Рекомендации контактных линз пациентам на основе данных доказательной медицины

• Вступление
• Пациент и клиническая информация
• Роговичные инфильтративные события (РИС)
• Пороговые значения симптомов
• Клиническая информация
• Важность слезной пленки
• Методы оценки слезной пленки
• Стабильность слезной пленки (время разрыва, измеренное с применением флуоресцеина)
• Стабильность слезной пленки – неинвазивное время разрыва
• Объем слезы
• Осмолярность
• Оценка липидного слоя
• Складки конъюнктивы, параллельные краю века
• Оценка поверхности глаза
• Оценка состояния век
• Заключение

Вступление

Современные мягкие контактные линзы (МКЛ) частой плановой замены выпускаются в большом спектре дизайнов, материалов и с разными режимами ношения. Данные о подборе МКЛ по 33 странам, полученные в 2018 году, показали, что в среднем в 76 % случаев выбирались в качестве материалов линз силикон-гидрогели (СГ), а в 32 % случаев – линзы ежедневной замены [1]. С учетом всего богатства ассортимента МКЛ остается вопрос: как врачи-офтальмологи и оптометристы приходят к таким решениям в подборе линз?

При выборе контактных линз (КЛ) специалисту приходится перечислять в уме все доступные варианты, с тем чтобы выбрать именно тот, который наи­лучшим образом подойдет пациенту. Эта заключительная рекомендация должна основываться на клинической информации, сопоставленной с индивидуальными характеристиками пациента, например с его отношением к гигиене, табакокурению, желанием спать в линзах, профессией и т. п. МКЛ не выпускаются в парадигме «один размер подходит всем», это товары медицинского назначения, подбор которых требует определенных навыков и знаний. В некоторых случаях первоначальная рекомендация может строиться на желании пациента носить линзы определенного типа. Ре­фрактометрия также диктует выбор материала и дизайна в зависимости от кислородной проницаемости и доступности параметров линз. 

Однако, в общем и целом, наиболее подходящий конкретному пациенту выбор не всегда ясен. Это особенно верно в тех случаях, когда КЛ подбираются человеку в первый раз. Обследование при подборе линз предоставляет специалисту возможность свести воедино необходимую информацию о состоянии пациента и провести базовые измерения параметров переднего отрезка глаза. Давайте посмотрим, какие у нас есть научные доказательства того, как собранную информацию можно использовать для выбора первых КЛ для неофита. Иначе говоря, могут ли полученные при обследовании данные помочь определить, какой материал и дизайн линз лучше всего подходят первичному пациенту.

Пациент и клиническая информация

Разговор с пациентом позволяет выяснить его мотивацию к ношению КЛ, предполагае­мое время их использования и в ряде случаев предпочитаемый режим ношения. Однако люди часто не владеют последней клинической информацией или знаниями о существующих вариантах КЛ, поэтому врачам-офтальмологам или оптометристам нужно информировать и обучать своих пациентов.

Роговичные инфильтративные события (РИС)

Помимо этой информации, необходимо выяснить ряд дополнительных факторов в целях выбора оптимальных КЛ (табл. 1). В доказательной базе есть повторяющаяся тема в отношении РИС. По степени тяжести эти события ранжируются от бессимптомных до микробного кератита (МК). Наличие в анамнезе патологии поверхности глаза или ранее диагностированных РИС [2, 3], некоторых хронических состояний [2], плохой гигиены и ассоциируемым с ней обсеменением линз бактериями [4], табакокурение [3, 4], проживание в пыльной среде [2, 5] – все это увеличивает вероятность РИС и МК. Если у пациента определены такие факторы риска, нужно рекомендовать ему однодневные КЛ, при ношении которых возникновение РИС маловероятно [6].

 

Пороговые значения симптомов

В ряде исследований изучался вопрос, можно ли использовать пороговые значения симптомов в качестве предикторов успешности ношения КЛ конкретным пациентом. Во всех этих исследованиях рекомендуют собирать информацию о том, как пациент чувствует свои глаза до подбора КЛ. Пороговые значения можно установить несколькими методами. 

Опросник «Индекс заболеваний поверхности глаза» (Ocular Surface Disease Index – OSDI) разработан для измерения симптомов, связанных с синдромом сухого глаза. Если попросить ответить на его вопросы первичного пациента, желающего носить КЛ, можно определить, сможет ли он успешно использовать КЛ или нет (табл. 1) [7, 8]. Помимо него, применяют усовершенствованный опросник МакМонниса (McMonnies), который определяет выраженность таких симптомов, как сухость, ощущение инородного тела, жжение, и на этом основании проводит границу между теми, кто успешно носит КЛ, и теми, кто нет (табл. 1) [9]. Во всех этих исследованиях способность предсказать, сможет ли первичный пациент носить линзы без проблем, улучшалась при сочетании полученной оценки симптомов и дальнейших клинических мероприятий. 

Несмотря на то что оценка симптомов не дает прямых указаний на то, какой материал и режим ношения назначить пациенту, эта информация все же имеет ценность. Владеющий ею специалист может эффективно пользоваться этими данными для улучшения коммуникации с клиентом, предоставления ему рекомендаций о том, какие КЛ лучше подходят и в каком режиме их лучше носить. Если собранная информация наводит на мысли о том, что ношение КЛ будет проблемным, то необходимо объяснить пациенту, что нужно пользоваться линзами только из определенных материалов и носить их строго рекомендованное врачом время в течение дня. Оценка пороговых симптомов также вооружает специалиста способностью при необходимости выбирать дополнительные клинические тесты.

Клиническая информация

Специалисту доступны различные методы клинической оценки первичного пациента, упрощающие выбор подходящих КЛ. Среди них можно назвать оценку слезной пленки, поверхности глаза и век. Их мы обсудим дальше.

Важность слезной пленки

Учитывая, что целый ряд клинических измерений при подборе КЛ связан со слезной пленкой, важно понимать, почему ей уделяется так много внимания. На передней поверхности глаза обычно находится 7 мкл слезы [10], толщина ее пленки на роговице составляет 3–5 мкм [11, 12]. В этом небольшом объеме сосредоточена крайне сложная по составу жидкость, сформированная переплетенными фазами липидов, воды и муцина. Слезная пленка осуществляет ряд важных функций: создает плавную преломляющую поверхность, поддерживает здоровое состояние поверхности глаза, обеспечивает комфорт. Потеря слезой гомеостаза отождествляется как ключевой фактор синдрома сухого глаза [13]. 

Надетая на глаз контактная линза меняет привычное состояние слезной пленки. По сравнению с этой пленкой обычная мягкая линза во много раз толще, она по своей природе нарушает тонкую структуру липидной, водяной и муциновой фаз. Поэтому важно измерить количество и качество слезы до подбора КЛ.

Методы оценки слезной пленки

Стабильность слезной пленки (время разрыва, измеренное с применением флуоресцеина)

Этот метод, вероятно, является наиболее простым. При его применении капля флуо­ресцеина инстиллируется в слезу, которую затем наблюдают через биомикроскоп в синем свете с желтым барьерным фильтром (Wratten 12). Специалист измеряет время между сокращением век при моргании и разрывом непрерывной поверхности слезы, которая окрашена красителем. Как всегда в проведении измерений, последовательные результаты разнятся, поэтому нужно провести три замера или больше. Очевидно, что это инвазивная технология: капля флуоресцеина по объему в 3–4 раза превышает объем слезы на глазу [14]. Тем не менее это простая процедура, которую можно проводить в кабинете врача, и ее ценность при выборе КЛ исследована. Как оказалось, метод не дает информации о том, подходит ли пациенту тот или иной материал КЛ или режим ношения [15]. Отмечались некоторые различия между средним временем разрыва слезной пленки у тех, кто успешно носит КЛ, и тех, кто отказался от их использования (табл. 2). Однако различаемость этих значений плохая [8].

 

Стабильность слезной пленки – неинвазивное время разрыва

Стабильность слезной пленки можно оценивать с помощью неинвазивных методов, которые проводятся на первых этапах обследования. Общим для всех этих методов является проецирование изображения, например диска Пласидо (Placido), на поверхность слезы и последующее наблюдение искажения рисунка во время разрыва. Как правило, проводят три последовательных измерения и вычисляют среднее значение. При интерпретации результатов таких измерений нужно проявлять внимательность, поскольку под разрывом одни понимают начало искажения изображения, а другие – его дезинтеграцию. 

Тем не менее на основании этих тестов нет возможности определиться с материалом и режимом ношения; недавнее исследование показало, что окончательный выбор силикон-гидрогеля или гидрогеля спустя 4 ч ношения базировался на остроте зрения, посадке, комфорте и не коррелировал с качеством поверхности слезной пленки [16].

Объем слезы

Помимо измерения стабильности слезной пленки, для более полного описания слезы можно использовать методики определения ее объема. Есть инвазивные методы, например тест Ширмера (Schirmer), и тест с красной фенольной нитью, которые измеряют количество слезы, вырабатываемой за определенный промежуток времени. У тех, кто не смог носить КЛ, отмечается существенно более низкий объем слезы по итогу теста с красной фенольной нитью, в заключении исследования говорится, что непереносимость КЛ определяется лучше всего комбинированием результатов пороговых симптомов, стабильности и объема слезы [9]. 

Высота слезного мениска вдоль границы нижнего века может быть измерена неинвазивным способом, она позволяет оценить объем слезы. И вновь у тех, кто не может носить КЛ, наблюдается существенно сниженная высота слезного мениска [9]. Однако различение групп толерантных и нетолерантных пациентов по одному лишь этому параметру – трудное дело.

Осмолярность

В недавно опубликованном втором отчете рабочей группы Общества изучения слезной пленки и поверхности глаза (Tear Film & Ocular Surface Society Dry Eye Workshop – DEWS) подчеркивается, что гиперосмолярность слезы – это одна из ключевых составляющих механизма синдрома сухого глаза [13]. Что касается КЛ, то применимость к ним этого факта неясна, ведутся дискуссии по поводу того, как влияют тип линзы и режим ношения на осмолярность слезы и отражается ли это на комфорте. В одном исследовании сообщалось, что высокая осмолярность отмечается у пациентов с сухостью глаз, вызванной ношением КЛ [17], в то время как в другом не было выявлено связи между осмолярностью и комфортом [18]. В одной недавней работе сообщалось, что нет существенной разницы в осмолярности и других параметрах на поверхности глаза после ношения гидрогелевых или силикон-гидрогелевых линз [19]. Поскольку в кабинетах врачей появляется все больше современного оборудования, в частности измеряющего осмолярность слезы, необходимо проведение исследований, которые прольют больше света на связь между этим параметром и успешностью ношения линз.

Оценка липидного слоя

Липидный слой слезы играет определенную роль в предотвращении ее испарения. С помощью интерферометрии возможно визуализировать движение липидного слоя и оценить его толщину. Ношение КЛ влияет на непрерывность и распространение этого слоя, это влияние коррелирует с дискомфортом [20]. По данным исследователей, толщина его составляет от 50 до 100 нм [21], однако пока непонятно, как она коррелирует с успешностью ношения КЛ и коррелирует ли вообще. 

Помимо недостатка информации о влиянии толщины липидного слоя, мы мало знаем о том, как качество этого компонента слезы влияет на ношение линз. Это одна из тех областей, наряду с осмолярностью, в которой появление новых исследований крайне желательно и в которой существующие данные не дают оснований для выбора материала или режима ношения КЛ.

Складки конъюнктивы, параллельные краю века

Считается, что такие складки связаны с сухостью глаз, их можно наблюдать и оценивать по шкале вдоль назальной и темпоральной зон нижнего края века (рис. 1). Хотя они ничего не говорят о том, какой материал выбрать или какого режима ношения придерживаться, оценка этих складок по шкале часто дает значительно более высокие баллы у симптоматических пользователей в сравнении с бессимптомными (табл. 2) [7]. Это же исследование также показало, что наилучшим предиктором симптомов сухости глаз у пользователей КЛ является комбинирование баллов опросника OSDI, оценки неинвазивного времени разрыва слезной пленки и этих складок конъюнктивы [7].

Рис. 1. Складки конъюнктивы, параллельные краю века 

Оценка поверхности глаза

Во время проведения биомикроскопии при подборе КЛ нужно проверять ряд элементов вне зависимости от их влияния на выбор линз. В основном это касается здоровья переднего отрезка глаза, сюда включаются выявление бульбарной гиперемии и гипе­ремии лимба, оценка функции и структуры мейбомиевых желез, детальный осмотр роговицы, оценка неповрежденности тканей с помощью флуоресцеина натрия. Если говорить о прокрашивании роговицы, до сих пор у нас противоречивые данные о том, связано ли оно с дискомфортом [22]. Не забывайте, что наилучшие условия для наблюдения прокрашивания – это синий кобальтовый свет и желтый барьерный фильтр (рис. 2).

Рис. 2. Прокрашивание роговицы флуоресцеином: 
а – вид при освещении синим кобальтовым светом; б – вид при освещении синим кобальтовым светом и использовании желтого барьерного фильтра

Оценка состояния век

Оценивая состояние век, установите базовый вид тарзальной конъюнктивы и краев век. Проверьте, нет ли такой патологии, как блефарит или дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ). Поскольку при проверке век применяются довольно инвазивные приемы, например их выворот и экспрессия мейбомиевых желез, лучше их отложить до завершения оценки состояния переднего отрезка глаза.

Сейчас в продаже появились недорогие устройства, которые позволяют офтальмологу создавать постоянное давление на край века минимально инвазивным способом для упрощения оценки функции мейбомиевых желез. В современной клинической прак­тике врачи могут пользоваться различными технологиями визуализации для получения морфологической информации о структуре мейбомиевых желез [23–25]. 

В отличие от многочисленных замеров параметров слезной пленки, которые в лучшем случае способны лишь указать, будет ли ношение линз сопровождаться симптомами или нет, ряд результатов осмотра век может использоваться для выбора КЛ. Присутствие воспаления тарзальной конъюнктивы в виде гиперемии и сосочков, особенно при наличии в анамнезе сезонной аллергии, говорит о том, что нужно рекомендовать однодневные линзы. И хотя все однодневные КЛ будут уменьшать накопление отложений и аллергенов, существующие доказательства говорят о защитной функции и улучшенном комфорте, свойственным гидрогелевым однодневным КЛ [26, 27].

У пациентов с блефаритом [28, 29] или ДМЖ [30], в отличие от здоровых людей, на веках наблюдается повышенное присутствие грамположительных бактерий, например Staphylococcus aureus; а это ассоциируется с РИС, которые выражаются в форме граничных кератитов там, где веко касается роговицы (на 2, 4, 8 и 10 ч, если смотреть по циферблату). Помимо стандартных клинических процедур и долговременной терапии и профилактики, можно рекомендовать таким пациентам в целях уменьшения риска РИС ношение однодневных КЛ [31, 32]. ДМЖ в настоящее время принято считать главной причиной синдрома сухого глаза, поскольку она отмечается у 86 % страдающих этим заболеванием людей [33]. По этой причине чем раньше эта патология будет диагностирована, тем лучше для обеспечения предпосылок успешного ношения КЛ. 

Клещи Demodex обитают в сальных железах и волосяных фолликулах человека. Когда они присутствуют в фолликулах ресниц, то образуют характерные воротнички вокруг основания ресниц (рис. 3), и рекомендуется лечение для удаления отходов и устранения заражения. Их присутствие имеет отношение к ношению КЛ с более высокой долей пользователей, у которых выявляются Demodex, и со значительно большим количеством клещей на одного человека, чем у лиц, не носящих КЛ (7,6 против 5,0; p = 0,02) [34]. В дальнейшем исследовании наличие Demodex также было связано с прекращением использования КЛ: 93 % отказавшихся имели клещей по сравнению с 6 % бессимптомных пользователей [35]. Хотя это не помогает с точки зрения рекомендации КЛ, приведенные данные подчеркивают важность поиска и лечения заражения Demodex у потенциальных и действующих пользователей КЛ.

Рис. 3. Блефарит при присутствии клещей Demodex, с выраженными воротничками у основания ресниц. Фото предоставлено доктором Вильямом Нго (Dr. William Ngo)

Заключение

Клинические специалисты собирают большой объем информации при подборе КЛ, это касается анамнеза, симптомов, стиля жизни, состояния переднего отрезка глаза. Обзор современной доказательной базы показывает, что некоторая часть этой информации может использоваться для рекомендации пациентам того или иного материала КЛ и режима ношения. Это особенно касается данных, получаемых из анамнеза и осмотра век пациента. 

Однако во многих ситуациях записанное и измеренное напрямую не влияет на врачебные рекомендации. В частности, информация о слезной пленке. Клинические специалисты понимают ее важность, и у них есть методы обследования слезной пленки, однако полученные данные о ней ничего не говорят о том, какие линзы рекомендовать. Согласно наилучшему доступному исследованию, мы можем прогнозировать, будет ли ношение КЛ сопровождаться симптомами или нет, комбинируя результаты оценки пороговых симптомов, неинвазивного времени разрыва слезной пленки, высоты слезного мениска и складок конъюнктивы, параллельных краю века. Новые технологии вооружают врачей возможностью оценивать функции и структуру мейбомиевых желез. Наш обзор показывает, что требуется проведение новых научных исследований, которые дадут специалистам возможность использовать данные оценки состояния слезной пленки для рекомендаций КЛ пациентам. 

Список литературы

1. Morgan PB, Woods CA, Tranoudis IG, et al. International Contact Lens Prescribing in 2018. Contact Lens Spectrum. 2019 Feb; 34: 26–32.
2. Keay L, Edwards K, Stapleton F. Signs, symptoms, and comorbidities in contact lens-related microbial keratitis. Optom Vis Sci. 2009 Jul; 86: 803–809.
3. McNally JJ, Chalmers RL, McKenney CD, et al. Risk factors for corneal infiltrative events with 30-night continuous wear of silicone hydrogel lenses. Eye Contact Lens. 2003; 29: S153–S156; discussion S66, S92–S94.
4. Szczotka-Flynn L, Lass JH, Sethi A, et al. Risk factors for corneal infiltrative events during continuous wear of silicone hydrogel contact lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010 Nov; 51: 5421–5430.
5. Ozkan J, Mandathara P, Krishna P, et al. Risk factors for corneal inflammatory and mechanical events with extended wear silicone hydrogel contact lenses. Optom Vis Sci. 2010 Nov; 87: 847–853.
6. Chalmers RL, Hickson-Curran SB, Keay L, et al. Rates of adverse events with hydrogel and silicone hydrogel daily disposable lenses in a large postmarket surveillance registry: The TEMPO Registry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Jan 8; 56: 654–663.
7. Pult H, Murphy PJ, Purslow C. A novel method to predict the dry eye symptoms in new contact lens wearers. Optom Vis Sci. 2009 Sep; 86: E1042–E1050.
8. Best N, Drury L, Wolffsohn JS. Predicting success with silicone-hydrogel contact lenses in new wearers. Cont Lens Anterior Eye. 2013 Oct; 36: 232–237.
9. Glasson MJ, Stapleton F, Keay L, et al. Differences in clinical parameters and tear film of tolerant and intolerant contact lens wearers. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 Dec; 44: 5116–5124.
10. Mishima S, Gasset A, Klyce SD Jr., et al. Determination of tear volume and tear flow. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1966 Jun; 5: 264–276.
11. Wang J, Fonn D, Simpson TL, et al. Precorneal and pre- and postlens tear film thickness measured indirectly with optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 Jun; 44: 2524–2528.
12. King-Smith PE, Fink BA, Hill RM, et al. The thickness of the tear film. Curr Eye Res. 2004 Oct–Nov; 29: 357–368.
13. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017 Jul; 15: 276–283.
14. Mooi JK, Wang MTM, Lim J, et al. Minimising instilled volume reduces the impact of fluorescein on clinical mea­surements of tear film stability. Cont Lens Anterior Eye. 2017 Jun; 40: 170–174.
15. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017 Jul; 15: 539–574.
16. Mousavi M, Jesus DA, Garaszczuk IK, et al. The utility of measuring tear film break-up time for prescribing contact lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2018 Feb; 41: 105–109.
17. Nichols JJ, Sinnott LT. Tear film, contact lens, and patient-related factors associated with contact lens-related dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Apr; 47: 1319–1328.
18. Stahl U, Willcox MD, Naduvilath T, et al. Influence of tear film and contact lens osmolality on ocular comfort in contact lens wear. Optom Vis Sci. 2009 Jul; 86: 857–867.
19. Ruiz-Alcocer J, Monsalvez-Romin D, Garcia-Lazaro S, et al. Impact of contact lens material and design on the ocu­lar surface. Clin Exp Optom. 2018 Mar; 101: 188–192.
20. Craig JP, Willcox MD, Argueso P, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: Report of the Contact Lens Interactions With the Tear Film Subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct 18; 54: TFOS123–TFOS156.
21. King-Smith PE, Hinel EA, Nichols JJ. Application of a novel interferometric method to investigate the relation between lipid layer thickness and tear film thinning. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010 May; 51: 2418–2423.
22. Efron N, Jones L, Bron AJ, et al. The TFOS Internatio­nal Workshop on Contact Lens Discomfort: Report of the Contact Lens Interactions With the Ocular Surface and Adnexa Subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct 18; 54: TFOS98–TFOS122.
23. Pult H, Nichols JJ. A review of meibography. Optom Vis Sci. 2012 May; 89: E760–E769.
24. Arita R, Itoh K, Maeda S, et al. A newly developed noninvasive and mobile pen-shaped meibography system. Cornea. 2013 Mar; 32: 242–247.
25. Ngo W, Srinivasan S, Schulze M, et al. Repeatability of grading meibomian gland dropout using two infrared systems. Optom Vis Sci. 2014 Jun; 91: 658–667.
26. Hayes VY, Schnider CM, Veys J. An evaluation of 1-day disposable contact lens wear in a population of allergy sufferers. Cont Lens Anterior Eye. 2003 Jun; 26: 85–93.
27. Wolffsohn JS, Emberlin JC. Role of contact lenses in relieving ocular allergy. Cont Lens Anterior Eye. 2011 Aug; 34: 169–172.
28. Lindsley K, Matsumura S, Hatef E, et al. Interventions for chronic blepharitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16: CD005556.
29. Teweldemedhin M, Gebreyesus H, Atsbaha AH, et al. Bacterial profile of ocular infections: a systematic review. BMC Ophthalmol. 2017 Nov 25; 17: 212.
30. Watters GA, Turnbull PR, Swift S, et al. Ocular surface microbiome in meibomian gland dysfunction. Clin Exp Ophthalmol. 2017 Mar; 45: 105–111.
31. Chalmers RL, Keay L, McNally J, et al. Multicenter case-control study of the role of lens materials and care products on the development of corneal infiltrates. Optom Vis Sci. 2012 Mar; 89: 316–325.
32. Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clin Exp Optom. 2017 Sep; 100: 473–481.
33. Lemp MA, Crews LA, Bron AJ, et al. Distribution of aqueous-deficient and evaporative dry eye in a clinic-based patient cohort: a retrospective study. Cornea. 2012 May; 31: 472–478.
34. Jalbert I, Rejab S. Increased numbers of Demodex in contact lens wearers. Optom Vis Sci. 2015 Jun; 92: 671–678.
35. Tarkowski W, Moneta-Wielgos J, Mlocicki D. Demodex sp. as a Potential Cause of the Abandonment of Soft Contact Lenses by Their Existing Users. Biomed Res Int. 2015; 2015: 259109.

Авторы:
К. Уолш, научный сотрудник Центра исследования зрения и образования при Университете Уотерлу (Уотерлу, Канада)
Д. Вудс, руководитель исследовательской программы в Центре исследования зрения и образования при Университете Уотерлу (Уотерлу, Канада)
Л. Джонс, профессор, директор Центра исследования зрения и  образования при Университете Уотерлу (Уотерлу, Канада)
К. Муди, директор отдела заболеваний поверхности глаза и профессиональных стратегий в компании «Джонсон и Джонсон Вижн» (Джексонвилл, США) 

Перевод: И. В. Ластовская
Перепечатывается из журнала Contact Lens Spectrum за ноябрь 2019 года. Журнал публикуется компанией PentaVision LLC, Ambler, PA USA 2019. All rights reserved. Подробная информация на сайте: www.visioncareprofessional.com

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2021. № 3 (142)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 603-40-02.
• E-mail: magazine@veko.ru
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• fb.com/vekomagazine