенту поможет выбор продукции с высоким влагосодержанием и/или той, которая наименее пагубно воздействует на глазную поверхность.

Помимо использования КЛ, важно исследовать другие факторы, способствующие сухости глаз, такие как аутоиммунные состояния (например, синдром Шегрена), использование определенных лекарств (антигистаминных препаратов, антидепрессантов и диуретиков), дисфункция мейбомиевых желез, несоблюдение графика замены линз и методов, применяемых для их очистки и хранения. Комплексный подход к выяснению этих факторов и управлению ими может значительно снизить проявление симптомов сухости глаз у пациента и улучшить общее состоя­ние их здоровья [1, 3].

Конъюнктивит

Этот термин охватывает спектр заболеваний и расстройств, которые в первую очередь поражают конъюнктиву глаз и обычно возникают из-за скрытой аллергии или инфекции. Хотя это состояние встречается редко, в тяжелых случаях оно может привести к серьезным глазным заболеваниям, что подчеркивает необходимость немедленного обследования и лечения.

Распознавание. Конъюнктивит может быть вызван бактериальными, вирусными (см. рис. 1) или аллергическими реакциями и часто связан с неправильным уходом за КЛ, слишком длительным временем их ношения или аллергией на материалы линз или средства для ухода за ними. Симптомы включают в себя покраснение, отек, зуд, водянистые или слизистые выделения и ощущение песка в глазах. Гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК) – это тяжелая форма, которая может возникнуть из-за постоянного ношения линз и накопления значительных отложений на них. Он характеризуется наличием больших сосочков на верхнем веке [2–4].

Рис. 1. Глаз этого пациента демонстрирует характерные признаки вирусного конъюнктивита, широко известного как розовый глаз. Кровеносные сосуды конъюнк­тивы заметно расширены, что способствует общему покраснению

Профилактика. Для профилактики конъюнктивита уделяйте особое внимание важности надлежащего ухода за КЛ и поддержанию гигиены в целом, например мытью рук перед надеванием линз, использованию свежего дезинфицирующего раствора и исключению контакта глаз с водой при ношении линз. Соблюдение предписанного графика замены и использования однодневных линз может значительно снизить риск заражения и аллергических реакций [3, 4].

Лечение. Попросите пациентов прекратить использование КЛ до тех пор, пока состояние не улучшится. Лечение зависит от типа конъюнктивита. Если инфекция бактериальная, ее можно лечить с помощью антибактериальных глазных капель, а если конъюнктивит вирусный, который проходит самостоятельно, – увлажняющих глазных капель и холодных компрессов. Также расскажите пациентам о заразной природе вирусного конъюнктивита. Аллергический конъюнктивит лечится антигистаминными каплями или препаратами, содержащими стабилизаторы мембран тучных клеток.

Пациентам с ГПК после выздоровления рекомендуется перейти на однодневные КЛ, использовать в качестве средства для ухода пероксидную систему либо сократить время их ношения в целях минимизации воздействия аллергенов на поверхность глаз и образования отложений на линзах. В тяжелых случаях может потребоваться короткий курс лечения топическими кортикостерои­дами. При отсутствии надлежащего лечения конъюнктивит у пользователей КЛ может привести к более тяжелым состояниям. Постоянный или рецидивирую­щий конъюнктивит должен побудить к пересмотру правил ухода за КЛ пациента, материала линз и совместимости с ними используемого средства для ухода (раствора) [3, 4].

Неоваскуляризация роговицы

Это осложнение возникает из-за врастания кровеносных сосудов из сосудистых сплетений лимбальной зоны в роговицу. Риск ее помутнения увеличивается по мере прогрессирования заболевания, угрожая зрению пациента. Однако на ранних стадиях у него может не быть симптомов; поэтому врачи должны хорошо разбираться в признаках и симптомах, чтобы иметь возможность вмешаться до того, как зрение пациента начнет ухудшаться.

Распознавание. Неоваскуляризация роговицы может быть результатом широкого спектра глазных патологий и состояний, включая, помимо прочего, воспалительные заболевания, химические повреждения, дефицит лимбальных стволовых клеток, аллергии, травмы, хирургические вмешательства, инфекции роговицы, аутоиммунные заболевания, отторжение трансплантата роговицы, врожденные заболевания, ишемию, дегенерацию и системные состояния, такие как сахарный диабет и дефицит витамина А.

У пользователей КЛ частой причиной неоваскуляризации роговицы является недостаток кислорода или гипоксия. Отек эпителия также может возникнуть как следствие гипоксии. Несколько факторов могут вызвать хроническую гипоксию из-за использования КЛ, включая чрезмерно долгое их ношение, плохой уход или чувствительность к компонентам раствора для них. Симптомы включают в себя покраснение и раздражение, но также у пациента могут и не проявляться никакие признаки.

Неоваскуляризация может быть поверхностной, глубокой, секторальной или охватывать 360° роговицы. У пользователей КЛ обычно наблюдается небольшое количество (от 1 до 2 мм) периферической поверхностной васкуляризации. А вот рост или прогрессирование более чем на 2 мм или вовлечение средней или более глубокой стромы встречается нечасто. Хотя и редко, глубокий рост стромальных сосудов вызывает большую озабоченность и может привести к значительным осложнениям. Прорастание сосудов в ту область, через которую проходит оптическая ось глаза, пусть и исключительно редко, может вызвать ухудшение зрения из-за внутрироговичного кровоизлияния, липидной экссудации и рубцевания, что потенциально ставит под угрозу зрение пациента [2, 5].

Профилактика. Обратите внимание на признаки плотно прилегающей линзы или ее нажима на конъюнктиву. Важно тщательно оценить посадку линзы. При чрезмерно плотном прилегании она будет демонстрировать минимальное движение на роговице после моргания или же его полное отсутствие. Выполните следующий тест: поднимите нижний край века большим пальцем, чтобы переместить линзу вверх, а затем оцените скорость ее центрирования на роговице и величину усилия, необходимого для ее перемещения вверх. Плотно прилегающую линзу будет трудно переместить во время теста или же такая линза будет центрироваться медленно. Кроме того, обратите внимание на конъюнктивальное сопротивление во время моргания или проведения данного теста. Поощряйте пациентов придерживаться надлежащего графика ношения КЛ и избегать сна в них. Также важно давать глазам регулярный отдых от ношения линз [5].

Лечение. Лечение может включать в себя переход на более подходящие линзы, на линзы с повышенным значением показателя пропускания кислорода или сокращение времени их ношения. Сон в КЛ в наши дни встречается редко, но их пользователям следует настоятельно рекомендовать ограничить ношение линз часами бодрствования. В запущенных случаях вообще может потребоваться запрет пациентам носить КЛ. Для содействия регрессии сосудов можно использовать местные кортикостероиды. В тяжелых случаях или при прорастании сосудов в оптическую ось направьте пациента к специалисту по роговице [2, 5].

Стерильные инфильтраты роговицы

Лечение этого осложнения напрямую зависит от его происхождения, которое может варьировать от случая к случаю. Клиницисты должны ознакомиться с широким спектром признаков и симптомов, как можно скорее начать выполнение соответствующего плана лечения и приступить к консультированию пациентов о надлежащем уходе за КЛ, чтобы избежать рецидива.

Распознавание. Эти белые или сероватые помутнения могут быть эпителиальными, субэпителиальными или передними стромальными, часто возникающими в результате воспалительной реакции на ношение КЛ, особенно на длительное (см. рис. 2 и 3). Другие факторы риска включают в себя, помимо прочего, гипоксию, плохой уход за КЛ и загрязнение контейнера для линз. Симптомами могут быть следующие: легкая или умеренная боль, покраснение, слезотечение, светобоязнь и снижение остроты зрения.

Рис. 2. Обратите внимание на краевой инфильтрат на периферии роговицы, который выглядит как небольшое локализованное белое или сероватое помутнение, отчетливо расположенное около лимба глаза. Вокруг инфильтрата находится легкая конъюнктивальная гиперемия, указывающая на локализованную болезненную реакцию. Это состояние обычно связано с воспалительными процессами, такими как заболевания поверхности глаза или осложнения, вызванные ношением КЛ

Рис. 3. Крупный план глаза пациента показывает инфекционный инфильтрат роговицы с умеренно выраженной конъюнктивальной гиперемией. Роговица выглядит слегка мутной, с отчетливым серовато-белым пятном, указывающим на наличие инфильтрата

Важно отметить, что инфильтраты роговицы могут изначально быть стерильными или инфекционными. Дифференциация имеет решающее значение для обеспечения надлежащего лечения и предотвращения осложнений. Часто анамнез пациента, симптомы и клинические признаки являются ключевыми факторами для различения стерильных и инфекционных инфильтратов [2, 3, 6, 7]. Под щелевой лампой стерильные инфильтраты роговицы обычно видны как небольшие локализованные пятна на периферии роговицы со слабым или отсутствующим окрашиванием эпителия и могут быть связаны с другими признаками воспаления, такими как конъюнктивальная гипе­ремия [2, 3, 6, 7].

Профилактика. Для того чтобы не допустить появления инфильтратов роговицы, требуется тщательный уход за КЛ, отказ от сна в линзах, обеспечение их надлежащей посадки, выбор подходящего материала. Поощряйте пациентов строго придерживаться графика замены линз и избегать использования просроченных или поврежденных линз и растворов. Применение однодневных КЛ может снизить риск, так как при этом устраняется необходимость в их очистке и сводится к минимуму вероятность загрязнения [2, 3, 6].

Лечение. Независимо от этиологии инфильтрата пациентам следует дать указание немедленно прекратить использование КЛ, чтобы предотвратить дальнейшее раздражение и дать роговице зажить. Стерильные инфильтраты, возникающие в результате воспаления роговицы, можно лечить местными стероидами. Однако, если есть подозрение на бактериальную инфекцию или если инфильтраты сопровождаются эпителиальными дефектами, следует назначить капли с антибиотиком; обычно достаточно коммерчески доступного фторхинолона. Смазывающие капли для глаз могут помочь облегчить дискомфорт и способствовать заживлению, поддерживая влажную поверхность глаза.

Пациент должен находиться под пристальным наблюдением, что позволит подтвердить исчезновение инфильтратов и убедиться в отсутствии дополнительных осложнений. Если возникновение инфильтратов повторяется, переоцените материал линз, их посадку, режим ношения, очищающий или дезинфицирующий раствор и соблюдение пациентом инструкций по уходу [2, 3, 6].

Повреждения роговицы

Характеризующиеся царапинами или повреждениями поверхностного эпителия роговицы, ее ссадины представляют собой наиболее распространенную форму глазной травмы и часто возникают из-за неправильного обращения с линзами или ношения поврежденных линз (особенно у пациентов, пользующихся жесткими газопроницаемыми КЛ). После обнаружения ссадины быстрые действия помогают минимизировать риск развития у пациента потенциально опасной для зрения инфекции.

Распознавание. Симптомы ссадины роговицы включают в себя внезапное возникновение сильной боли в глазах, слезотечение, покраснение, светобоязнь и ощущение песка в глазах. Пациентам может быть трудно держать их открытыми, что осложняет процедуру осмотра [3, 8].

Профилактика. Обучайте пациентов правильному обращению с линзами и соблюдению гигиены, подчеркивая необходимость тщательного мытья рук перед надеванием или снятием линз, и уделяйте дополнительное время обучению их правильной технике этих манипуляций, чтобы избежать царапин на роговице. Также важно рекомендовать регулярную замену линз в соответствии с предписанным графиком и указывать на недопустимость их использования в поврежденном или порванном виде [3, 8].

Лечение. Пациентов следует лечить местными антибиотиками для профилактики инфекций. Фторхинолоны и аминогликозиды являются препаратами первого выбора в случае наличия на глазу такого рода бактерий, как Pseudomonas. Мазевые составы следует использовать для комфорта во время заживления и для накладывания на ночь. Циклоплегики также могут применяться для снижения боли, вызванной цилиарным спазмом. Используйте смазывающие глазные капли или мази для ее облегчения и для ускорения заживления. Требуется ежедневное наблюдение за пациентом вплоть до его выздоровления [3, 8].

Микробный кератит

Эта болезненная, угрожающая зрению инфекция распространяется стремительно, и поэтому вам также нужно в связи с ней действовать очень быстро. Вот руководство по диагностике, профилактике и лечению этого состояния у тех, кто носит КЛ.

Распознавание. Микробный кератит (МК) может быть результатом бактериальных, вирусных, грибковых или амебных инфекций, а также иметь неинфекционные источники, такие как травма или длительное ношение КЛ (см. рис. 4). При их использовании этиология чаще всего бактериальная.

Рис. 4. Длительное ношение КЛ и несоблюдение правил ухода за ними, как, например, использование водопроводной воды для очистки линз, могут привести к МК, часто бактериальной этиологии
Фото: Университет Айовы

Признаки и симптомы включают в себя боль, покраснение, нечеткость зрения, светобоязнь, слезотечение, выделения, разрывы слезной пленки и реакцию передней камеры. Пациенты также могут заметить белое или сероватое пятно на роговице и испытывать ощущение песка или инородного тела в глазу. В тяжелых случаях острота зрения может быть значительно снижена.

МК является одним из самых серьезных осложнений при ношении КЛ. Инфицирование роговицы возникает, когда возбудитель связывается с ее эпителием и проникает в него. Гипоксия, вызванная ношением КЛ, может привести к нарушению целостности эпителия роговицы, ухудшению заживления ран и увеличению бактериального связывания, что может предрасполагать пациента к инфекции. Он будет испытывать умеренную или сильную боль, светобоязнь, появится покраснение и выделения.

Осмотр с помощью щелевой лампы выявит очаговый, нерегулярный стромальный инфильтрат размером более 1,5 мм в центральной, среднепериферической или периферической области роговицы, а также диффузную инфильтрацию и дефект эпителия вышележащего слоя. Другие признаки включают в себя отек века, наличие диффузной общей и лимбальной конъюнктивальной гиперемии, реакцию передней камеры и возможный гипопион. Без надлежащего антимикробного лечения состояние пациента быстро ухудшится [2, 3, 9–11].

Профилактика. Как и в случае со многими из этих осложнений, лучшим способом профилактики является информирование пациентов о важности надлежащего ухода за КЛ, исключение сна в линзах (если только не используются линзы, специально предназначенные для этого) и контакта с нестерильной водой во время их ношения. Использование однодневных линз может значительно снизить риск заражения, так как устраняется необходимость в очистке и уменьшается вероятность их бактериальной контаминации. Кроме того, для тех, кто не носит однодневные КЛ, особенно важна эффективность применяемого раствора. Использование эффективных и соответствующих растворов для линз может помочь снизить риск заражения [2, 9–11].

Лечение. Регулярная и своевременная оценка состояния пациентов с кератитом имеет важное значение для определения соответствующего лечения и предотвращения долгосрочных осложнений. Немедленное прекращение использования КЛ имеет решающее значение. При лечении неинфекционного кератита смазывающие капли или мази облегчают дискомфорт и способствуют заживлению, противовоспалительные препараты уменьшают покраснение и дискомфорт, а профилактические антибиотики предотвращают вторичные инфекции.

При неинфекционном кератите, таком как покраснение глаз, вызванное ношением КЛ, без инфекционного компонента, при поверхностном точечном и некоторых аутоиммунных кератитах стероиды подходят для уменьшения воспаления и облегчения симптомов. Тщательно следите за пациентом в целях обнаружения признаков улучшения и потенциальных побочных эффектов, таких как повышенное внутриглазное давление или вторичные инфекции. При подозрении на герпетические инфекции начните применять местные противовирусные препараты.

При инфекционном кератите необходимо начать быстрое лечение соответствующими противомикробными препаратами. В случаях бактериального кератита глазные капли с антибиотиками широкого спектра действия, такие как фторхинолоны (например, моксифлоксацин), являются первой линией лечения. В более тяжелых или не поддающихся лечению случаях могут потребоваться усиленные дозы аминогликозидов или цефазолина.

Установление окончательного диагноза с помощью культур и соскобов роговицы имеет решающее значение для выбора терапии. Не во всех случаях МК проводится культивирование при постановке диагноза; однако это культивирование следует выполнять при центрально расположенных поражениях, поражениях размером более 2 мм, в случаях, когда эмпирическая терапия фторхинолонами оказалась неэффективной, и для любого пациента с монокулярным зрением или с иммунодефицитом. Если в вашем офисе нет оборудования для культивирования, целесообразно направить пациента к специалисту по роговице.

Независимо от культивирования необходимо проводить немедленное лечение фторхинолоном. Если пациенту назначали культивирование, схема лечения может быть изменена на основе отчетов о видах и чувствительности. Обычно следует избегать стероидов на начальном этапе, пока инфекция не будет взята под кон­­­т­роль с помощью соответствующих антибиотиков. После этого можно вводить стероиды для уменьшения воспаления и предотвращения образования рубцов, но это следует делать только под строгим наблюдением.

Акантамебный кератит следует предполагать у пациентов, которые подвергали свои глаза воздействию пресной воды (например, плавали в озере, промывали КЛ водопроводной водой и т. д.); у пациентов с болью, несоразмерной их клинической картине; в случаях, не поддающихся лечению антибиотиками. Тщательное наблюдение необходимо для контро­ля заживления и предотвращения осложнений. Направление к специа­листу по роговице оправдано, если вы подозреваете или отмечаете что-либо из следующего:

• атипичные или сложные случаи, такие как подозрение на грибковую или акантамебную инфекцию;
• кератит не поддается лечению в течение разумного периода времени;
• кератит тяжелый, с обширным поражением роговицы или вдоль зрительной оси;
• высокий риск осложнений, таких как рубцевание роговицы, неоваскуляризация или перфорация.

Пациенты, которым может потребоваться длительная иммуносупрессивная терапия, специализированное медицинское лечение или хирургическое вмешательство (например, трансплантация роговицы), также должны наблюдаться у специалиста по роговице [2, 3, 9, 10].

Выводы

Контактные линзы обеспечивают четкое зрение и удобство, но их ношение чревато и потенциальными осложнениями, большинство из которых является результатом несоблюдения пациентом рекомендаций и правил по уходу за КЛ. Эти осложнения можно эффективно контролировать с помощью правильного распознавания, профилактики и оперативного вмешательства. Тщательно оценивайте тяжесть каждого случая, реакцию на лечение и потенциальные осложнения, чтобы определить наилучший курс действий. Кроме того, регулярно информируйте пациентов о важности правильного ухода за линзами, соблюдения графика их ношения и регулярных осмотров глаз. Таким образом, поставщики услуг по уходу за глазами могут значительно снизить частоту осложнений, связанных с ношением КЛ, и помочь пользователям поддерживать оптимальное здоровье глаз и зрение.

* Список литературы предоставляется по запросу.

Автор: Ройя Аттар (Roya Attar),
доктор, доцент и директор оптометрических служб в Медицинском центре Университета Миссисипи в г. Джексон (штат Миссисипи)
Перевод: Э. Агафонов

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2024. № 5 (170)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 634-43-34.
• E-mail: magazine@veko.ru
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• t.me/ochkinet