Шестилетний возраст – важный этап в проверке рефракции у ребенка?


Для успешного и своевременного начала мероприятий по замедлению прогрессирования миопии важно выявлять детей с риском миопизации до возникновения этого рефракционного нарушения. Наиболее подходящим возрастом для этого является 6 лет. Именно в это время у оптометристов и офтальмологов есть возможность оценить статус рефракции ребенка и выяснить, есть ли риск развития миопии.

Введение

В 2015 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) внесла миопию в повестку здоровья глобального населения [1]. Один из поводов для беспокойства связан с будущим бременем, которое ляжет на плечи пациента и системы здравоохранения, в том числе и в экономическом плане, из-за связанных с миопией патологий, например миопической макулярной дегенерации. С эпидемиологической точки зрения, распространенность близорукости быстро увеличивается по всему миру, в частности в Восточной Азии 90 % подростков страдают миопией, а в Австралии их доля составляет 31 % [1]. Хотя распространение миопии в Великобритании ниже, чем в странах Восточной Азии, в которых большинство выпускников средней школы близоруки, примерно у каждого пятого подростка в этой стране близорукость, и их доля будет увеличиваться [2]. Поскольку возраст начала миопии обычно приходится на период с 6 до 14 лет, я считаю, что полное оптометрическое обследование ребенка в шестилетнем возрасте – это наилучшая возможность выяснить его индивидуальный риск миопизации до ее реального начала.

Основание для этой точки зрения 

Здравый смысл подсказывает нам, что ребенок с недиагностированной (и поддающейся коррекции) аметропией должен попасть в поле зрения офтальмолога или оптометриста, иначе в школе у него возникнут сложности с обучением (рис. 1) и социализацией, – все это повлияет и на его дальнейшую жизнь, в частности у него будут ограничения по выбору карьеры [3]. Хотя скрининг состояния зрения предлагается некоторым школьникам (в Великобритании дети идут в школу в 4 года. – Примеч. пер.), даже в случае его проведения рефрактометрия, как правило, не входит в протокол обследования [4]. К школьникам применяется подход «обращаем внимание на любые жалобы» [5]. Такой подход ведет не только к тому, что ребенок может ходить в школу с недиагностированной растущей миопией до тех пор, пока сам не сообщит о проблеме (или пока кто-то другой не заметит, что у него сложности со зрением), но и к тому, что определенная часть детей с амблиопией остается вне поля зрения офтальмолога и оптометриста (если они не заметили косоглазия или если во время скрининга не увидели, что один глаз видит хуже). По­этому дети особенно подвержены риску жизни с плохим зрением или, что еще страшнее, могут в будущем потерять функционирующий глаз из-за вовремя не выявленной травмы или патологии. Преимущества тщательного обследования глаз на этом важном этапе – в шесть лет – не должны недооцениваться оптометристами и родителями [6].

Рис. 1. Сравнение того, как видит школьный класс ребенок с эмметропией (слева) и с некорригированной миопией (справа)

Текущая обстановка

Родители, как правило, не столь серьезно относятся к обследованию зрения ребенка, как к другим параметрам его здоровья и развития: росту, весу, иммунитету и состоянию зубов [7–9]. Большинство родителей думают, что глаза ребенка уже проверил специалист, например педиатр при родах или участковый врач при приеме во время простуды, – то есть руководствуются принципом «если бы что-то было не так со зрением, мне бы уже сообщили». Естественно, эти врачи не являются экспертами в детской офтальмологии, поэтому вряд ли они занимались проверкой глаз и зрения ребенка. Помимо этого, многие родители не ставят проверку зрения в план посещения врачей с ребенком, даже те из них, у кого в своем анамнезе косоглазие, амблиопия, рефракционное нарушение высокой степени [10]. 

Несмотря на постоянную занятость, родители обычно хорошо реагируют на важные, но простые советы [10], которые позволяют им быстро понять суть проблемы и убедиться в важности той или иной проверки здоровья ребенка. Интересно отметить, что, к примеру, стоматологи предоставляют родителям такую информацию о важности проверки ротовой полости, рассказывая о числе дней, которые пропустит ребенок в школе, если у него возникнут проблемы с зубами. Поэтому оптометристы и офтальмологи могут воспользоваться этой же тактикой, объясняя родителям, сколько полезной, важной информации упустит ребенок из-за того, что просто не сможет видеть, что происходит в классе. То же верно и в отношении проблем при занятиях физкультурой и музыкой.

Шесть – это волшебное число

Специалисты надеются, что амблиопия и рефракционное нарушение зрения высокой степени выявляются у большинства детей на ранних осмотрах, но нужно признать, что начало миопии обычно проходит незамеченным. Миопия постепенно развивается до тех пор, пока ребенок или кто-то из его окружающих не заметит проблемы со зрением, и у оптометристов есть великолепная возможность выявлять начало близорукости. Различные образовательные, коммуникационные и клинические факторы приводят к мысли о том, что самый поздний срок для первого обследования зрения ребенка – это 6 лет. 

Достоверность рефракционного нарушения в возрасте 6 лет 

Рефракционное нарушение значительно меняется на протяжении первых пяти лет жизни ребенка, так что результаты его оценки, полученные в шестилетнем возрасте, дают более четкое представление о том, какая коррекция зрения понадобится ему в будущем [6]. К сожалению, за исключением небольшой доли (5–10 %) детей, у которых выявлены факторы риска [5], у большинства школьников обнаружение рефракционного нарушения происходит случайным образом, а не во время запланированного скрининга. При этом для тех из них, у кого зрение не обследовалось до 6 лет, это наиболее подходящее время для выявления статуса ре­фракции. А статус рефракции в этом возрасте – наилучший показатель риска развития миопии в начальной школе или подростковом возрасте [6], поэтому обследование детей этой возрастной группы, сопровождаемое подробным разъяснением родителям его результатов и того, как это повлияет на будущее зрение школьника, – это важное мероприятие. Зэдник (Zadnik) и соавторы пишут: «Риск развития миопии выше у тех детей в шестилетнем возрасте, у кого гиперметропия ниже +0,75 дптр. Эта предсказательная модель дает клиницистам и ученым возможность оценки риска миопизации ребенка с помощью простых, выполнимых шагов» [6]. Помимо этого, исследования показывают, что возраст начала миопии определяет развитие миопии высокой степени в будущем [11]. 

Распознавание букв

Одна из первых задач начальной школы – научить ребенка читать. Хотя распознавание букв не является обязательным пунк­том проверки зрения у ребенка (рис. 2), исследования показывают, что эта способность хорошо улучшается к шести годам по сравнению с детьми младшего возраста [12]. Обследование ребенка в 6 лет, а не в 4 года или 5 лет дает оптометристу больше уверенности в оценке состояния рефракции, а также предоставляет родителям, посещающим врача вместе со своим ребенком, явные доказательства наличия у него проблем со зрением. Последний пункт обычно недооценивают. 

Рис. 2. Дети изучают азбуку в школе

Возможность для общения и обучения

Офтальмологи и оптометристы прекрасно понимают, что такое миопия, чего не скажешь о хорошо видящих родителях малыша, которому только что поставили диагноз близорукости. Как правило, такие родители мало знакомы с понятием миопии, не говоря уже о том, как она прогрессирует и к чему может привести в будущем. Кроме того, там, где один обыватель может хотя бы немного знать об истории аметропий у родственников, другой – вообще не выведет никаких причинно-следственных связей [13].

В опросе родителей детей с миопией в возрасте 8–15 лет примерно половина не думали, что их ребенок тоже может стать близоруким [13]. Специалистам очень важно осознавать ту пропасть в знаниях, которая лежит между ними и остальными людьми: родителями и их детьми. Родители имеют право получить полноценную обучающую консультацию специалиста, если их ребенку требуется коррекция рефракционного нарушения или если они сами понимают, что коррекция потребуется ему в ближайшем будущем. Такие консультации непросты и становятся намного легче, если необходимость коррекции рефракции была озвучена специалистом на более раннем обследовании.

Если этого не произошло – как в случае «ситуативного» подхода к оказанию оптометрической помощи школьникам, разговор оптометриста с родителями обычно становится сообщением плохих новостей. Многие из родителей считают, что коррекция зрения невыгодна ребенку. Есть несколько плохих новостей, которые вынужден сообщить им оптометрист, и на них могут быть получены негативные реакции.

Плохие новости

1. Ребенок стал видеть хуже, чем раньше.

2. У ребенка близорукость.

3. Ему придется носить очки, чтобы снова хорошо видеть. 

4. Вскоре нужно будет повторно привести ребенка на прием.

5. Вероятно, в следующий раз понадобится усилить очки.

6. Близорукость будет расти вместе с возрастом ребенка.

7. Коррекция зрения будет нужна ребенку всю жизнь.

8. Не всегда сообщается: по мере взросления у ребенка повышается риск осложнений миопии.

Негативные реакции

1. Родители могут почувствовать вину за то, что не заметили проблемы со зрением у ребенка.

2. Они могут сомневаться в результатах обследования (даже когда ребенок явно близорук и ему нужны очки) – особенно тогда, когда сами не заметили у него проблем со зрением, или если он не жалуется на них. 

3. На следующих осмотрах может потребоваться усиление коррекции – у родителей, возможно, сложится впечатление, что ношение очков лишь ухудшает зрение ребенка.

Назначение оптической коррекции ребенку – обычное дело для офтальмолога или оптометриста, а вот для родителей маленького пациента это событие происходит во многих случаях в первый раз (и уж точно впервые для самого ребенка). А ведь результаты могли бы быть иными, если бы ребенка привели на обследование раньше. Ведь у него могла быть выявлена гиперметропия меньше возрастной нормы, что свидетельствует о скорой близорукости. В таком случае оптометрист мог бы обсудить с родителями будущее ребенка, возможную близорукость, но при этом не нужно было бы выписывать очки. На этом этапе новости для родителей были бы в основном хорошими, ведь можно не покупать ребенку очки, стоит лишь для профилактики близорукости больше гулять с ним на улице. 

Можно рассказать родителям и ребенку о признаках усиления миопии, какие еже­дневные тесты можно проводить – например, читать субтитры на экране телевизора с определенного расстояния или цифры на часах на кухонной технике. Или обсудить с членами семьи, может ли нарушение ре­фракции быть генетическим, и, конечно же, имеет смысл рассмотреть (и обследовать) братьев, сестер и родственников. Также появляется возможность упомянуть о будущих вариантах контроля близорукости, включая контактные линзы. Все эти моменты гораздо легче обсуждать, а родителям их воспринимать, причем без лишней паники по поводу того, что ребенку теперь нужны очки, которая возникает у матерей и отцов наряду с чувством вины за то, что они не понимают, как долго их ребенок страдает от плохого зрения. Результат первичного осмотра в 6 лет также информирует оптометриста и родителей о рекомендуемом графике будущих осмотров.

Наиболее распространенные причины, по которым родители ведут школьника к офтальмологу или оптометристу:

  • ребенок жалуется на размытое зрение или то, что не может видеть;
  • ребенок жалуется на усталость глаз;
  • у родителей появилось подозрение о том, что у их ребенка проблемы со зрением;
  • скрининг зрения детей в школе показал, что их ребенку требуется обследование;
  • ребенок попробовал надеть очки друга и обнаружил, что стал видеть лучше;
  • школьный учитель предполагает, что у их ребенка проблемы со зрением;
  • оптометрист, обследовавший родителей, посоветовал им привести на прием ребенка.

Заключение

Одна из главных задач специалиста по зрению – коррекция рефракционного нарушения для того, чтобы у ребенка была наилучшая возможная острота зрения. Ключом к ее решению является своевременный осмотр ребенка, у которого есть риск появления некорригированной аметропии, а также объяснение всем родителям, что необходимо проверять зрение их детей у профессионального врача.

Предложенный в статье подход является открытым, а перенос проверки зрения в 6 лет в список обязательной диагностики – это хорошая возможность внести оптометрическую помощь в медицинскую повестку дня родителей. 

Обследование ребенка с риском развития миопии на этом этапе представляет собой важный момент в его жизни и жизни родителей. Первоначальный осмотр, после которого не требуется назначение коррекции, – это положительное мероприятие. У оптометриста возникает хорошая возможность предоставить профессиональную консультацию родителям и ребенку, рассказать о возможных изменениях зрения в ближайшем будущем, поставить их в список пациентов, требующих обязательного динамического наблюдения. Точно так же, как обследование пациента перед началом пресбиопии дает оптометристу возможность рассказать о ней и объяснить, какие изменения потребуется предпринять, так и осмотр ребенка с риском развития миопии помогает правильно настроить его и родителей и создать условия для доверительного общения на время борьбы с близорукостью. 

Если развитие миопии у ребенка пойдет так, как предсказывает неутешительная статистика, то родители смогут сами убедиться в верности слов оптометриста и приведут его на прием на самом раннем этапе, когда лучше всего оказывать профессиональную помощь для контроля прогрессирования близорукости. Никто из родителей не хочет пропустить этот важный период ре­фрактогенеза ребенка, но без профессиональной консультации они остаются в неведении. 

Важно объяснить родителям основные этапы развития зрения ребенка. Они поймут, что миопию можно предсказать с помощью научного подхода, это заверит их в важности посещения профильного специалиста, чтобы обследовать зрение и оценить ре­фракционное нарушение, выяснить вероятность развития миопии, – и разговор об этом с родителями-миопами является хорошим началом в таком важном деле.

Плохое зрение не должно мешать детям быть лучшими ни в начальной школе, ни в более старших классах.

Список литературы

1. Holden BA, Jong M, Davis S, et al. Nearly 1 Billion Myopes at Risk of Myopia-Related Sight-Threatening Conditions by 2050 – Time to Act Now. Clin Exp Optom 2015 98 (6): 491–493.
2. McCullough SJ, O’Donoghue L, and Saunders KJ. Six Year Refractive Change among White Children and Young Adults: Evidence for Significant Increase in Myopia among White UK Children. 2016 PloS One 11 (1): e0146332
3. Hannum E and Zhang Y. Poverty and Proximate Barriers to Learning: Vision Deficiencies, Vision Correction and Educational Outcomes in Rural Northwest China. World Dev 2012 40 (9): 1921–1931.
4. UK Government. Child vision screening. URL: https://www.gov.uk/government/publications/child-vision-screening/service-specification [Accessed 09/06/2020].
5. Canadian Paediatric Society. Vision screening in infants, children and youth. Paediatr Child Health 2009 14 (4): 246–248.
6. Zadnik K, Sinnott LT, Cotter SA, et al. Prediction of Juvenile-Onset Myopia. JAMA Ophthalmol 2015 133 (6): 683–689.
7. NHS. The National Child Measurement Programme. URL: https://www.nhs.uk/live-well/­healthy-weight/national-child-measurement-programme/ [Accessed 09/06/2020].
8. UK Government. Pre-school vaccinations: guide to vaccinations from 2 to 5 years. URL: https://www.gov.uk/go­vernment/publications/pre-school-vaccinations-a-guide-to-vaccinations-from-2-to-5-years [Accessed 09/06/2020].
9. UK Government. Health matters: child dental health. URL: https://www.gov.uk/government/publications/health-matters-child-dental-health/health-matters-child-dental-health [Accessed 09/06/2020].
10. CooperVision data on file. GMAC data – parents – 2019.
11. Chua SYL, Sabanayagam C, Cheung YB, et al. Age of Onset of Myopia Predicts Risk of High Myopia in La­ter Childhood in Myopic Singapore Children. Ophthalmic Physiol Opt 2016 36 (4): 388–394.
12. Parrila R, Kirby JR, and McQuarrie L. Articulation Rate, Naming Speed, Verbal Short-Term Memory, and Phonological Awareness: Longitudinal Predictors of Early Reading Development? Scientific Studies of Reading 2004 8 (1): 3–26.
13. CooperVision data on file 2019. Online survey in UK by YouGov PLC.

Автор: С. Морган, магистр оптометрии, коуч (Лондон, Великобритания)

Перевод: И. В. Ластовская

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2020. № 10 (139)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

  • Тел.: (812) 603-40-02.
  • E-mail: magazine@veko.ru
  • veko.ru

Наши страницы в соцсетях: