Для успешного и своевременного начала мероприятий по замедлению прогрессирования миопии важно выявлять детей с риском миопизации до возникновения этого рефракционного нарушения. Наиболее подходящим возрастом для этого является 6 лет. Именно в это время у оптометристов и офтальмологов есть возможность оценить статус рефракции ребенка и выяснить, есть ли риск развития миопии.
Введение
В 2015 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) внесла миопию в повестку здоровья глобального населения [1]. Один из поводов для беспокойства связан с будущим бременем, которое ляжет на плечи пациента и системы здравоохранения, в том числе и в экономическом плане, из-за связанных с миопией патологий, например миопической макулярной дегенерации. С эпидемиологической точки зрения, распространенность близорукости быстро увеличивается по всему миру, в частности в Восточной Азии 90 % подростков страдают миопией, а в Австралии их доля составляет 31 % [1]. Хотя распространение миопии в Великобритании ниже, чем в странах Восточной Азии, в которых большинство выпускников средней школы близоруки, примерно у каждого пятого подростка в этой стране близорукость, и их доля будет увеличиваться [2]. Поскольку возраст начала миопии обычно приходится на период с 6 до 14 лет, я считаю, что полное оптометрическое обследование ребенка в шестилетнем возрасте – это наилучшая возможность выяснить его индивидуальный риск миопизации до ее реального начала.
Основание для этой точки зрения
Здравый смысл подсказывает нам, что ребенок с недиагностированной (и поддающейся коррекции) аметропией должен попасть в поле зрения офтальмолога или оптометриста, иначе в школе у него возникнут сложности с обучением (рис. 1) и социализацией, – все это повлияет и на его дальнейшую жизнь, в частности у него будут ограничения по выбору карьеры [3]. Хотя скрининг состояния зрения предлагается некоторым школьникам (в Великобритании дети идут в школу в 4 года. – Примеч. пер.), даже в случае его проведения рефрактометрия, как правило, не входит в протокол обследования [4]. К школьникам применяется подход «обращаем внимание на любые жалобы» [5]. Такой подход ведет не только к тому, что ребенок может ходить в школу с недиагностированной растущей миопией до тех пор, пока сам не сообщит о проблеме (или пока кто-то другой не заметит, что у него сложности со зрением), но и к тому, что определенная часть детей с амблиопией остается вне поля зрения офтальмолога и оптометриста (если они не заметили косоглазия или если во время скрининга не увидели, что один глаз видит хуже). Поэтому дети особенно подвержены риску жизни с плохим зрением или, что еще страшнее, могут в будущем потерять функционирующий глаз из-за вовремя не выявленной травмы или патологии. Преимущества тщательного обследования глаз на этом важном этапе – в шесть лет – не должны недооцениваться оптометристами и родителями [6].
Рис. 1. Сравнение того, как видит школьный класс ребенок с эмметропией (слева) и с некорригированной миопией (справа)
Текущая обстановка
Родители, как правило, не столь серьезно относятся к обследованию зрения ребенка, как к другим параметрам его здоровья и развития: росту, весу, иммунитету и состоянию зубов [7–9]. Большинство родителей думают, что глаза ребенка уже проверил специалист, например педиатр при родах или участковый врач при приеме во время простуды, – то есть руководствуются принципом «если бы что-то было не так со зрением, мне бы уже сообщили». Естественно, эти врачи не являются экспертами в детской офтальмологии, поэтому вряд ли они занимались проверкой глаз и зрения ребенка. Помимо этого, многие родители не ставят проверку зрения в план посещения врачей с ребенком, даже те из них, у кого в своем анамнезе косоглазие, амблиопия, рефракционное нарушение высокой степени [10].
Несмотря на постоянную занятость, родители обычно хорошо реагируют на важные, но простые советы [10], которые позволяют им быстро понять суть проблемы и убедиться в важности той или иной проверки здоровья ребенка. Интересно отметить, что, к примеру, стоматологи предоставляют родителям такую информацию о важности проверки ротовой полости, рассказывая о числе дней, которые пропустит ребенок в школе, если у него возникнут проблемы с зубами. Поэтому оптометристы и офтальмологи могут воспользоваться этой же тактикой, объясняя родителям, сколько полезной, важной информации упустит ребенок из-за того, что просто не сможет видеть, что происходит в классе. То же верно и в отношении проблем при занятиях физкультурой и музыкой.
Шесть – это волшебное число
Специалисты надеются, что амблиопия и рефракционное нарушение зрения высокой степени выявляются у большинства детей на ранних осмотрах, но нужно признать, что начало миопии обычно проходит незамеченным. Миопия постепенно развивается до тех пор, пока ребенок или кто-то из его окружающих не заметит проблемы со зрением, и у оптометристов есть великолепная возможность выявлять начало близорукости. Различные образовательные, коммуникационные и клинические факторы приводят к мысли о том, что самый поздний срок для первого обследования зрения ребенка – это 6 лет.
Достоверность рефракционного нарушения в возрасте 6 лет
Рефракционное нарушение значительно меняется на протяжении первых пяти лет жизни ребенка, так что результаты его оценки, полученные в шестилетнем возрасте, дают более четкое представление о том, какая коррекция зрения понадобится ему в будущем [6]. К сожалению, за исключением небольшой доли (5–10 %) детей, у которых выявлены факторы риска [5], у большинства школьников обнаружение рефракционного нарушения происходит случайным образом, а не во время запланированного скрининга. При этом для тех из них, у кого зрение не обследовалось до 6 лет, это наиболее подходящее время для выявления статуса рефракции. А статус рефракции в этом возрасте – наилучший показатель риска развития миопии в начальной школе или подростковом возрасте [6], поэтому обследование детей этой возрастной группы, сопровождаемое подробным разъяснением родителям его результатов и того, как это повлияет на будущее зрение школьника, – это важное мероприятие. Зэдник (Zadnik) и соавторы пишут: «Риск развития миопии выше у тех детей в шестилетнем возрасте, у кого гиперметропия ниже +0,75 дптр. Эта предсказательная модель дает клиницистам и ученым возможность оценки риска миопизации ребенка с помощью простых, выполнимых шагов» [6]. Помимо этого, исследования показывают, что возраст начала миопии определяет развитие миопии высокой степени в будущем [11].
Распознавание букв
Одна из первых задач начальной школы – научить ребенка читать. Хотя распознавание букв не является обязательным пунктом проверки зрения у ребенка (рис. 2), исследования показывают, что эта способность хорошо улучшается к шести годам по сравнению с детьми младшего возраста [12]. Обследование ребенка в 6 лет, а не в 4 года или 5 лет дает оптометристу больше уверенности в оценке состояния рефракции, а также предоставляет родителям, посещающим врача вместе со своим ребенком, явные доказательства наличия у него проблем со зрением. Последний пункт обычно недооценивают.
Рис. 2. Дети изучают азбуку в школе
Возможность для общения и обучения
Офтальмологи и оптометристы прекрасно понимают, что такое миопия, чего не скажешь о хорошо видящих родителях малыша, которому только что поставили диагноз близорукости. Как правило, такие родители мало знакомы с понятием миопии, не говоря уже о том, как она прогрессирует и к чему может привести в будущем. Кроме того, там, где один обыватель может хотя бы немного знать об истории аметропий у родственников, другой – вообще не выведет никаких причинно-следственных связей [13].
В опросе родителей детей с миопией в возрасте 8–15 лет примерно половина не думали, что их ребенок тоже может стать близоруким [13]. Специалистам очень важно осознавать ту пропасть в знаниях, которая лежит между ними и остальными людьми: родителями и их детьми. Родители имеют право получить полноценную обучающую консультацию специалиста, если их ребенку требуется коррекция рефракционного нарушения или если они сами понимают, что коррекция потребуется ему в ближайшем будущем. Такие консультации непросты и становятся намного легче, если необходимость коррекции рефракции была озвучена специалистом на более раннем обследовании.
Если этого не произошло – как в случае «ситуативного» подхода к оказанию оптометрической помощи школьникам, разговор оптометриста с родителями обычно становится сообщением плохих новостей. Многие из родителей считают, что коррекция зрения невыгодна ребенку. Есть несколько плохих новостей, которые вынужден сообщить им оптометрист, и на них могут быть получены негативные реакции.
Плохие новости
1. Ребенок стал видеть хуже, чем раньше.
2. У ребенка близорукость.
3. Ему придется носить очки, чтобы снова хорошо видеть.
4. Вскоре нужно будет повторно привести ребенка на прием.
5. Вероятно, в следующий раз понадобится усилить очки.
6. Близорукость будет расти вместе с возрастом ребенка.
7. Коррекция зрения будет нужна ребенку всю жизнь.
8. Не всегда сообщается: по мере взросления у ребенка повышается риск осложнений миопии.
Негативные реакции
1. Родители могут почувствовать вину за то, что не заметили проблемы со зрением у ребенка.
2. Они могут сомневаться в результатах обследования (даже когда ребенок явно близорук и ему нужны очки) – особенно тогда, когда сами не заметили у него проблем со зрением, или если он не жалуется на них.
3. На следующих осмотрах может потребоваться усиление коррекции – у родителей, возможно, сложится впечатление, что ношение очков лишь ухудшает зрение ребенка.
Назначение оптической коррекции ребенку – обычное дело для офтальмолога или оптометриста, а вот для родителей маленького пациента это событие происходит во многих случаях в первый раз (и уж точно впервые для самого ребенка). А ведь результаты могли бы быть иными, если бы ребенка привели на обследование раньше. Ведь у него могла быть выявлена гиперметропия меньше возрастной нормы, что свидетельствует о скорой близорукости. В таком случае оптометрист мог бы обсудить с родителями будущее ребенка, возможную близорукость, но при этом не нужно было бы выписывать очки. На этом этапе новости для родителей были бы в основном хорошими, ведь можно не покупать ребенку очки, стоит лишь для профилактики близорукости больше гулять с ним на улице.
Можно рассказать родителям и ребенку о признаках усиления миопии, какие ежедневные тесты можно проводить – например, читать субтитры на экране телевизора с определенного расстояния или цифры на часах на кухонной технике. Или обсудить с членами семьи, может ли нарушение рефракции быть генетическим, и, конечно же, имеет смысл рассмотреть (и обследовать) братьев, сестер и родственников. Также появляется возможность упомянуть о будущих вариантах контроля близорукости, включая контактные линзы. Все эти моменты гораздо легче обсуждать, а родителям их воспринимать, причем без лишней паники по поводу того, что ребенку теперь нужны очки, которая возникает у матерей и отцов наряду с чувством вины за то, что они не понимают, как долго их ребенок страдает от плохого зрения. Результат первичного осмотра в 6 лет также информирует оптометриста и родителей о рекомендуемом графике будущих осмотров.
Наиболее распространенные причины, по которым родители ведут школьника к офтальмологу или оптометристу:
- ребенок жалуется на размытое зрение или то, что не может видеть;
- ребенок жалуется на усталость глаз;
- у родителей появилось подозрение о том, что у их ребенка проблемы со зрением;
- скрининг зрения детей в школе показал, что их ребенку требуется обследование;
- ребенок попробовал надеть очки друга и обнаружил, что стал видеть лучше;
- школьный учитель предполагает, что у их ребенка проблемы со зрением;
- оптометрист, обследовавший родителей, посоветовал им привести на прием ребенка.
Заключение
Одна из главных задач специалиста по зрению – коррекция рефракционного нарушения для того, чтобы у ребенка была наилучшая возможная острота зрения. Ключом к ее решению является своевременный осмотр ребенка, у которого есть риск появления некорригированной аметропии, а также объяснение всем родителям, что необходимо проверять зрение их детей у профессионального врача.
Предложенный в статье подход является открытым, а перенос проверки зрения в 6 лет в список обязательной диагностики – это хорошая возможность внести оптометрическую помощь в медицинскую повестку дня родителей.
Обследование ребенка с риском развития миопии на этом этапе представляет собой важный момент в его жизни и жизни родителей. Первоначальный осмотр, после которого не требуется назначение коррекции, – это положительное мероприятие. У оптометриста возникает хорошая возможность предоставить профессиональную консультацию родителям и ребенку, рассказать о возможных изменениях зрения в ближайшем будущем, поставить их в список пациентов, требующих обязательного динамического наблюдения. Точно так же, как обследование пациента перед началом пресбиопии дает оптометристу возможность рассказать о ней и объяснить, какие изменения потребуется предпринять, так и осмотр ребенка с риском развития миопии помогает правильно настроить его и родителей и создать условия для доверительного общения на время борьбы с близорукостью.
Если развитие миопии у ребенка пойдет так, как предсказывает неутешительная статистика, то родители смогут сами убедиться в верности слов оптометриста и приведут его на прием на самом раннем этапе, когда лучше всего оказывать профессиональную помощь для контроля прогрессирования близорукости. Никто из родителей не хочет пропустить этот важный период рефрактогенеза ребенка, но без профессиональной консультации они остаются в неведении.
Важно объяснить родителям основные этапы развития зрения ребенка. Они поймут, что миопию можно предсказать с помощью научного подхода, это заверит их в важности посещения профильного специалиста, чтобы обследовать зрение и оценить рефракционное нарушение, выяснить вероятность развития миопии, – и разговор об этом с родителями-миопами является хорошим началом в таком важном деле.
Плохое зрение не должно мешать детям быть лучшими ни в начальной школе, ни в более старших классах.
Список литературы
Автор: С. Морган, магистр оптометрии, коуч (Лондон, Великобритания)
Перевод: И. В. Ластовская
© РА «Веко»
Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2020. № 10 (139)].
По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:
- Тел.: (812) 603-40-02.
- E-mail: magazine@veko.ru
- veko.ru
Наши страницы в соцсетях: