Подбор аддидации при пресбиопии

• Пресбиопия
• Признаки пресбиопии
• Анамнез пациента
• Острота зрения 
• Рефрактометрия
• Определение аддидации и параметров рецепта
• Процедура измерения аддидации для близи

На протяжении карьеры опто­метриста большое количество пациентов будет обращаться к нему с симптомами затрудненного зрения вблизи. Информация, которую специалист получит от пациента до начала и во время оптометрического обследования, поможет понять ему, что является возможной причиной этих симптомов, не служат ли они вестниками начала пресбиопии.

Пресбиопия

Пресбиопия является нормальным возрастным физиологическим состоянием, которое наступает у всех без исключения людей после 40 лет. Она развивается вследствие снижения с возрастом объема аккомодации. По мере его уменьшения пациент сталкивается с тем, что выполнение зрительных задач на близком расстоянии становится затруднительным. Степень негативного влияния пресбиопии варьирует от человека к человеку. Больше всего она докучает тем, кому зрение вблизи требуется часто. 

Пациент, пришедший на прием к оптометристу, может жаловаться на ряд симптомов затрудненного зрения вблизи, которые непосредственно связаны с началом пресбиопии, например на боль в глазах или на размытое зрение после длительных периодов зрительных нагрузок на близком расстоянии. Пациент может говорить, что ему нужны более длинные руки, что он вынужден отодвигать книгу, чтобы прочесть текст в ней. Или же что ему приходится увеличивать размер шрифта на смартфоне, планшете, компьютере. Он может испытывать трудности при попытке рассмотреть мелкие детали близкорасположенного объекта. В числе других жалоб – головные боли после чтения, необходимость частых перерывов при работе на близком расстоянии; миопы будут жаловаться на то, что для чтения приходится снимать очки.

Часто, что более интригующе, пациенты перечисляют симптомы, которые не специфичны: они просто сообщают о «проблеме», которую сами не до конца поняли. Так, пациент с латентной гиперметропией будет сетовать на то, что «раньше лишь редко надевал очки, чтобы читать, однако сейчас зрение вблизи ухудшилось, приходится чаще пользоваться очками, да и зрение вдаль размытое». Пациенты жалуются на ухудшение зрения вдаль после чтения, на двоение зрения, но не в истинном смысле, на головокружение или сонливость во время или после чтения, на «усталость глаз» при чтении, в результате чего они меньше проводят времени за книгами, на то, что требуется усиливать освещение при чтении, на «увлажнение глаз» или «заливание их слезами» после чтения. 

По мере накопления опыта оптометрист будет лучше знать типичные жалобы (табл. 1) и при наличии других подсказок из анамнеза и отсутствии нарушений бинокулярного зрения связывать их с пресбиопией.

Таблица 1
Наиболее распространенные симптомы пресбиопии, описываемые пациентами, и причины их возникновения

 

Признаки пресбиопии

Внимательный и подробный сбор анамнеза, уточнение того, какие зрительные задачи вблизи выполняет пациент, а также оценка различных элементов субъективного определения рефракции послужат ключами к определению тактики лечения, наиболее соответствующей индивидуальным потребностям пациента.

Анамнез пациента

• Дата рождения. Достиг ли пациент пресбиопического возраста?
• Доскрининговые тесты (автоматическая рефрактометрия). Возможно, что у пациента гиперметропия, но он не носит соответствующие очки. Есть ли у пациента миопия и вызывает ли затруднения зрительная работа в очках вблизи?
• Проблема, с которой пациент обратился к специалисту, и первичная жалоба. Какова основная жалоба пациента? Жалуется ли он на головные боли, размытость зрения вдаль, периодическую размытость зрения вблизи, особенно в условиях тусклого освещения, на неспособность прочитать мелкий шрифт или усталость глаз после чтения?
• Анамнез состояния зрения и глаз пациента. Какие параметры у нынешнего очкового рецепта, какое состояние клинической рефракции глаз: миопия, гиперметропия или эмметропия? Пациент раньше читал без очков, а теперь это вызывает затруднения? Страдает ли пациент каким-либо сопутствующим нарушением бинокулярного зрения, которое может вызывать симптомы размытости зрения вблизи? Если пациент носит контактные линзы, отмечается ли ухудшение зрения вблизи, несмотря на ношение линз, и наоборот, в случае миопии высокой степени отмечает ли пациент ухудшение зрения вблизи в очках для дали, хотя при наличии контактных линз он хорошо видит вблизи?
• Общее состояние здоровья пациента. Наличие системных состояний, вызывающих досрочное начало пресбиопии, например диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, неврологических патологий или осложнений после перенесенных травм.
• Лекарственные препараты. Принимает ли пациент препараты, способные вызывать досрочное развитие пресбиопии, например препараты от повышенной тревожности или антидепрессанты, нейролептики?
• Профессия пациента. Выполняет ли пациент сложные зрительные задачи вблизи, использует компьютер или оборудование, требующее хорошей остроты зрения вблизи, например микроскоп? Не менялись ли условия работы пациента? Например, он перешел в офис с искусственным освещением после работы при естественном освещении. Стал ли он проводить больше времени за компьютером или выполнять больше зрительных задач вблизи? Возможно, пациент заметил ухудшение зрения вблизи во время учебы.
• Хобби. Есть ли у пациента увлечения, требующие хорошего зрения вблизи, например вязание, шитье, рисование, моделирование?

Острота зрения 

Измерение остроты зрения вдаль и вблизи без коррекции и/или с ней. Каковы зрительные функции и острота зрения пациента? Отмечается ли ухудшение зрения? Имеет ли место какая-либо патология, вызывающая его, или причина ухудшения заключается в некорригированной ошибке рефракции? Если пациент использует контактную коррекцию зрения, носит ли он и очки или только контактные линзы?

Рефрактометрия

Обследование и определение величины ре­фракционного нарушения при зрении вдаль. Какая у пациента аметропия и как она влияет на зрение вблизи? Как мы знаем, объективная рефрактометрия (динамическая ретиноскопия при зрении вблизи) позволяет выяснить силу положительной добавки для чтения. Является ли пациент миопом и в силу этого еще не осознал наличие пресбиопии, поскольку решает проблему со зрением вблизи тем, что снимает очки? Возможно, недавно пациенту были выписаны очки с гипокоррекцией ради адаптации к ним, в то время как усиление коррекции выявило проблемы со зрением на близком расстоянии. Какая клиническая рефракция у пациента: гиперметропия или эмметропия? При них вероятность столкнуться с проблемами со зрением вблизи больше. Что касается миопов, то благодаря этому статусу рефракции им требуется меньшая добавка для чтения, нежели гиперметропам или эмметропам.

Определение аддидации и параметров рецепта

Как мы уже обсуждали в этой серии статей, алгоритмы субъективной рефрактометрии у разных оптометристов могут различаться и определяться особенностями пациента. Точное и верное определение рефракционного нарушения и оптической силы для коррекции зрения вдаль очень важно, поскольку оно создает прочное основание для назначения коррекции пресбиопии. Итоговое значение оптической силы линз представляет собой сочетание величины силы линзы для дали и аддидации для близи. 

Всегда объясняйте методику проведения процедуры пациенту; сообщайте, чего ему нужно ожидать. Будьте точны и выражайтесь ясным языком, умейте объяснить суть теста понятными пациенту словами. Ниже представлен возможный вариант алгоритма рефрактометрии:

• Оценка зрительных функций / остроты зрения вдаль и вблизи.
• Субъективная оценка рефракции при зрении вдаль.
• Определение бинокулярного баланса, если необходимо.
• Бинокулярная аддидация.
• Настройка пробной оправы для близи.
• Перепроверка зрения / остроты зрения.
• Измерение амплитуды аккомодации, если это необходимо (табл. 2).
• Оценка аддидации для близи / рецепта.
• Определение окончательной оптической силы линз для чтения.

Таблица 2
Приблизительная амплитуда аккомодации относительно возраста

Процедура измерения аддидации для близи

Существуют различные методы измерения аддидации. Как правило, проводится эмпирический подбор с учетом возраста пациента и его рабочей дистанции для зрения вблизи, об этом мы и поговорим далее. Другие важные шаги, например подтверждение аддидации как части амплитуды аккомодации и учет предыдущего средства коррекции зрения вблизи (а также такие реже применяемые этапы, как балансировка отрицательной и положительной относительной аккомодации и бинокулярное применение кросс-цилиндра), мы обсудим в одной из следующих статей. 

Специалисту необходимо постараться сымитировать зрительные условия, в которых читает пациент, в частности уровень освещения, рабочую дистанцию. Более яркое освещение, чем привычное для пациента, может вызвать увеличение глубины фокуса, и, таким образом, появится предпосылка к неверному определению аккомодации. 

Итак:

• Убедитесь в полной коррекции зрения вдаль и в том, что соответствующие линзы установлены в пробную оправу.
• Откорректируйте межзрачковое расстояние пробной оправы для зрения вблизи.
• Установите уровень освещения примерно таким, каким он привычен для пациента (поинтересуйтесь у него, при каком свете он читает). 
• Скажите ему, что вы собираетесь выяснить оптическую силу очков для чтения и для выполнения других специфических задач, например для работы за компьютером и занятий хобби.
• Попросите пациента расположить таблицу для проверки зрения вблизи на привычном для него расстоянии для чтения, после чего:
  • измерьте его с помощью сантиметровой ленты и запишите это значение;
  • обратите внимание, что человек, только столкнувшийся с пресбиопией, как правило, будет держать таблицу довольно далеко от себя, поскольку привык к этому;
  • убедитесь, что рабочее расстояние выбрано верно, с тем чтобы затем правильно установить величину аддидации.
• Определите, какой самый мелкий шрифт на таблице способен прочесть пациент. Это поможет выяснить, осталась ли у него аккомодация, если это гиперметроп и при этом использует аккомодацию, а в случае с миопом – снижается ли у него способность читать с использованием средства коррекции для дали. 
• Возраст и рабочая дистанция: в табл. 3 показано соотношение между возрастом человека и требуемой ему аддидацией для чтения текста на расстоянии 40 см.

Таблица 3
Приблизительная величина аддидации для близи в зависимости от возраста пациента

• Установите выбранные положительные линзы бинокулярно в пробную оправу и определите, какой наименьший шрифт может прочесть пациент – целевым является № 5 при остроте зрения вдаль 6/6 – 6/9. 
• Используя флиппер с линзами ±0,25 дптр, предъявите +0,25 дптр бинокулярно поверх установленных положительных пробных линз и выясните, четче ли пациенту стал виден текст, комфортнее ли ему. В случае положительного ответа выньте из пробной оправы линзы и установите в нее другие, на +0,25 дптр сильнее. Например, если пациенту 55 лет, то, исходя из данных табл. 3, нужно установить в пробную оправу сферические линзы с оптической силой +2,00 дптр. Если бинокулярно с флиппером +0,25 дптр текст воспринимается пациентом четче, то поместите в пробную оправу сферическую линзу с силой +2,25 дптр. 
• Установив новые линзы для чтения, опять подставьте флиппер +0,25 дптр бинокулярно и спросите пациента, как ему комфортнее и когда четче видно текст: с линзами флиппера или без них. Продолжайте увеличивать силу линз до тех пор, пока пациент не перестанет отмечать разницу  или текст не станет размытым. 
• Если при первоначальном предъявлении +0,25 дптр пациент не замечает разницы или сообщает о размытии текста, не меняйте линзы в пробной оправе. Вместо этого предъявите бинокулярно флиппер –0,25 дптр и поинтересуйтесь, стал ли текст более четким или же до этого было лучше. Если четкость текста повысилась, то выньте установленные линзы из пробной оправы и замените их на те, что слабее на –0,25 дптр. Например, мы устанавливаем 55-летнему пациенту в пробную оправу сферические линзы +2,00 дптр. Пациент сообщает, что с флиппером –0,25 дптр он видит лучше. Тогда нужно заменить линзы в пробной оправе на линзы с силой +1,75 дптр. 
• Установив новые линзы для чтения, предъявите бинокулярно флиппер –0,25 дптр и спросите пациента, как ему комфортнее и четче видно: с ним или без него. Увеличивайте силу линз до тех пор, пока пациент не перестанет видеть различия или текст не станет размытым. Помните:
  • в отличие от коррекции зрения вдаль, где цель – найти максимальную положительную добавку по сфере, в случае подбора аддидации требуется обойтись минимальной положительной добавкой, обеспечивающей улучшение зрения при чтении без изменения при этом рабочего расстояния и диапазона резкости;
  • увеличение аддидации уменьшает рабочее расстояние;
  • следует удостовериться, что пациент видит текст именно четче, а не увеличенным или более крупным. 
• Монокулярно проверьте остроту зрения вблизи, чтобы убедиться, что острота зрения обоих глаз одинакова (при отсутствии амблиопии или анизометропии).
• После того как была определена окончательная аддидация, проверьте полученный диапазон зрения вблизи. Попросите пациента постепенно приближать к себе таблицу для чтения и сказать, когда текст станет размытым и будет вне фокуса. С помощью сантиметровой ленты измерьте и запишите это расстояние. Спросите пациента, выполняет ли он зрительные задачи на расстоянии ближе измеренного. Теперь попросите его постепенно отодвигать от себя таблицу для близи и сказать, когда текст станет размытым и окажется вне фокуса; с помощью сантиметровой ленты измерьте это расстояние. Спросите пациента, выполняет ли он какие-либо зрительные задачи на расстоянии дальше измеренного. 
• Если пациента устраивает измеренный диапазон зрения вблизи и он не выполняет каких-либо задач на расстоянии меньше или больше измеренного, можно записать окончательную аддидацию, рабочее расстояние и диапазон.
• Если пациент сообщает, что ему нужно четче видеть текст на расстоянии ближе или дальше измеренного, перепроверьте аддидацию для чтения на заданном расстоянии и впишите в рецепт на очки окончательные значения аддидации и рабочего расстояния. Например:
  • Add для близи +2,00 дптр на расстоянии 35 см, диапазон 35–50 см;
  • Add промежуточная +1,50 дптр на расстоянии 55 см, диапазон 45–65 см для работы за экраном компьютера на расстоянии 55 см;
  • Add для близи +2,50 дптр на расстоянии 20 см, диапазон 20–30 см при склейке моделей техники на расстоянии 20 см.
• Увеличение аддидации для чтения существенно уменьшает рабочее расстояние и диапазон зрения вблизи. Убедитесь, что пациента все устраивает и он понимает, что данная коррекция зрения подходит только для конкретной цели.
• Уменьшение аддидации для выполнения зрительных задач на промежуточных расстояниях, например для работы за компьютером, увеличивает рабочее расстояние, но уменьшает диапазон четкого зрения до промежуточных расстояний.
• Старайтесь подбирать молодым пациентам одну аддидацию для чтения, обеспечивающую самый широкий диапазон четкого зрения вблизи, так чтобы его было достаточно для любой рабочей дистанции пациента.
• Пожилым пациентам может потребоваться более одной аддидации, чтобы охватить соответствующий их рабочим расстояниям диапазон ближнего зрения. 
• Некоторым пациентам не нравится пользоваться несколькими аддидациями для чтения (несколькими очками для разных диапазонов зрения), поэтому они выбирают «лучшую аддидацию», соответствующую максимальному рабочему диапазону зрения для выполнения основных зрительных задач и подстраивают рабочее расстояние для выполнения менее важных задач вблизи.

Автор:
Т. Патель, практикующий оптометрист, экзаменатор Колледжа оптометристов (Лондон, Великобритания)

Перевод: И. В. Ластовская

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2020. № 9 (138)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 603-40-02.
• E-mail: magazine@veko.ru
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• fb.com/vekomagazine