Применение ортокератологии для контроля миопии

• Вступление
• История метода
• Применение ОК-линз
• Основы дизайна ОК-линз для контроля миопии
• Задняя оптическая зона
• Зона обратной геометрии
• Зона выравнивания
• Периферическая зона
• Виды ОК-линз для прогрессирующей и стабильной миопии
• Кислородопроницаемость
• Примеры дизайна ОК-линз
• Ограничения
• Заключение

Вступление

Некорригированные рефракцион­ные нарушения, среди которых первое место занимает мио­пия [1], служат главной причиной серьезного ухудшения зрения у людей по всей планете – на них приходится 53 % обращений к врачу [2]. Судя по современным оценкам, 30 % мирового населения имеет близорукость [3, 4], и прогнозируется рост этой доли до 50 % к 2050 году [5]. Распространение миопии варьирует между разными географическими регионами: в Восточной Азии ей страдает 60–90 % молодежи [6], а в промышленно развитых западных странах – 25 % [7]. Близорукость накладывает тяжелое экономическое бремя на бюджеты, выделяемые на здравоохранение, в тех странах, где обеспечена хорошая доступность осмот­ра у врача-офтальмолога и коррекция зрения [4]. Раннее начало миопии увеличивает вероятность ее прогрессирования до высокой степени, что служит сильным фактором риска возникновения таких осложнений, как отслойка сетчатки, макулярная дегенерация, некоторые виды катаракты, глау­кома [8]. Для замедления прог­рессирования миопии используются разные методы, в частности детям рекомендуется больше гулять на улице [9], применяются фармакологические препараты [10], очки с бифокальными и прогрессивными линзами [10], мультифокальные мягкие и жесткие газопроницаемые контактные линзы [10] и ортокератология [11]. Некоторые исследования показали, что последний метод является одним из наиболее эффективных в замедлении прогрессирования близорукости, так как он позволяет снизить скорость увеличения осевой длины глаза на 30–50 % по сравнению с очками с однофокальными линзами для дали и однофокальными мягкими контактными линзами (МКЛ) [12–14]. Помимо торможения прогрессирования миопии, орто­кератология дает человеку временное освобож­дение от ношения корригирующих очков днем. В этом смысле она служит обратимой альтернативой рефрак­ционной офтальмохирургии.

История метода

Ортокератология появилась в начале 1960-х годов, тогда специалисты заметили уменьшение близорукости у пациентов, которым случайно подобрали контактные линзы (КЛ) с базовой кривизной, превышающей базовую кривизну роговицы [15]. Впервые этот метод был упомянут Джессеном (Jessen) на втором Всемирном конгрессе по контактным линзам, который проходил в Чикаго в 1962 году, он назвал его «ортофокусной» технологией для снижения мио­пии. Джессен подбирал миопам обычные в то время линзы из полиметилметакрилата (ПММА) с нулевой оптической силой и высокой базовой кривизной, с тем чтобы коррекция рефракционного нарушения осуществлялась при участии подлинзового слоя слезы. В результате он обнаружил, что происходит уплощение роговицы, так что после снятия линзы зрение у пациента улучшалось [16]. В 1967 году Нолан (Nolan) усовершенствовал технологию Джессена и сообщил об успешном терапевтическом ведении пациента, которое помогло снизить степень миопии с помощью жестких КЛ, свой метод он назвал ортокератологией [17]. В течение 70-х годов прошлого века Мэй (May) и Грант (Grant) разрабатывали различные методы подбора линз при ортокератологии, они применяли линзы с большим радиусом кривизны (10 мм) и широкой оптической зоной (8,5 мм), чтобы добиться оптимального уплощения роговицы [18]. В 1972 году Фонтэна (Fontana) первым предложил использовать для этого линзы с обратной геометрией, он назвал их цельными бифокальными линзами [19].

У линз с такой геометрией имеется центральная плоская зона, граничащая с крутой зоной (это и есть обратная геометрия), в которой задняя поверхность линзы повторяет форму роговицы. Хотя эти линзы толще обычных и их ношение не очень комфортно, Фонтэна сообщил о том, что ему удалось устранять миопию вплоть до 3,0 дптр. Влодига (Wlodyga) и Стоян (Stoyan) немного усовершенствовали концепцию Фонтэны и создали линзу с тремя зонами с разной базовой кривизной, которую представили в 1980 году [17, 19]. В современных ортокератологических линзах (ОК-линзах) можно насчитать на задней поверхности более четырех зон. Для чего это сделано, мы обсудим далее.

Применение ОК-линз

За прошедшее десятилетие XXI века метод ортокератологии стал применяться все чаще. Морган (Morgan) сообщает, что наибольшей популярностью она пользуется в Восточной Азии: ОК-линзы подбираются там 15 % пациентов [20]. В странах Европы, например во Франции или Нидерландах, ортокератология занимает 4 % от общего числа подборов КЛ, а в Великобритании – 1 % [21]. В 2016 году в этой стране из всех подборов жестких газопроницаемых (ЖГП) линз 9 % приходились на ортокератологию, в 2017 году доля выросла до 11 % [20, 21]. Хотя основная функция ортокератологии – снижать рост миопии путем уплощения центра роговицы, разработаны и дизайны линз для коррекции гиперметропии, астигматизма и пресбиопии.

Основы дизайна ОК-линз для контроля миопии

Современная ортокератология – это метод, в котором применяются специально разработанные жесткие КЛ большого диаметра, позволяющие сделать роговицу более плос­кой, изменить профиль передней ее поверхности таким образом, чтобы уменьшить или полностью устранить рефракционное нарушение [19]. При использовании ночных ОК-линз пациент надевает их на время сна, в течение которого линза меняет форму роговицы благодаря давлению, создаваемому веками, в результате чего центральная часть роговицы становится более плоской, а клетки эпителия в ней смещаются в среднюю зону [22, 23]. К настоящему моменту до конца не ясно, какие изменения в ткани непосредственно отвечают за достижение эффекта от ортокератологического лечения; есть мнения, что он достигается за счет перераспределения клеток эпителия роговицы [24], сжатия их слоев [24] или другого действия. Возможно, свою роль играют изменения в строме, но имеющиеся в наши дни данные говорят о том, что они происходят только в области средней периферии роговицы [24–26].

Схема дизайна обычной ОК-линзы подразумевает три главные зоны: заднюю оптическую, зону обратной геометрии и периферическую (см. рис. 1). Помимо этих трех зон, могут присутствовать четвертая, пятая и др. Они называются зонами выравнивания и располагаются между зоной обратной геометрии и периферической.

Рис. 1. Дизайн ОК-линзы

Задняя оптическая зона

Производители линз с обратной геометрией пришли к консенсусу о том, что диаметр задней оптической, или терапевтической, зоны должен составлять 6–8 мм и демонстрировать «центральное касание» в зоне зрачка [27]. Под ней в ее вершине присутствует подлинзовая слезная пленка толщиной 5–15 мкм, но увидеть ее при помощи красителя флюоресцеина почти невозможно [28]. В большинстве случаев радиус базовой кривизны этой зоны рассчитывают по формуле Джессена [17]. Как правило, он должен быть больше, чем самое плоское значение кератометрии (К) – примерно на 0,50–0,75 дптр выше желаемого изменения рефракции [29]. Слезная пленка, расположенная под этой терапевтической зоной, создает нужное давление для перераспределения клеток эпителия из центра роговицы [26].

Зона обратной геометрии

Как следует из названия, радиус кривизны в этой зоне меняется на противоположный. Зона обратной геометрии располагается между задней оптической зоной и первой зоной выравнивания. Она круче, чем соседние зоны, и при надетой линзе в щелевую лампу можно наблюдать в ней скопление флюоресцеина в средней периферии роговицы. Это скопление представляет собой кольцо шириной 0,6–1,5 мм, выходящее за пределы задней оптической зоны. Размер зоны обратной геометрии варьирует в зависимости от числа зон выравнивания [27]. Основная задача этой зоны – добиться нужного подъема линзы над роговицей и соответственно наилучшей посадки. Значение радиуса кривизны рассчитывают исходя из базового значения миопии. Кривизна такой зоны обычно на 3,00–5,00 дптр круче, чем базовая кривая, благодаря чему мы наблюдаем геометрию «обратной кривой» и получаем типичный рисунок при окрашивании флюо­ресцеином. Под зоной обратной геометрии собираются клетки, «вытолканные» из терапевтической зоны [30], она играет важную роль в центрировании линзы. Если ее радиус кривизны мал, линза будет слишком сильно отделена от роговицы, а если слишком велик, она ляжет на роговицу – и это приведет к децентрированию линзы [29].

Зона выравнивания

Эта зона располагается между зоной обратной геометрии и периферической, ее часто называют зоной выравнивания или зоной посадки. Она отсутствует в трехзонных ОК-линзах, а в четырехзонных ее ширина составляет от 1,00 до 1,65 мм. В пятизонной линзе имеются две такие зоны шириной 0,5–0,7 мм каждая, при этом радиус кривизны первой слегка меньше, чем у второй. Зона выравнивания отвечает за подвижность и центрирование линзы, то есть за ключевые факторы успеха ортокератологического лечения. Форма этой зоны рассчитывается исходя из эксцентриситета наиболее плос­кого мери­диана в области средней периферии роговицы, и малейшие изменения в ней могут оказать сильное влияние на центрирование линзы и результаты терапии [17]. Зона выравнивания может быть сферической, асферической или даже тангенциальной, как в современных дизайнах. Однако истинное воздействие разных дизайнов на успешность подбора линзы не изучено. Тем не менее у нас есть доказательства того, что на результаты ортокератологической терапии влияет число зон выравнивания [31].

Периферическая зона

Периферическую зону часто называют зоной подъема края линзы, она играет важную роль в стабилизации ее положения и осуществления слезообмена под ней. С учетом оптимального физиологического состояния роговицы ее размер обычно составляет 0,3–0,5 мм, а подъем края – 80–100 мкм.

Виды ОК-линз для прогрессирующей и стабильной миопии

Ортокератология может помочь и взрослым, и детям. Как правило, детям нужна меньшая коррекция миопии, а эпителий роговицы у них более податлив. У маленьких пациентов по сравнению со взрослыми эффект от ношения ОК-линз длится дольше, поэтому им можно надевать их не каждую ночь, а через ночь [32]. Важную роль играет размер зрачка, он контролирует количество света, попадающего на периферию создаваемого изображения. У детей с миопией выявляют относительную гиперметропию на периферии, которая, по всей вероятности, и дает глазу сигнал на рост. С помощью ортокератологии можно создать миопический дефокус на периферии, что по идее должно вести к замедлению роста передне-задней оси глаза и прогрессирования осевой миопии. Таким образом, для контроля прогрессирования близорукости у детей требуется небольшая центральная терапевтическая зона, равная примерно 5,4 мм; благодаря ей на периферии сетчатки образуется относительный миопический дефокус светом, прошедшим через зрачок [33]. Иначе говоря, конт­роль миопии эффективнее у детей с большим размером зрачка, поскольку только в таком случае гипотетически относительный миопический дефокус создается по бóльшей площади периферии сетчатки [32]. Касаемо взрослых считается, что в ОК-линзах для них терапевтическая зона должна иметь диа­метр 6–6,8 мм, поскольку в таком случае периферический дефокус минимизируется и оптически корригируется мио­пия [27]. Если же диаметр этой зоны мал, пациент может жаловаться на блики и гало в условиях слабого освещения [29].

Кислородопроницаемость

Объем газа, поступающего к роговице, определяется кислородопроницаемостью материала линзы (Dk) и характером слезообмена под ней. Поскольку ОК-линзы практически неподвижны на глазу, последний не имеет значения в транспорте кислорода к роговице. Поэтому на первое место выходит показатель пропускания кислорода (Dk/t). Принято считать, что минимальный Dk/t составляет 125 ед. – в таком случае при сне в линзах не возникает клинически значимый отек роговицы [34]. Материал с высоким и гипервысоким Dk также важен, поскольку он способствует изменению формы роговицы за счет перераспределения роговичной ткани, что влияет на то, какая будет клиническая реакция на линзу [35].

Примеры дизайна ОК-линз

Существуют многочисленные виды и формы ОК-линз, равно как и методики их подбора. Обычно параметры первой линзы выбирают по данным компьютерной топографии, субъективной рефрактометрии и горизонтального видимого диаметра радужки. Чтобы лечение стало эффективным, при выборе линзы нужно учитывать особенности формы роговицы, то есть ее кривизну, наличие торичности и эксцентриситет. Важную роль играет компьютерная топография роговицы до и после ношения линзы. Визуа­лизация роговицы в таком случае позволяет судить о сагиттальной высоте (см. рис. 2), это дает возможность добиться того, что ОК-линза будет иметь одинаковую сагиттальную высоту над роговицей вдоль любой хорды. Если сагиттальная высота мала, произойдет децентрирование линзы, а если велика, то будет отсутствовать терапевтический эффект от ее ношения. Если глаз характеризуется большим различием в сагиттальной высоте между двумя главными меридианам (выше 0,3 мм), сферическая линза на нем будет децентрироваться. В таком случае необходим подбор торической ОК-линзы, она будет хорошо центрироваться и правильно сядет в зонах выравнивания [29]. С помощью топографа роговицы можно получить карты осевой разницы до и после лечения, благодаря им судят об эффективности вмешательства в зоне зрачка [29].

Рис. 2. Топографическая карта правого глаза

Хотя у специалиста могут быть определенные предпочтения при выборе дизайна ОК-линз, производители, как правило, выбирают наиболее подходящий пациенту вариант из того, что есть у них в прайс-лис­те. Лаборатории по производству ОК-линз применяют различные подходы к их дизайну, поэтому если у нескольких производителей заказать линзу на один и тот же глаз, то между ними найдутся несколько небольших отличий (см. табл.). На рис. 2 приведена карта, полученная на топографе роговицы для глаза с рефракцией Sph –3,25 Cyl –0,75 ax 70. На ней видно наибольшее значение К, равное 7,54 дптр, отмечается роговичный астигматизм 0,50 дптр, а горизонтальный видимый диаметр радужки составляет 11,1 мм. Линзы были заказаны у двух лабораторий. В табл. сведены вместе данные двух ОК-линз. Линза А по сравнению с линзой Б имеет не­много больший диаметр, а радиус кривизны на 0,15 мм выше, что дает дополнительные 0,75 дптр оптической силы. Что касается остальных параметров, они практически не отличались. Между различными линзами с четырьмя и пятью зонами не наблюдалось серьезных отличий в вопросах комфорта и терапевтического результата [37].

Ограничения

Преимущества применения ортокератологии такие: линзы надевают только на время сна, после их снятия пациент имеет хорошее зрение в течение дня, наблюдается меньше осложнений по сравнению с дневным ношением линз (в том числе сухость глаз), процедура обратима. Но есть и недостатки: пациентам требуется чаще посещать врача для подбора и динамического наблюдения, нужно очень строго придерживаться инструкций для профилактики инфекций, линзы важно надевать каждую ночь для достижения максимального эффекта [24, 36–40]. Поэтому такой способ коррекции зрения не всем подходит. Стоит разъяснить человеку перед лечением, что от него потребуются определенная мотивация и финансовые вложения, а также регулярное посещение кабинета врача.

В литературе обычно приводятся следующие противопоказания к ношению ОК-линз [30, 41, 42]:

•    миопия > 4,50 дптр (зависит от производителя);
•    правильный астигматизм > 2 дптр;
•    миопия высокой степени с низким эксцентриситетом на периферии роговицы;
•    радиус кривизны роговицы выше 8,65 мм и меньше 7,50 мм;
•    неправильный астигматизм или астигматизм с косыми осями выше 0,75 дптр;
•    остаточный астигматизм выше 0,50 дптр; 
•    любое заболевание глаз в активной стадии или в рецидиве;
•    кератоконус или другое заболевание, истончающее роговицу; 
•    большой диаметр зрачка (> 6,00 мм) при нормальном освещении;
•    нарушение инструкции по ношению КЛ в анамнезе;
•    нереалистичные ожидания от проце­дуры;
•    отсутствие мотивации;
•    плохие результаты пробного ночного ношения.

Заключение

Прошедшее десятилетие ознаменовалось рос­том значимости ортокератологии в контроле миопии. Помимо этого, были разработаны улучшенные дизайны, в том числе индивидуальные, благодаря чему снова пробудился интерес пациентов к этому методу. Успешность подбора выросла благодаря усовершенствованию производства и компьютерной топографии. Тем не менее важно знать ограничения процедуры и объяснять пациентам реалистичные ожидаемые результаты применения метода. 

Список литературы

1.    Error A (2004) The prevalence of refractive errors among adults in the United States, Western Europe, and Australia. Arch Ophthalmol 122 (4): 495–505.
2.    Pascolini D, Mariotti SP (2012) Global estimates of visual impairment: 2010. Br J Ophthalmol 96: 614–618.
3.    Gilmartin B (2004) Myopia: precedents for research in the twenty‐first century. Clin Exp Ophthalmol 32 (3): 305–324.
4.    Holden BA, Fricke TR, Wilson [et al.] (2016) Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmol 123 (5): 1036–1042.
5.    Holden BA, Jong M, Davis S [et al.] (2015) Nearly 1 billion myopes at risk of myopia‐related sight‐threatening conditions by 2050–time to act now. Clin Exp Optom 98 (6): 491–493.
6.    Pan C, Ramamurthy D, Saw S (2012) Worldwide prevalence and risk factors for myopia. Ophthal Physiol Opt 32 (1): 3–16.
7.    Rahi JS, Cumberland PM, Peckham CS (2011) Myopia over the lifecourse: prevalence and early life influences in the 1958 British birth cohort. Ophthalmol 118 (5): 797–804.
8.    Saw S, Gazzard G, Shih-Yen EC [et al.] (2005) Myopia and associated pathological complications. Ophthal Physiol Opt 25 (5): 381–391.
9.    Sherwin JC, Reacher MH, Keogh RH [et al.]  (2012) The association between time spent outdoors and myopia in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmol 119 (10): 2141–2151. 
10.    Walline JJ, Lindsley K, Vedula SS [et al.] (2011) Interventions to slow progression of myopia in children. Cochrane Database Sys Rev 7 (12): CD004916.
11.    Huang J, Wen D, Wang Q [et al.] (2016) Efficacy comparison of 16 interventions for myopia control in children: a network meta-analysis. Ophthalmol 123 (4): 697–708.
12.    Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B [et al.] (2012) Myopia control with orthokeratology contact lenses in Spain: refractive and biometric changes. Invest Ophthalmol Vis Sci 53 (8): 5060–5065.
13.    Hiraoka T, Kakita T, Okamoto F [et al.] (2012) Long-term effect of overnight orthokeratology on axial length elongation in childhood myopia: a 5-year follow-up study. Invest Ophthalmol Vis Sci 53 (7): 3913–3919.
14.    Cho P, Cheung SW, Edwards M (2005) The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. Curr Eye Res 30 (1): 71–80.
15.    Jessen GN (1962) World wide summary of contact lens techniques. Optometry Vision Sci 39 (12): 680–682.
16.    Jessen GN (1964) Contact lenses as a therapeutic device. Optometry Vision Sci 41 (7): 429–435.
17.    Mountford J, Ruston D, Trusit D (2004) Orthokerato­logy: principles and practice. Butterworth-Heinemann, New York; Edinburgh.
18.    Gasson A, Morris J (2010) The contact lens manual: a practical guide to fitting. Fourth edition. Butterworth-Heinemann, Edinburgh.
19.    Swarbrick HA (2006) Orthokeratology review and update. Clin Exp Optom 89 (3): 124–143.
20.    Morgan PB, Woods CA, Tranoudis IG (2017) International Contact Lens Prescribing in 2016. Contact Lens Spectrum [accessed 21/12/2018].
21.    Morgan PB, Woods CA, Tranoudis IG (2018) Inter­national Contact Lens Prescribing in 2017. Contact Lens Spectrum [accessed 21/12/2018].
22.    Downie L, Lowe R (2013) Corneal Reshaping Influences Myopic Prescription Stability (CRIMPS): An Analysis of the Effect of Orthokeratology on Childhood Myopic Refractive Stability. Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice 39 (4): 303–310.
23.    Cho P, Cheung SW, Edwards M (2005) The Longitudinal Orthokeratology Research in Children (LORIC) in Hong Kong: A Pilot Study on Refractive Changes and Myopic Control. Curr Eye Res 30 (1): 71–80.
24.    Swarbrick HA, Wong G, O’leary DJ (1998) Corneal response to orthokeratology. Optometry and vision science: official publication of the Amer Acad Optom 75 (11): 791–799.
25.    Choo JD, Caroline PJ, Harlin DD [et al.] (2008) Mor­phologic changes in cat epithelium following continuous wear of orthokeratology lenses: a pilot study. Contact Lens Ant Eye 31 (1): 29–37.
26.    Alharbi A, Swarbrick HA (2003) The effects of overnight orthokeratology lens wear on corneal thickness. Invest Ophthalmol Vis Sci 44 (6): 2518–2523.
27.    Korszen E, Caroline PJ (2017) The anatomy of modern orthokeratology lens. Contact Lens Spectrum [accessed 21/12/2018].
28.    Mountford J, Cho P, Chui WS (2005) Is fluorescein pattern analysis a valid method of assessing the accuracy of reverse geometry lenses for orthokeratology? Clin Exp Optom 88 (1): 33–38.
29.    Phillips AJ, Speedwell L (2007) Contact lenses. Fifth edition. Butterworth-Heinemann Elsevier, Edinburgh.
30.    Kang P, Swarbrick H (2011) Peripheral refraction in myopic children wearing orthokeratology and gas-permeable lenses. Optom Vis Sci 88 (4): 476–482.
31.    Marcotte-Collard R, Simard P, Michaud L (2018) Analysis of Two Orthokeratology Lens Designs and Comparison of Their Optical Effects on the Cornea. Eye Contact Lens 44 (5): 322–329.
32.    Chen Z, Niu L, Xue F [et al.] (2012) Impact of pupil diameter on axial growth in orthokeratology. Optom Vision Sci 89 (11): 1636–1640.
33.    Kang P, Swarbrick H (2011) Peripheral Refraction in Myopic Children Wearing Orthokeratology and Gas-Permeable Lenses. Optom Vis Sci 88 (4): 476–482.
34.    Sweeney DF (2003) Clinical signs of hypoxia with high-Dk soft lens extended wear: is the cornea convinced? Eye Contact Lens 29 (1): S25.
35.    Lum E, Swarbrick HA (2011) Lens Dk/t influences the clinical response in overnight orthokeratology. Optom Vis Sci 88 (4): 469–475.
36.    Tahhan N, Du Toit R, Papas E [et al.] (2003) Comparison of reverse-geometry lens designs for over­night orthokeratology. Optom Vis Sci 80 (12): 796–804.
37.    Chen C, Cheung SW, Cho P (2013) Myopia control using toric orthokeratology (TO-SEE study). Invest Ophthalmol Vis Sci 54 (10): 6510–6517.
38.    Hiraoka T, Kakita T, Okamoto F [et al.] (2012) Long-term effect of overnight orthokeratology on axial length elongation in childhood myopia: a 5-year follow-up study. Invest Ophthalmol Vis Sci 53 (7): 3913–3919.
39.    Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B [et al.] (2012) Myopia control with orthokeratology contact lenses in Spain: refractive and biometric changes. Invest Ophthalmol Vis Sci 53 (8): 5060–5065.
40.    Walline JJ, Jones LA, Sinnott LT (2009) Corneal reshaping and myopia progression. Br J Ophthalmol 93 (9): 1181–1185.
41.    Douthwaite WA (2006) Contact lens optics and lens design. Elsevier Health Sciences.
42.    Henry VA, Bennett ES (2014) Clinical manual of contact lenses. Fourth edition. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia.

Авторы:

Кристина Михич (Kristina Mihic),
аспирант кафедры оптики зрения и науки о зрении Лондонского городского университета (Лондон, Великобритания) 

Крис Халл (Chris Hull),
доктор философии, профессор кафедры оптики зрения и науки о зрении Лондонского городского университета (Лондон, Великобритания)

Манбир Награ (Manbir Nagra),
доктор философии, преподаватель оптометрии в Университете Портсмута (Портсмут, Великобритания)

Бики Хантдженс (Byki Huntjens),
доктор философии, старший преподаватель оптометрии в Лондонском городском университете (Лондон, Великобритания)

Перевод: И. В. Ластовская
Оригинал статьи опубликован в журнале Optometry Today 02.03.2021. Перевод печатается с разрешения редакции

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2021. № 9 (148)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 603-40-02.
• E-mail: magazine@veko.ru
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• fb.com/vekomagazine