Семь шагов успешного подбора мультифокальных контактных линз

• 1. Оцените собственную позицию
• 2. Задавайте правильные вопросы
• 3. Используйте надежные данные
• 4. Исправляем астигматизм
• 5. Не забывайте о слезной пленке
• 6. Персонализируйте процесс подбора
• 7. Используйте собственные ресурсы
• Выводы

По мере старения и увеличения продолжительности жизни населения мира все больше пациентов с пресбиопией будут приходить на прием к оптометристу. И он должен понимать, какие действия предпринимать. В результате многолетнего опыта работы с пресбиопами был разработан набор рекомендаций, соблюдение которых поможет оптометристу достичь наилучших возможных результатов. В статье на примере гипотетического пациента – г-жи Лопес, нуждающейся в коррекции пресбиопии, предложены последовательные шаги, которым должен следовать специалист на приеме.

1. Оцените собственную позицию

Сначала выразите готовность помочь пациенту. Успешный подбор мультифокальных линз начинается с позитивного отношения к ним и сильного желания достичь оптимальных результатов [1]. Действительно, г-жу Лопес будет трудно убедить попробовать ношение мультифокальных линз, если вы сами не будете уверены в их эффективности. Мотивация пациента остается ключевым фактором при переходе на этот способ коррекции зрения [2].

То, как вы будете говорить о мультифокальных линзах, очень важно для создания положительного первого впечатления. Избегайте термина «компромисс». Это часто используемое слово говорит пациенту, что ему придется частично отказаться от своего зрительного комфорта, а также заплатить больше денег за линзы. Совсем не привлекательно. Со­средоточьтесь на положительных моментах. Сообщите пациентам, что благодаря современным дизайнам им будет легче адаптироваться к мультифокальным контактным линзам, чем к очкам с прогрессивными линзами, а какое-либо из этих средств коррекции зрения им неизбежно понадобится.

Чтобы вовлечь пациента, применяйте командный подход. Ответственность оптометриста заключается в предоставлении пациенту линз наилучшего дизайна с учетом его рефракционного статуса и зрительных потребностей. Акцентируйте внимание на важности баланса между дальним, промежуточным и ближним зрением. Пациент же должен сообщить о любых признаках или симптомах, которые он испытывает в течение первых 10 дней после того, как пройдет нейроадаптация. Целью является достижение равновесия путем балансирования между зрением вдаль, на средних и близких расстояниях; при этом следует понимать, что изменение одного из них повлияет на другие. Так начинается процесс поиска набора параметров, с помощью которых можно добиться оптимального зрения на всех дистанциях.

В то же время не стоит недооценивать важность проактивного подхода и обсуждения вариантов коррекции пресбиопии с пациентами, которым это все равно будет необходимо в будущем. В возрасте от 38 до 40 лет у некоторых людей могут возникнуть проблемы со зрением вблизи, особенно если они проводят много времени перед экраном цифровых устройств. Оптометристам нужно информировать об изменениях, происходящих в зрительной системе со временем, и о том, какие варианты следует рассмотреть, чтобы облегчить этот переход. Многие пациенты вообще отказываются от ношения контактных линз, потому что начинают сталкиваться с трудностями или перенапряжением глаз при зрении вблизи и не подозревают о решении этой проблемы с помощью мультифокальных линз. Вот здесь и должен появиться оптометрист и вмешаться даже до начала этого процесса.

Важно предложить контактные линзы в качестве способа коррекции зрения пациентам, которые в настоящее время носят очки. Начните разговор сами и не ждите, пока пациент поднимет этот вопрос. Почти 40  % пользователей очков были бы заинтересованы в подборе линз, но не упоминают об этом во время своего визита. Подробная информация о возможностях контактной коррекции зрения принесла бы им пользу, а салону оптики – дополнительные продажи.

Почему так важно перевести очкариков на контактные линзы, а также пред­­отвратить отказ тех, кто уже их носит? Пациенты, которые носят контактные линзы даже неполный рабочий день, – гораздо более выгодная целевая аудитория для оптического бизнеса. Они тратят в 2–3 раза больше денег, чем пользователи очков, и более лояльны, приходят за консультацией каждые 14–16 месяцев, а не раз в 3–4 года [3] (В таких странах, как США, Канада, Великобритания, купить контактные линзы можно только по рецепту оптометриста. – Примеч. переводчика).

2. Задавайте правильные вопросы

Анамнез показывает, что г-жа Лопес возлагает на линзы большие надежды и хочет, чтобы ее зрительные потребности были полностью удовлетворены. Она не хочет носить очки, так как считает, что они ее старят. Ранее она пробовала мягкие контактные линзы, но не была довольна их использованием. Она менеджер, и по работе ездит между несколькими магазинами. Поэтому зрение вдаль имеет решающее значение как для дневного, так и для ночного вождения. Она читает множество отчетов, иногда напечатанных мелким шрифтом, и регулярно просматривает данные на своем телефоне и планшете, иногда в плохих условиях осве­щения. Она готова рассмотреть любой вариант контактных линз и даже возможность рефракционной хирургии.

Самая важная часть любого офтальмологического обследования – история болезни [4]. Слишком часто анкета пациента ограничивается несколькими рутинными вопросами, которые на самом деле не дают особых сведений. Если позволить пациенту выразить свое беспокойство устно в течение хотя бы 90 с, не перебивая его, вы удивитесь, как много нового узнаете. А в большинстве случаев для этого понадобится даже менее 60 с [5].

Поощряйте пациентов, когда они рассказывают о своих симптомах. Многие из них испытывают дискомфорт при ношении контактных линз, но не говорят об этом оптометристу, считая это рутинным и нормальным явлением, что может привести к отказу [6]. Более сфокусированные на пациенте вопросы выявляют желтые флажки до того, как они станут красными. Только после того как оптометрист предупрежден о проблеме, он может действовать соответственно.

При подборе мультифокальных линз еще более важно определить и задокументировать зрительные потребности пациента. Поймите его ожидания, чтобы лучше им соответствовать, а также определите свои собственные. Пациенты, которые переходят на мультифокальные линзы, уже носили контактные линзы и, соответственно, имеют более высокие, заранее определенные ожидания. Узнайте, какие линзы лучше подходили для их зрительного комфорта. Новички подойдут к процессу подбора иначе. Они не знают, чего ожидать, поэтому необходимо четко описать возможности, предлагаемые современными технологиями, а особенно подробно рассказать о периоде адаптации.

Зрительные потребности пациента должны быть четко определены. В каких обстоятельствах будут использоваться линзы: на работе, при занятиях спортом, общественной деятельностью или каким-нибудь конкретным хобби? Некоторые виды спорта требуют высокой точности (стрельба), хорошего зрения вдаль (езда на велосипеде) или того и другого (гольф). Какие именно зрительные задачи будут задействованы? Чтение книг, пользование компьютером, рабочие совещания, вождение? Мероприятия проходят днем или вечером? При ярком или тусклом осве­щении? Водитель грузовика, работающий ночью, не должен получить тот же дизайн линз, как футболист или человек, который днем работает за компьютером.

3. Используйте надежные данные

Определение точной рефракции имеет решающее значение для достижения успеха при подборе контактных линз для коррекции пресбиопии. Обычно все начинается с ретиноскопии, которая, к сожалению, стала забытым искусством. Вместо этого большинство оптометристов в качестве отправной точки полагаются на электронную рефрактометрию. Использование этого метода может обеспечить определенную точность в случаях, когда роговица в норме и аккомодация хорошо контролируется. Однако, если роговица имеет неправильную форму или у пациента избыточная аккомодация, применение электронной ре­фрактометрии становится ненадежным [7].

С другой стороны, ретиноскопия никогда не вводит в заблуждение, если, конечно, она проведена правильно. Она часто обеспечивает параметры (например, качество светового рефлекса), которые не могут быть определены количественно, но очень полезны клинически. Как еще можно обнаружить у 38-летнего пациента гиперкоррекцию отрицательной сферической контактной линзой, которая скрывает гиперметропический астигматизм? При этом пациент показывает 1,0 зрения вдаль, но жалуется на усталость глаз при работе на компьютере? Игнорировать этот способ – значит упустить возможность выписать этому пациенту менее сильные по сфере торические линзы, которые восстановят зрительный комфорт и снизят вероятность отказа (дропаута).

Кроме того, мы должны сделать все возможное, чтобы подобрать необходимую рефракцию. В случае предпресбиопии и пресбиопии не нужно чрезмерно «минусовать» зрение пациента, следует стремиться к рефракции для дали с максимумом выпуклости линз (В случае коррекции вдаль отрицательными линзами имеются в виду линзы минимальной оптической силы, так как чем более вогнутая линза, тем она обладает большей оптической силой. – Примеч. переводчика) [8]. Для зрения вблизи обязательно измерьте значение аддидации точно в соответствии с функциональным расстоянием зрительной активности пациента. Продавец, который целый день работает с планшетом на расстоянии 33 см, будет испытывать зрительный дискомфорт, если оценка зрения производилась на расстоянии 45 см.

Еще один совет для оценки зрения вблизи: не используйте карточки для чтения. Все хотят прочесть буквенный ряд с самыми маленькими знаками, а это прямой путь к гиперкоррекции вблизи. Лучше попросите пациента взять телефон и прочитать сообщения или электронные письма с обычным размером букв и на привычном расстоянии. Это более реалистичная задача, особенно во время подбора мультифокальных линз; кроме того, с помощью такого приема есть шанс вселить в пациента уверенность, что эти линзы будут работать для него каждый день.

И наконец, используйте процесс подбора рефракции для определения доминирующего глаза. Когда все этапы измерения завершены, предложите пациенту посмотреть на линию 0,6, при этом затуманьте его зрение монокулярно с помощью ретиноскопической линзы (+2,00 дптр), чередуя оба глаза. Пациент должен сказать, какая комбинация ему более комфортна, что позволяет определить доминантный глаз. Это полезная информация, о которой следует помнить в процессе подбора [9].

4. Исправляем астигматизм

При подборе рефракции особенно важно обратить внимание на коррекцию любого клинически значимого астигматизма [10]. Коррекция астигматизма дает четкость, особенно вблизи, что важно для пациентов с пресбиопией. Напротив, маскировка астигматизма требует увеличения отрицательной рефракции, что негативно сказывается на зрении на близком расстоянии.

У г-жи Лопес умеренная близорукость, астигматизм и пресбиопия на оба глаза, и ее рецепт показывает, что у нее небольшая гиперкоррекция. Она никогда не слышала термина «астигматизм», и, очевидно, ей ни разу не пытались его исправлять.

В этом случае попробуйте надеть то­рические линзы и оценить субъективную реакцию. У меня были как пациен­ты с параметрами –8,00 –0,7560°, которые получили «вау»-эффект при подборе торических линз, так и те, кто имел параметры –2,50 –1,25180° и не видел в этих линзах никакой разницы. Очевидно, что астигматизм иногда является более сложной задачей, но если обнаружен астигматизм более 0,75 дптр, обязательно следует попробовать торические линзы. В настоящее время существует достаточное количество марок мягких торических мультифокальных линз, которые можно предложить пациентам с астигматизмом.

Точно так же гибридные мультифокальные контактные линзы обеспечивают хорошую коррекцию астигматизма роговицы даже при использовании «сферики» [11]. Технология повышенной глубины резкости является хорошим дополнением гибридных линз, а эмпирический заказ упрощает весь процесс. В более сложных случаях сферические мультифокальные склеральные линзы могут корригировать более высокий уровень астигматизма роговицы с помощью резервуара с жидкостью. Еще одной опцией, помогающей оптимизировать результаты, является изготовление линз с децентрированной оптикой [12].

5. Не забывайте о слезной пленке

Предполагая подбор контактных линз или оценивая текущего пользователя, помните, что слезная пленка является первичной преломляющей поверхностью глаза. Нарушенная, нестабильная слезная пленка связана с флуктуациями зрения и потерей контрастной чувствительности – основными причинами отказа от ношения мультифокальных линз [13]. У г-жи Лопес сокращенное время разрыва слезной пленки и нормальное слезоотделение, но она использует тушь для ресниц и подводку для глаз, которые оставляют жирный слой на слезной пленке и блокируют работу мейбомиевых желез. А это значит, что для успешного ношения линз необходимо изменить способ макияжа и провести гигиеническую терапию век.

Разумеется, пациенту с пресбиопией необходимо предложить детальное обследование глаз. У людей среднего возраста часто происходят физиологические изменения, в том числе гормональные, которые могут влиять на баланс слезной пленки. Любая причина незначительной сухости глаз, которая будет только усиливаться при ношении линз, должна быть предусмот­рительно устранена. Выбор материала, его угол смачивания и режим ношения сильно зависят от здоровья глаз. Таким образом, для более чувствительного глаза со стабильной, несмотря на лечение, незначительной сухостью, лучше подойдут материалы с минимальным коэффициентом трения, очень низким углом смачиваемости для жестких линз и однодневным режимом ношения для мягких линз [14].

6. Персонализируйте процесс подбора

У всех оптометристов есть предпочитаемая марка или дизайн мультифокальных линз, с которыми им удобнее и выгоднее работать. Но совершенно неправильно предлагать эти линзы каждому пресбиопу, который пришел на прием. Оптометристы должны держать «двери» открытыми. Нужно ознакомить пациента со всеми возможными вариантами, не пренебрегая жесткими, склеральными или гибридными линзами, которые могут представлять собой отличные альтернативы. Так, г-же Лопес были предложены новейшие гибридные мультифокальные линзы.

Одно дело знать, что линзы X, Y и Z имеют асферический дизайн и центральную зону для близи. Но совсем другое – то, что линза X имеет промежуточную зону – плато, которая охватывает зрение на средней дистанции от 50 до 60 см, и чего нет у других линз. А именно эти линзы идеально подходят для пациентов, которые целый день работают за компьютером. При изготовлении линз Y принимаются во внимание размеры зрачка пациента и данные его рецепта, они являются оптимальным выбором: учитывают степень миопии и возраст пациента. Эти линзы оснащены ультрафиолетовым фильтром, а значит, идеально подходят для пожилых пациентов, предпочитающих активные занятия на свежем воздухе. Линзы Z с центральной зоной для дали лучше рекомендовать начинающим пресбиопам. Также это идеальный вариант для пациента, который работает в службе автомобильной доставки в ночную смену и делает записи в блокноте.

7. Используйте собственные ресурсы

Некоторые оптометристы считают, что у них достаточно клинического опыта, чтобы подобрать мультифокальные линзы без какого-либо руководства. Они составили свой алгоритм и убеждены, что с ним успех практически гарантирован.

Я сам так считал раньше, но в последние годы мой подход изменился. При всем уважении к собственной компетентности и компетентности коллег считаю, что неправильно применять «домашние» алгоритмы к дизайнам, которые были специально разработаны, а затем усовершенствованы благодаря отзывам сотен пациентов. Современные мультифокальные линзы оптически довольно сложны и должны использоваться так, как задумывалось разработчиками. В противном случае очень хороший продукт может не дать ожидаемого положительного результата.

Производители линз предоставляют руководства для подбора, которые доказали свою эффективность после прохождения многочисленных тестов. Они знают ограничения предлагаемых оптических профилей и помогают профессионалам достичь наилучших возможных результатов. Так что не стесняйтесь ими пользоваться.

Соблюдение рекомендаций по клиническому подбору линз экономит время и повышает качество обслуживания пациента [9]. Подбирая линзы, не гоняйте пациента по кругу только потому, что вы не прочитали инструкции. Время вашего пациента так же ценно, как и ваше, и многочисленные неудачи с подбором заставят его усомниться в своей способности адаптироваться к линзам и в вашей компетентности.

Чтобы обеспечивать наилучшие показатели, мультифокальные мягкие, гибридные и склеральные линзы должны быть стабилизированы и центрированы. Важно проверить положение и движение линзы с помощью щелевой лампы. Ожидается, что мягкие мультифокальные линзы будут сдвигаться меньше, чем сферические линзы, при этом сохраняя неизменный слезоотвод. На этом этапе важно выполнить пробное сдвигание линзы (push-up test).

Оценить центрирование можно с помощью топографии с надетой линзой [15]. Дизайн линзы становится очевидным, и можно определить соотношение между оптической и зрительной осями. В случае мягких линз и значительной децентрации будет необходимо полностью отказаться от данного дизайна, поскольку разные  значения базовой кри­визны и диаметра в рамках одной марки не предлагаются. В гибридных и склеральных линзах изменение параметров линзы может решить эту проблему. Сагиттальная глубина мягкой контактной линзы – наиболее важный параметр [16]. Имейте в виду, что в идеале линзы должны быть установлены с превышением от 100 до 200 мкм над сагиттальной высотой глаза (3200 мкм при 14 мм и 3600 мкм при 15 мм хорды) [17].

Выводы

Благодаря как никогда широкому ассортименту мягких, гибридных, жестких роговичных (газопроницаемых) и склеральных линз коррекция пресбиопии с помощью контактных линз более чем возможна. Успех может быть значительно усилен, если занять позитивную позицию, поговорить с пациентами об их возможностях, выслушать их потребности и сориентировать их на правильный продукт. При этом индивидуальный подход может иметь решающее значение.

Дополнительно необходимо получить надежные данные о рефракции и обеспечить подбор линз в соответствии с рекомендациями производителя. Используя правильные слова, обосновывая свой выбор и коммуницируя с пациентами, можно найти баланс, который позволит провести успешную коррекцию с помощью мультифокальных линз. Это даст пациентам удовлетворение линзами и поможет оптометрической практике быть экономически выгодной.

Список литературы

1.    Compton JE. Get prepped for multifocal success. Modern Optometry. modernod.com/articles/2022-jan-feb/get-prepped-for-multifocal-success.
2.    Fernandes PR, Neves HI, Lopes-Ferreira DP, et al. Adaptation to multifocal and monovision contact lens correction. Optom Vis Sci. 2013; 90: 228–35.
3.    Steiner TF. Contact lens patients are more valuable than eyeglasses-only patients. Review of Optometric Business. www.reviewob.com/the-future-of-contact-lens-profitability-2/.
4.    Wolffsohn JS, Naroo SA, Christie C, et al. History and symptom taking in contact lens fitting and aftercare. Cont Lens Anterior Eye. 2015; 38 (4): 258–65.
5.    Rabinowitz I, Luzzati R, Tamir A, Reis S. Length of patient’s monologue, rate of completion, and relation to other components of the clinical encounter: observational intervention study in primary care. BMJ. 2004; 328: 501.
6.    Pucker AD, Tichenor AA. A review of contact lens dropout. Clin Optom. 2020;12: 85–94.
7.    Soeters N, Muijzer M, Molenaar J, et al. Autorefraction versus manifest refraction in patients with keratoconus. J Refract Surg. 2018; 34: 30–4.
8.    Wilkinson ME. Sharpen your subjective refraction technique. Review of Optometry. www.reviewofoptometry.com/article/sharpen-your-subjective-refraction-technique.
9.    Kitzman T, Lam J, Moore A, Lievens C. Fine-tune your multifocal lens fitting. CL Spectrum. www.clspectrum.com/issues/2018/june-2018/fine-tune-your-multifocal-lens-fitting.
10.    Ensley R, Jose J. When presbyopia and astigmatism collide. Review of Cornea and Contact Lenses. www.reviewofcontactlenses.com/article/when-presbyopia-and-astigmatism-collide.
11.    Woo S. Say hi to hybrids. Review of Cornea and Contact Lenses. www.reviewofcontactlenses.com/article/say-hi-to-hybrids.
12.    Sicks L, Nguyen A. Managing presbyopia with sclerals. Review of Cornea and Contact Lenses. www.reviewofcontactlenses.com/article/managing-presbyopia-with-sclerals.
13.    Sridhar MS. Anatomy of cornea and ocular surface. Indian J Ophthalmol. 2018; 66 (2): 190–94.
14.    Stapleton F, Tan J. Impact of contact lens material, design, and fitting on discomfort. Eye Contact Lens. 2017; 43 (1): 32–9.
15.    Cole J. Succeeding with soft multifocals. Review of Cornea and Contact Lenses. www.reviewofcontactlenses.com/article/succeeding-with-soft-multifocals.
16.    van der Worp E, Lampa M, Kinoshita B, et al. Va­riation in sag values in daily disposable, reusable and toric soft contact lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2021; 44 (6): 101386.
17.    Macedo-de-Araújo RJ, van der Worp E, González-Méijome JM. In vivo assessment of the anterior scleral contour assisted by automatic profilometry and changes in conjunctival shape after miniscleral contact lens fitting. J Optom. 2019; 12 (2): 131–40.

Автор: Л. Мишо,
декан кафедры оптометрии Университета Монреаля (Канада)

Перевод: И. Ильясов

Статья опубликована в журнале Review of Optometry 15.08.2022. Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY)

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2022. № 10 (159)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 634-43-34.
• E-mail: magazine@veko.ru
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• t.me/ochkinet