Практические соображения о подборе мягких мультифокальных контактных линз

• Вступление
• Обучение студентов
• Замена линзы
• Сколько пациентов не бросают ношение линз
• За пределами роговицы
• Многофакторные мультифокальные линзы
• Случай из практики
• Заключение

Вступление

Мягкие мультифокальные кон­такт­ные линзы – это произведение искусства, воплощение высоких технологий точной оптики, призванное помочь человеку хорошо видеть на всех расстояниях. Такого результата трудно добиться в отношении линз, вставляемых в очковую оправу, что уж говорить о маленьких кусочках полимера. Далее мы разберем возможные проблемы, связанные с мультифокальными контактными линзами. Они напоминают нам, что профессия оптометриста очень сложная и интересная, в ней приходится приводить в гармонию оптический аппарат глаза и линзы, находить линзы, которые наиболее оптимально функционируют при определенной форме глаза и таких анатомических особенностях, как положение зрачка и сагиттальная высота роговицы. Это вызов нашим умениям, но на него мы способны ответить, и ответить успешно.

Помимо разных технических особенностей мультифокальных линз, нам интересны и сами пациенты-пресбиопы. В нашем учебном заведении мы привыкли говорить студентам: «Пресбиопы – это отдельный род людей. Всего лишь одна четверть диоптрии может побудить их полюбить вас или возненавидеть». Сам я нынче тоже пресбиоп и прекрасно понимаю, что добавление четверти диоптрии к моей коррекции улучшило способность читать текст вблизи, но усугубило ситуацию со зрением вдаль, причем очень сильно, на мой взгляд. В этой статье мы рассмотрим технические знания, необходимые для понимания процесса подбора мягких мультифокальных контактных линз, и опыт, полученный лично мной как пациентом, носящим такие линзы.

Обучение студентов

Со студентами весьма увлекательно общаться. Когда преподаватели обучают их подбору контактных линз, они, как правило, задают верные и интересные вопросы. Во многих школах оптометрии учебная программа подразумевает, что студентам советуют отталкиваться при подборе линз от данных кератометрии и немного добавить к полученным во время ее проведения значениям, чтобы линза была немного площе роговицы. Таким образом мы ищем идеальную первую пробную линзу. Для начала неплохо. Студент, вооружившись этой мыслью, выбирает линзу и тем не менее испытывает разочарование: оказывается, что линза с базовой кривизной 8,15 мм из данного материала не выпускается. Да и вообще большинство линз производятся лишь с двумя значениями этого параметра. А различные научные исследования показали нам, что линза с базовой кривизной 8,6 мм от одного производителя не то же самое, что линза с такой же базовой кривизной от другого производителя (рис. 1) [1].

Рис. 1. Значение сагиттальной высоты у представленных на рынке сферических и торических контактных линз отрицательной оптической силы (в скобках – базовая кривизна и диаметр, мм):
I – Oasys (8,8; 14,0); II – PureVision Toric (8,7; 14,0); III – PureVision (8,6; 14,0); IV – Biofinity (8,6; 14,0); V – Air Optix (8,6; 14,2); VI – Oasys (8,4; 14,0); VII – PureVision (8,3; 14,0); VIII – Air Optix Ast (8,7; 14,5); IX – Biofinity Toric (8,7; 14,5); X – Oasys Ast (8,6; 14,5)
Публикуется с разрешения журнала Contact Lens & Anterior Eye (июнь 2015). Источник: Worp E. van der, Mertz C. Sagittal height differences of frequent replacement silicone hydrogel contact lenses

Хм, и что делать в таком случае? Обычно мы просим студентов подыскать наиболее близкую по параметрам линзу, тем самым несколько подрывая их веру в стратегию подбора, которую немного ранее им презентовали. Затем мы объясняем им, на что следует обратить внимание при наблюдении за надетой контактной линзой: это центрация, подвижность, направление движения. Если линза не ведет себя в соответствии с нашими требованиями, необходимо озаботиться поиском альтернативы. Однако во многих случаях ее нет. Например, линза слишком подвижна, но в нашем распоряжении нет линзы с меньшей кривизной поверхности. Получается, что наш метод подбора не внушает на данном этапе особого доверия. Студенты вообще не могут понять, в чем его польза. А если они решат выбрать диаметр линзы, исходя из данных кератометрии, то столкнутся с той же проблемой ограниченности доступных параметров.

Замена линзы

Переход на линзы другого производителя не решает проблемы, ведь у них может быть совсем другой дизайн, чем у первых. Многие из представленных на рынке линз плановой замены имеют один радиус кривизны и тонкий край, у каких-то есть два радиуса кривизны, а какие-то – асферические. Каждый дизайн обеспечивает свое, особое поведение линзы при ношении. Опять же форма края линзы оказывает большое влияние на субъективные ощущения пациента и уровень комфорта. Подвижность линзы зависит от таких параметров, как ее материал, толщина, дизайн передней поверхности, коэффициент трения поверхностей и даже гладкость пальпебральной конъюнктивы [2]. Другими словами, она не служит хорошим индикатором степени совпадения дизайна линзы с формой поверхности глаза [3].

Сколько пациентов не бросают ношение линз

Недавно проведенное исследование показало, что при подборе линз важно предлагать пациентам альтернативные варианты [4]. Его авторы изучали факторы успеха при ношении линз жителями Великобритании и сделали любопытные выводы. Спустя 12 месяцев после первичного подбора доля продолжавших носить линзы людей составила 74 %. Среди «отказников» 25 % бросили ношение линз в течение первого месяца, а 47 % – в пределах 60 дней. Интересно, что 71 % тем, кто прекратил использовать контактные линзы, оптометрист не предлагал на приеме альтернативные марки линз. Кроме того, наблюдался большой разброс доли «отказников» в зависимости от местности. В некоторых кабинетах контактной коррекции зрения линзы переставали носить 60 % пациентов, а в других отказавшихся вообще не было.

За пределами роговицы

В наше время приборы, которые позволяют измерять форму глаза и тем самым давать направление при подборе контактных линз, редко встретишь в салонах оптики. Тем не менее на рынке появилось новое поколение топо­графов, которые умеют анализировать всю поверхность глаза – и за пределами роговицы [5]. В их числе – шаймпфлюг-системы и оптические когерентные топографы, которые дают возможность определить форму лимба и передней части склеры (помимо роговицы).

Альтернативные инструменты – это топо­графы, которые измеряют форму роговицы на периферии и затем экстраполируют эти данные на периферию глаза [6]. Результаты исследования, проведенного в Тихо­океанском университете в США, показали, что такие измерения дают хорошие расчеты формы склеры.

Многофакторные мультифокальные линзы

Итак, вернемся к пресбиопу. Подбор мультифокальных линз – это одна из самых сложных задач, решаемых практикующим оптометристом. Ведь ему нужно учитывать большое количество факторов: анатомические особенности глаза, оптические и физические характеристики материала линзы, физиологию роговицы, не говоря уже о мотивации пациента и его индивидуальных потребностях и предпочтениях. Тем не менее отправной точкой может стать хорошее понимание оптики; это тот фактор, который в обучении студентов часто не получает должного внимания [7].

Децентрация мягкой линзы

Вначале отмечу, что мягкие контактные линзы «любят» децентрацию – обычно в сторону виска; это вызвано тем, что склера более плоская со стороны носа. Статья К. Федке (C. Fedke) с соавторами из Института зрения Брайа­на Холдена (Brien Holden Vision Institute), опубликованная в журнале «Клиническая оптометрия» (Clinical Optometry), посвящена посадке на глазу мягких линз, в част­ности мультифокальных [8]. В своей работе они рассмотрели несколько таких линз, представленных на рынке. Объективным методом была изучена децентрация линзы, то есть ее смещение по осям абс­цисс и ординат относительно центра зрачка. Было показано, что все линзы смещались темпорально книзу. С клинической точки зрения это интересное наблюдение. Исследователи выяснили, что одни мультифокальные линзы испытывали боˆльшую децентрацию, чем другие; это может быть объяснено различиями в дизайне и параметрах подбора. Также они обнаружили связь между децентрацией мультифокальной линзы и аберрациями высших порядков. Другими словами, децентрация линзы отрицательно сказывается на качестве зрительного восприятия.

Многочисленные исследования, проведенные в Тихоокеанском университете с использованием различных методов, показали, что назальная часть глаза за пределами роговицы более плоская по сравнению с другими частями, в частности относительно темпоральной части. В результате линзы большого диаметра, такие как склеральные и мягкие, децентрируются к виску. При этом они также немного опускаются книзу. Считается, что вертикальная децентрация скорее вы­звана действием силы всемирного тяготения, а также давлением со стороны века, нежели формой глазной поверхности.

Очевидно, что для того, чтобы мультифокальная линза выполняла свои функции исправно, она должна быть правильно центрирована. Если произошла децентрация, эффективность линзы снижается очень сильно, поскольку возникают аберрации высших порядков, ухудшающие качество зрения пациента.

Смещение зрачка

В нашей профессии не так много известно о том, что и сам зрачок в среднем смещен обычно назально и кверху. Вилденманн (Wildenmann) и Шеффель (Schaeffel) в ходе своего исследования, в котором рассматривали зрачки диаметром 4 мм (децент­рация варьирует в зависимости от размера зрачка), выяснили, что зрачки были смещены назально по отношению к центру роговицы на (0,18 ± 0,19) мм на правом глазу и на (0,14 ± 0,22) мм – на левом [9]. Они также зарегистрировали вертикальную децентрацию правого и левого зрачка кверху на (0,30 ± 0,30) мм и (0,27 ± 0,29) мм соответственно.

Все эти данные означают, что, хотя присутствуют и индивидуальные особенности, обычно аберрация, вызванная темпоральной децентрацией мягкой линзы (о чем мы говорили выше), усиливается назальной децентрацией зрачка (рис. 2). Подобным образом децентрация мягкой линзы книзу может усиливаться децентрацией зрачка кверху.

Рис. 2. Децентрация линзы ведет к тому, что зрачок, геометрический центр глаза и зрительная ось имеют разное положение
Снимок публикуется с разрешения М. Лампы (M. Lampa) из Колледжа оптометрии Тихоокеанского университета (Орегон, США)

Зрительная ось

Еще один феномен, который нужно рассмотреть в рамках статьи, – это зрительная ось. В общем и целом, наша задача как оптометристов состоит в том, чтобы совместить оптическую ось линзы со зрительной осью глаза пациента, а не с геометрическим центром роговицы или осью зрачка. Конечно, это важно соблюдать и при имплантации мультифокальной интраокулярной линзы, и при лазерной коррекции зрения. 
К сожалению, у большинства пациентов угол каппа положительный. Звучит как хорошая характеристика, но на самом деле это отрицательный момент, поскольку в таком случае зрительная ось уходит в назальную сторону от анатомической оси, проходящей через зрачок. Другими словами, это еще больше усиливает эффект относительной темпоральной децентрации мультифокальной линзы.

Эластичность линзы

На оптические функции контактной линзы оказывает влияние и ее эластичность [10]. Исследования, проведенные в Нидерландах и в Тихоокеанском университете, показали, что если мы хотим, чтобы подбор мягкой контактной линзы был успешен, то нужно, чтобы ее профиль возвышался над поверхностью глаза. Если мягкая линза идеально «села» на глазную поверхность – например, как в случае, когда значения сагиттальной высоты линзы и глаза совпадают, то­гда линза, на которую воздействуют слезная жидкость и веко, будет слишком подвижной. В результате мы получим неудачный подбор, так как пациент при ношении линзы будет ощущать сильный дискомфорт. Согласно нашему нынешнему пониманию нужно, чтобы сагиттальная высота мягкой линзы на глазу была на 200–300 мкм «глубже» – тогда подбор будет успешным. Превышение этого диа­пазона вызовет нежелательные последствия, а именно микроповреждения роговицы (рис. 3). Меньшие же значения обычно приводят к повышенной подвижности линзы и ее децентрации. Это может оказать влияние на качество зрения, обеспечиваемое линзой: изгибы линзы на глазу вызывают небольшие изменения в ее оптике. Для простой сферической линзы с силой –2,50 дптр это не составит большой проблемы, но в случае мультифокальных линз, а также бифокальных линз для контроля миопии эффект будет сильным.

Рис. 3. Нежелательные повреждения роговицы при ношении мягкой контактной линзы
Снимок сделан на корнеотопографе Medmont E300 (Precision Technology Services Ltd.; Ванкувер, Канада)

Случай из практики

Недавно у меня был на приеме интересный пациент – я сам. Начинающий пресбиоп, который до настоящего времени обходился моновидением. Тем не менее в какой-то момент качество зрения перестало устраивать. Особенно на научных конференциях, ко­гда я сидел в темном зале на заднем ряду и не мог прочесть написанное на экране на сцене. Когда я читал что-то, то замечал, что прикрываю один глаз (глаз для дали, очевидно), и это не добавляло комфорта. В поисках альтернативы я получил пару уроков.

Оказалось, что выбранная первоначально линза (на основе существующего рецепта и данных центральной кератометрии) не «садилась» удовлетворительно на глаз и не обеспечивала ожидаемого зрения. И тут «мы» совершили фатальную ошибку: стали менять оптическую силу линзы (сферу, цилиндр, ось, аддидацию) и ее дизайн (центр для близи на центр для дали). Но ведь если посадка линзы была неудовлетворительной, то это не имело смысла. Мои линзы были слишком подвижны и децентрировались, не только причиняя дискомфорт, но и вызывая вариации в остроте зрения.

Я сконцентрировался на улучшении посадки линзы. Попробовав две мягкие контакт­ные линзы с разными сагиттальной высотой и диаметром, выбрал ту, которая хорошо «села» на глаз и ношение которой было комфортным. А после этого уже достаточно легко было подобрать нужные оптические параметры.

Заключение

Подбор мягких мультифокальных линз – многофакторный. Понимание оптики линзы – хороший отправной пункт и важная часть успешного подбора таких линз, но это, вероятно, не получает достаточного внимания во многих школах оптометрии по всему миру.

Значительного улучшения качества зрения можно ожидать при смещении мультифокальной оптики назально. На практике если оптометрист или пациент слегка сместит линзу рукой в сторону носа, то часто зрение становится более резким. Это верно в отношении усредненного глаза, однако нам как оптометристам лучше понимать и измерять действие нескольких переменных, описанных в данной статье. Это пойдет на благо пациента. Технически все это возможно осуществить. Таким образом, мы можем продемонстрировать свой профессионализм, оправдать взымаемую плату и оказать помощь пресбиопу.

Помимо работы с мультифокальными линзами, данные соображения помогают и при подборе двухфокусных мягких линз, применяемых для контроля миопии. Частичное объяснение наблюдаемого феномена, что у одних детей с помощью таких линз удается затормозить прогрессирование мио­пии, а у других нет, возможно, лежит в следующем: мы пока не можем настраивать индивидуально каждому ребенку оптику линзы так, чтобы она соответствовала оптике его глаза, а также предсказывать, как изменится оптика детского глаза в процессе рефрактогенеза. 
Нам еще многое предстоит узнать, и это бросает нам вызов. Но вызов интересный. В наши дни мы наблюдаем большое количество пресбиопов, ведущих активный образ жизни, у них ожидается повышенная продолжительность жизни, и они жаждут средства коррекции зрения, альтернативного очкам.

В своей повседневной практике мы настолько привыкли при возникновении проб­лем во время подбора менять оптическую силу линзы, что совсем забыли, что ее посадка играет не менее важную роль, чем оптика. В прошлом мы были ограничены параметрами традиционных мягких линз. К счастью, в наши дни мы имеем большой ассортимент мультифокальных линз месячного срока ношения.

Что касается описанного в статье случая из практики, то могу сказать следующее: я с удовольствием ношу индивидуально изготовленные мягкие линзы – у них диаметр больше, чем у линз массового производства. Это мультифокальные торические линзы со сроком ношения один месяц; для ведущего правого глаза я использую линзу с центром для дали, а для левого – с центром для близи. Но смысл этого случая не в том, что стои­ло выбрать индивидуальные линзы, а в следующем: приоритет нужно отдавать посадке линзы. И уже после этого выбирать оптические параметры. Это то, о чем нужно помнить всем – и начинающим, и опытным оптомет­ристам и врачам-офтальмологам.

Список литературы

1.    Van der Worp E, Mertz C (2015) Sagittal height differences of frequent replacement silicone hydrogel contact lenses. Contact Lens & Anterior Eye 38: 157–162.
2.    Stapleton F, Tan J (2017) Impact of Contact Lens Material, Design, and Fitting on Discomfort. Eye Contact Lens 43 (1), 32–39.
3.    Van der Worp E, Mertz C, Wolffsohn J (2016) Understan­d­ing Soft Lens Behaviour On-Eye. Global Contact 1: 34–39.
4.    Sulley A, Young G, Hunt C (2017) Factors in the success of new contact lens wearers. Cont Lens Anterior Eye. Feb; 40 (1): 15–24.
5.    Van der Worp E, Graf T, Caroline PJ (2010) Exploring beyond the corneal borders. Contact Lens Spectrum. 6, 26–32.
6.    Caroline PJ, Kojima R (2014) World Wide Vision XIV – Sagittal Height Calculator Based on Peripheral Corneal Angle Measurement. Soft Special Edition Newsletter. Spring 2014.
7.    Van der Worp E, Lampa M, Caroline P (2016) Challen­ging Multifocals. Global Contact 3: 34–39.
8.    Fedtke C, Thomas V, Ehrmann K et al (2016) Association between multifocal soft contact lens decentration and visual performance. Clinical Optometry 8: 57–69.
9.    Wildenmann U, Schaeffel F (2013) Variations of pupil centration and their effects on video eye tracking. Ophthalmic and Physiological Optics Nov; 33 (6): 634–641.
10.    Plainis S, Charman WN (1998) On-eye power characteristics of soft contact lenses. Optom Vis Sci Jan; 75 (1): 44–54.

Автор: Е. ван дер Ворп, 
д-р филос., преподаватель Тихоокеанского университета, адъюнкт-профессор Монреальского университета, научный сотрудник Маастрихтского университета (Маастрихт, Нидерланды)

Перевод: И. В. Ластовская

Статья опубликована в журнале Optometry Today 02.01.2018. Перевод печатается с разрешения редакции

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2022. № 5 (154)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 634-43-34.
• E-mail: magazine@veko.ru
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• fb.com/vekomagazine