Баннер МОК BBGR до rонца года

Проведение теста с кросс-цилиндром и завершение субъективной рефрактометрии


В очередной статье, посвященной оптометрическому обследованию пациента, рассказывается об определении силы и направления астигматического компонента и о финальных этапах субъективной рефрактометрии

В предыдущей части этой серии статей о субъективной рефрактометрии было рассмотрено определение наилучшей сферы*. Следующий шаг – проведение силовой и осевой пробы (определение силы и направления оси линзы для коррекции астигматизма). Это мы обычно делаем либо с помощью кросс-цилиндра Джексона либо используя фигуру «блок и веер» (fan-and-block). 

________________

* См.: Патель Т. Субъективная рефрактометрия: определение наилучшей силы сферы // Современная оптометрия. 2020. № 6. С. 38–45.

Кросс-цилиндр

Кросс-цилиндр можно определить как «фиксированную комбинацию линз с положительным и отрицательным цилиндром с взаимно перпендикулярными осями, закрепленных на ручке, которая расположена между двумя осями» (рис. 1)

В зависимости от остроты зрения используют разные силы кросс-цилиндра. Обычно положительный и отрицательный цилиндры обозначаются метками разного цвета. Пользуясь ручкой, можно задавать различные ориентации кросс-цилиндру в целях определения силы и положения оси. В этой статье мы предположим, что отрицательный цилиндр обозначен красным цветом*, а положительный – черным (это типично для кросс-цилиндров, но бывают и другие цветовые вариации). 

__________________

* В данной статье на рисунках красный цвет будет отображаться как серый. – Примеч. ред. 

Использование кросс-цилиндра (с установленной в пробную оправу цилиндрической линзой после ретиноскопии) 

Нахождение оси цилиндра (осевая проба):

  • Выберите подходящую мишень и силу кросс-цилиндра до начала проверки (см. вставку «Заметки о проведении теста с кросс-цилиндром»). 
  • Перед началом теста убедитесь, что круг наименьшего рассеяния расположен правильно*.
  • Определение оси цилиндра: сориентируйте ручку кросс-цилиндра параллельно оси цилиндрической линзы, установленной в пробной оправе, как показано на рис. 2 (ось цилиндра в пробной оправе – 180°). 
  • Попросите пациента смотреть на расположенную вдали мишень; объясните, что будете менять две линзы и нужно будет сравнить качество зрения при их использовании (рис. 3). 
  • Поверните ручку кросс-цилиндра на 180° и спросите пациента, как лучше видно мишень, где она резче, с первой линзой или со второй, или же разницы нет. В зависимости от того, какую линзу предпочел пациент, поверните ось отрицательного цилиндра в пробной оправе в направлении отрицательной оси кросс-цилиндра примерно на 10° (рис. 4).
  • Расположите ручку кросс-цилиндра теперь таким образом, что ее направление совпадало с осью, повернутой на 10° линзы в пробной оправе (например, 170°). Повторите описанную выше процедуру с поворотом ручки кросс-цилиндра и последовательно изменяйте ось цилиндра в пробной оправе до тех пор, пока пациент не скажет, что между обеими линзами кросс-цилиндра нет разницы относительно четкости мишени. 
  • Если пациент изначально не видит разницы между двумя положениям кросс-цилиндра, это говорит о том, что при ретиноскопии вы верно установили положение оси астигматизма и поэтому линзу в пробной оправе поворачивать не нужно. Некоторые пациенты в таком случае выражают недоумение, поэтому будьте готовы пояснить им суть дела. 

________________

* См.: Патель Т. Субъективная рефрактометрия: определение наилучшей силы сферы.

 

 

 

 

Заметки о проведении теста с кросс-цилиндром

  • Чтобы убедиться, что круг наименьшего рассеяния находится на сетчатке, на каждые 0,50 дптр изменения силы цилиндра сила сферы корректируется на 0,25 дптр в обратном направлении. Так, при увеличении отрицательной силы цилиндра на –0,50 дптр необходимо добавить +0,25 дптр к силе сферы; при уменьшении силы цилиндра на +0,50 дптр необходимо добавить –0,25 дптр к силе корригирующей сферы в пробной оправе. 
  • Используйте линзы с большим шагом у пациентов с низкой остротой зрения. 
  • Значительнее изменяйте положение оси (например, на 15° вместо 10°) у пациентов с низкой остротой зрения. По мере приближения пациента к конечной точке меньше меняйте положение оси (например, на 5°) вместо 10°.
  • Перепроверьте еще раз ось цилиндра, если сила цилиндра была сильно изменена. 
  • В таблице Снеллена (Snellen) используются круги или кольца Верхоеффа (Verhoeff) (рис. 3, слева), эквивалентные остроте зрения 6/9 и 6/12. Если острота зрения пациента ниже 6/12, использование кругов Верхоеффа невозможно. В таком случае пациента просят смотреть на букву, которая эквивалентна его лучшей остроте зрения с коррекцией и имеют форму, аналогичную форме кругов Верхоеффа, например на букву O.
  • Выбор соответствующего кросс-цилиндра будет зависеть от остроты зрения пациента на момент определения цилиндрического компонента. Если острота зрения пациента равна или выше 6/7,5, используются кросс-цилиндры ±0,25 дптр, а если ниже 6/9, то кросс-цилиндры ±0,50 дптр. Кросс-цилиндры ±1,00 дптр применяются в работе с пациентами с низкой остротой зрения.

 

Определение силы цилиндра (силовая проба):

  • На этом этапе сориентируйте ручку кросс-цилиндра под углом 45° к направлению оси цилиндрической линзы, установленной в пробную оправу. Благодаря этому ось кросс-цилиндра совпадет с осью линзы в пробной оправе (рис. 5).
  • Поверните кросс-цилиндр на 180° и спросите пациента, в каком положении мишень выглядит четче или же разницы нет.
  • Если он отвечает, что лучше видно тогда, когда отрицательная ось кросс-цилиндра накладывается на ось цилиндра в пробной оправе, увеличьте отрицательную силу линзы. В противоположном случае, когда лучше видно, если положительная ось кросс-цилиндра накладывается на ось цилиндра в пробной оправе, уменьшите отрицательную силу пробной линзы.
  • Повторяйте процедуру до тех пор, пока пациент не скажет, что он не видит разницы между двумя положениями кросс-цилиндра в отношении четкости мишени. 

 

 

Использование кросс-цилиндра без пробной цилиндрической линзы

Алгоритм следующий:

  • Поместите подходящий по силе кросс-цилиндр (см. вставку «Заметки о проведении теста с кросс-цилиндром») перед правым глазом таким образом, чтобы ручка находилась под углом 45° к вертикальной и горизонтальной воображаемым линиям, то есть отрицательная ось кросс-цилиндра (обозначена красной меткой) совпадает с горизонтальным меридианом (180°), а затем – с вертикальным меридианом (90°). 
  • Спросите пациента, в каком положении кросс-цилиндра лучше видно мишень – с первой линзой (отрицательная ось на 180°) или со второй линзой (отрицательная ось на 90°). Если пациент отдаст предпочтение первой линзе, то, вероятно, присутствует астигматизм, и его ось ближе скорее к 180°, нежели к 90°.
  • В таком случае держите ручку кросс-цилиндра вдоль меридиана 180°, так чтобы отрицательная ось кросс-цилиндра (у нас обозначена серой меткой) была ориентирована при поворотах вдоль меридианов 45 и 135°.
  • Спросите пациента, в каком положении кросс-цилиндра лучше видно мишень – с первой линзой (отрицательная ось на 45°) или со второй (отрицательная ось на 135°). Если лучше видно с первой линзой, то ось цилиндра ближе к 45°, а не к 180°. Учитывая предыдущую информацию, можно утверждать, что ось цилиндра расположена между 180 и 45°.
  • Теперь поместите цилиндрическую линзу силой –0,25 дптр (или более высокой оптической силы: –0,50 или –0,75 дптр, в зависимости от остроты зрения на данном этапе) в любом направлении между 180 и 45° и проведите процедуру, описанную в разделе «Использование кросс-цилиндра (с установленной в пробную оправу цилиндрической линзой после ретиноскопии)».)

Эту фигуру (рис. 6) для определения оси и силы корригирующей цилиндрической линзы сегодня используют реже, поскольку считается, что она не очень чувствительна к небольшим цилиндрам, также ее результаты ненадежны при астигматизме выше 2,50 дптр, а человек с наклоненной головой будет давать неверные ответы. Кроме того, в некоторых современных проекторах знаков и компьютеризированных таблицах этой фигуры просто нет. Она, тем не менее, полезна для определения неправильного астигматизма, а еще может быть альтернативой в тех случаях, когда при применении кросс-цилиндра пациент дает невнятные или неожиданные ответы.

Применение фигуры «веер и блок» после ретиноскопии:

  • Измерьте межзрачковое расстояние и наденьте пробную оправу так, чтобы пациенту в ней было комфортно.
  • Проведите ретиноскопию обоих глаз, учтите рабочее расстояние, если этого еще не было сделано, с линзой с допуском рабочего расстояния. Запишите результаты.
  • Измерьте остроту зрения обоих глаз после ретиноскопии.
  • Начиная с правого глаза (левый глаз закрыт окклюдером), извлеките из пробной оправы цилиндрическую линзу, сила и ось которой установлены при ретиноскопии.
  • Определите наилучшую силу сферы (НСС), как это описано в предыдущей статье в разделе «Использование линз 0,25 дптр (флиппер)»*:
  • если острота зрения 6/18, стоит воспользоваться большим шагом в оптической силе, чтобы пациент смог заметить различие в остроте зрения;
  • ожидаемая наилучшая сила сферы составит половину силы цилиндра; например, при цилиндре силой –3,00 дптр можно ожидать НСС = –1,50 дптр.
  • Проведите дуохромный тест и убедитесь, что мишени на обоих фонах равноценны.
  • Переключите внимание пациента на фигуру «веер и блок». Спросите его, есть ли какие-то линии на ней, которые видны лучше и четче.
  • Пока пациент смотрит на фигуру веера, предъявляйте поочередно затуманивающие сферические линзы (их сила должно быть примерно равна половине силы цилиндра), пока он не скажет, что все линии веера нерезкие и размытые. Теперь уменьшите силу сферической затуманивающей линзы на –0,25 дптр. 
  • Чтобы определить главные меридианы, поворачивайте стрелку, расположенную под веером, к той линии (или группе линий), которую пациент видит лучше. Продолжайте это делать до тех пор, пока оба ее края не станут одинаково четкими. Направление стрелки укажет на расположение отрицательной оси цилиндра. 
  • После этого установите в пробную оправу цилиндрическую линзу в два раза меньшей оптической силы относительно той, что выяснили при ретиноскопии, а ее ось сориентируйте в соответствии с осью, выясненной на предыдущем этапе. Попросите пациента смотреть на два блока линий, расположенных под стрелкой.
  • Спросите пациента, какой из двух блоков линий выглядит четче/темнее. Если четче выглядит тот, в котором линии ориентированы в одном направлении с осью цилиндрической линзы, увеличьте ее силу на –0,25 дптр. А если четче виден блок, в котором линии расположены в перпендикулярном к оси цилиндра направлении, уменьшите силу цилиндра на +0,25 дптр. Таким образом, добавляя или отнимая доли цилиндра, добейтесь ситуации, когда оба блока выглядят одинаково четко. При каждом изменении силы цилиндра на 0,50 дптр следует изменять на 0,25 дптр силу сферу. 
  • Еще раз проверьте, верно ли выставлен цилиндр. Для этого спросите пациента, все ли линии веера и обе стороны стрелки выглядят одинаково четко. Если нет, значит, ось цилиндра определена неправильно и линзу в пробной оправе нужно повернуть. 

________________

* См.: Патель Т. Субъективная рефрактометрия: определение наилучшей силы сферы.

Теперь можно проводить финальную проверку силы сферы. 

Финальная проверка силы сферы

После проверки правильности определения астигматического компонента коррекции зрения необходимо перепроверить, верно ли определена НСС, с тем чтобы при необходимости внести изменения, которые могут возникнуть из-за подбора цилиндрической составляющей. 

Проверка наилучшей силы сферы после теста с использованием кросс-цилиндра:

  • Попросите пациента смотреть на самую нижнюю строку, которую он видит и может прочесть. Добавьте к сферической линзе +0,25 дптр и спросите, стали ли буквы четче, размытее или ничего не изменилось.
  • Если пациент говорит, что стало лучше или без изменений, добавьте к сферической линзе еще +0,25 дптр. Так продолжайте делать до тех пор, пока пациент не перестанет сообщать об улучшении остроты зрения. Предложите максимальную положительную или минимальную отрицательную сферическую составляющую.
  • Если при первоначальном предъявлении добавочной силы сферы +0,25 дптр оптотипы размываются, предъявите вместо нее линзы с силой сферы –0,25 дптр. Отрицательные добавки делайте исключительно в тех случаях, когда на самом деле наблюдается улучшение остроты зрения, то есть человек действительно может прочесть больше букв, чем до этого.  

Затуманивание линзой с силой +1,00 дптр

Этот тест проводится с целью убедиться, что сферический компонент коррекции выбран правильно, нет гипер- или гипокоррекции. Он также предваряет оценку бинокулярного баланса, который проводится после процедуры монокулярной рефрактометрии (описана далее в этой статье) 

Традиционно для затуманивания зрения используют линзы с силой +0,75 или +1,00 дптр; они дают возможность расслабить аккомодацию и провести супрессию центрального зрения ради задействования зрения периферического. При предъявлении линзы с силой +1,00 дптр острота зрения должна снижаться до 6/12–6/18, а если этого не происходит, значит, наилучшая сила сферы еще окончательно не определена и нужно снова ее выставлять. 

Алгоритм затуманивания с линзой силой +1,00 дптр:

  • После выяснения НСС, использования кросс-цилиндра и проверки остроты зрения скажите пациенту, что разместите перед его правым глазом линзу, которая «размоет» изображения букв на таблице.
  • При закрытом левом глазе предъявите линзу +1,00 дптр перед правым глазом.
  • Спросите пациента, какую самую низкую строку таблицы он сейчас способен прочесть.
  • На этом этапе острота зрения должна составить примерно 6/12–6/18 (то есть ухудшится примерно на три строки), и это искомый уровень.
  • Если же такого не произошло, уберите линзу +1,00 дптр и снова выясняйте НСС, добиваясь максимального «плюса» или «минуса» в коррекции.
  • Закройте правый глаз и повторите процедуру для левого.
  • Запишите в карточку остроту зрения каждого глаза.

Комментарии к тесту с затуманиванием сферической линзой +1,00 

  • При проведении теста с затуманиванием с помощью линзы +1,00 дптр острота зрения обоих глаз должна ухудшаться одинаково. 
  • Разная острота зрения глаз и маленький размер зрачков могут повлиять на степень ухудшения зрения при проведении теста. 
  • Тест с успехом используется для маленьких детей, так как он помогает расслабить аккомодацию.

Создание бинокулярного баланса при помощи быстрого контраста Хамфрисса 

Создание бинокулярного баланса – это этап, который позволяет оптометристу уравновесить аккомодацию обоих глаз в ситуации, когда пациент смотрит на удаленную мишень бинокулярно. 

Обычно для этого применяют метод быстрого контраста Хамфрисса (БКХ), поскольку при его использовании глаза сохраняют свой нормальный бинокулярный статус при небольшой диссоциации и добавлении затуманивающей линзы в целях расслабления аккомодации. 

Конечно, нет необходимости проводить такую процедуру пациентам с монокулярным зрением, слабой аккомодацией или если вы проводили бинокулярную рефрактометрию. 

Алгоритм создания бинокулярного баланса:

  • Проведите тест с затуманиванием линзой +1,00 дптр на обоих глазах, как описано выше, и убедитесь, что достигается равноценное снижение их остроты зрения
  • Оставьте линзу +1,00 дптр перед левым глазом, удостоверьтесь, что ни перед каким глазом нет окклюдера. Сообщите пациенту, что специально провели затуманивание зрения и что ему не нужно закрывать глаза на время теста. Если из-за наличия разницы в остроте зрения между глазами одинакового размытия изображения линзой +1,00 дптр достичь не удалось, оставьте ее перед тем глазом, на котором ситуация хуже. 
  • Начав с правого глаза, попросите пациента прочесть самую нижнюю строку букв, которую они видят четко. Добавьте к силе сферической линзы +0,25 дптр и спросите, стали ли видны буквы лучше, хуже или все без изменений. Если пациент сообщит, что видно лучше или так же, как было, добавьте еще +0,25 дптр. Так делайте до тех пор, пока пациент не перестанет видеть улучшение или пока строка не расплывется. 
  • Если размытие букв появляется при предъявлении первой добавочной силы сферы +0,25 дптр, меняйте ее на –0,25 дптр. Добавляете отрицательную силу сферы только тогда, когда заметно улучшение в чтении букв, то есть пациент может прочесть больше букв, чем до этого. 
  • Уберите линзу +1,00 дптр от левого глаза и разместите ее перед правым. Повторите процедуру. 

Бинокулярная добавка 

Это процедура установления максимальной положительной силы сферической линзы, которую можно добавить пациенту бинокулярно.

Алгоритм определения бинокулярной добавки

  • После завершения тестов с затуманиванием линзой силой +1,00 дптр и с использованием БКХ попросите пациента прочесть самую низкую строку, которую он четко видит, обоими глазами.
  • Добавьте к силе сферической линзы +0,25 дптр для обоих глаз и спросите пациента, стало ли лучше видно буквы, или хуже, или без изменений.
  • Если пациент сообщит, что лучше или без изменений, добавьте еще +0,25 дптр к силе линз для обоих глаз. Делайте это до тех пор, пока пациент не перестанет видеть улучшение или строка просто расплывется. 
  • Если уже при первоначальном предъявлении сферы +0,25 дптр строка расплывается, вышеописанная процедура не проводится.

Бинокулярная острота зрения

По возможности регистрируйте бинокулярную остроту зрения. Прежде всего это важно делать в особых ситуациях, например при нистагме, когда бинокулярная острота зрения лучше, чем при монокулярном измерении, а также для того чтобы заниматься деятельностью или управлять транспортным средством, где требуется знать бинокулярную остроту зрения. 

Проверка бинокулярной остроты зрения: после монокулярной проверки остроты зрения попросите пациента обоими глазами прочесть самую нижнюю четко видимую им строку таблицы. 

Запись результатов обследования

Данные обследования нужно записывать как можно детальнее. Как минимум следует указать финальные сферу, цилиндр и ось, монокулярную и бинокулярную остроту зрения. Помимо этого, запись может содержать результаты теста с затуманиванием линзой +1,00 дптр, бинокулярную добавку и результаты определения бинокулярного баланса. Например:

OD: Sph –2,00; Cyl –0,50; ax 180; Vis 6/5; тест с затуманиванием линзой +1,00 дптр; Vis 6/12 (бинокулярный баланс: +0,25 дптр).

OS: Sph –2,50; Cyl –0,50; ax 10. Vis 6/5; тест с затуманиванием линзой +1,00 дптр; Vis 6/12 (бинокулярная добавка?)

OU: Vis 6/4. 

Выписаны очки:

OD: Sph –1,75; Cyl –0,50; ax 180.

OS: Sph –2,25; Cyl –0,50; ax 10.

 

Заключение

На рис. 7 изображен полный алгоритм монокулярной субъективной рефрактометрии. Ее цель – оценить и улучшить зрительные функции пациента посредством взаимодействия между оптометристом и пациентом. Здесь много зависит от хорошей коммуникации и уровня комфорта, испытываемого пациентом. Алгоритм должен быть плавным и следовать определенной логике. Всегда объясняйте тесты пациенту, в частности, чего он должен ожидать. Умейте менять алгоритм, если человек плохо отвечает или ответы недостоверные. 

Автор: Т. Патель, практикующий оптометрист, экзаменатор Колледжа оптометристов (Лондон, Великобритания)

Перевод: И. В. Ластовская

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2020. № 8 (137)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

  • Тел.: (812) 603-40-02.
  • E-mail: magazine@veko.ru
  • www.veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

  • vk.com/vekomagazine
  • fb.com/vekomagazine

Ближайшие события