Синдром сухого глаза в 2020 году

Введение

Пациенты часто предпочитают контактные линзы (КЛ) очкам, поскольку КЛ корригируют зрение, не влияя на внешний вид. Растет число показаний для назначения КЛ; сюда можно отнести коррекцию аметропий, контроль миопии, необходимость в аддидации при пресбиопии и терапевтические показания [1–3]. Основная причина, по которой пациенты перестают носить КЛ, – это дискомфорт, связанный с сухостью глаз; в то же время более 50% тех, кто успешно ими пользуется, также сообщают врачам о симптомах сухости [4, 5]. Вероятность жалоб на сухость глаз у пользователей КЛ в пять раз выше по сравнению с людьми, которые носят очки. Тем не менее синдром сухого глаза (ССГ) и симптомы сухости глаз не являются следствием исключительно применения контактных линз; их причинами могут быть и другие факторы, например приближение старости, условия окружающей среды, прием тех или иных лекарственных препаратов, длительная работа за компьютером или чтение, перенесенная хирургическая операция на роговице [6]. 

Наш последний отчет за два года с данными по ситуации, связанной с ССГ, был опубликован в 2018 году. За прошедшее с тех пор время американское Управление по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Administration, FDA) одобрило новый офтальмологический препарат и новое устройство для лечения признаков и уменьшения симптомов ССГ. В этой статье мы рассмотрим современные тенденции в диагностике и терапии ССГ. 

В целях написания данного обзора мы провели онлайн-опрос в апреле и мае 2020 года. Опросники заполнили 132 врача, работающих на территории Соединенных Штатов. В них содержались вопросы о том, как часто в их практике встречается ССГ среди пользователей КЛ и тех, кто их не носит, а также какие методы диагностики и терапии в настоящее время используют врачи. Далее мы проанализируем детально полученные результаты и сравним их с результатами предыдущих опросов. 

Синдром сухого глаза у непользователей КЛ: частота, тяжесть и этиология 

В 2017 году Общество по изучению слезной пленки и поверхности глаза (Tear Film & Ocular Surface Society) в отчете своей второй рабочей группы по изучению синдрома сухого глаза (Dry Eye Workshop II, DEWS II) внесло коррективы в определение заболевания. К формулировке 2007 года были добавлены такие термины, как «гомеостаз слезной пленки», «нейросенсорные нарушения», а также ряд симптомов [7]. Помимо боли и дискомфорта, ССГ может вести к ощущениям сухости, жжения, покалывания в глазах, к их покраснению и затуманиванию зрения. Среди ассоциируемых с ним признаков можно назвать потерю чувствительности роговицы, повышенную осмолярность слезной пленки, деннервацию троичного нерва, уменьшение ее толщины в предлинзовом слое (в частности, липидной его фазы) и уменьшение частоты моргания [8]. В зависимости от того как исследователи определяют отказ от ношения линз по причине дискомфорта, наблюдается широкий разброс значений: от 12 до 51% пациентов делают это. Под отказом сегодня понимается сокращение времени ношения КЛ в течение дня, периодическое их ношение, временное прекращение их использования на разные периоды времени или же полный отказ от контактной коррекции зрения [9]. 

В некоторых сообщениях говорится, что на приеме на симптомы ССГ жалуется каждый пятый пациент, а его признаки и симптомы имеет каждый третий [10]. Такая статистика схожа с данными отчетов с 2009 по 2014 год. Однако в этом году респонденты указали, что сухость глаз в той или иной форме присутствует в среднем у 43% их пациентов. Примерно такие же результаты отмечались в 2016 году (39%) и в 2018 году (42%), и это может говорить о том, что повысилась осведомленность пациентов о ССГ. 

Традиционно мы привыкли делить ССГ на две категории: вызванный или недостатком влаги, или испарением слезы. В отчете DEWS II эта классификация была изменена [8]. В частности, смешанная форма ССГ, и мы внесли ее в опросник, который рассылали в этом году. Наши респонденты указали, что у 44% тех, кто не пользуется КЛ, отмечается ССГ, вызванный испарением слезы, у 34% – смешанная форма и у 24% – ССГ, вызванный недостатком влаги (рис. 1). 

Рис. 1. Данные после обработки опросников о встречаемости той или иной формы синдрома сухого глаза

Как отмечалось ранее, усовершенствованное определение ССГ включает в себя терминологию, расширяющую спектр симптомов. Также сделано разделение пациентов на симптоматических и асимптоматических в схеме клинической диагностики [8]. Согласно результатам опроса в 2020 году предпочтительными методами диагностики ССГ у пациентов, не носящих КЛ, являются оценка симптомов (19%) и тест на разрыв слезной пленки (19%), тогда как по данным предыдущего исследования в 2018 году первым методом пользовались 33% опрошенных (рис. 2). Примерно столько же респондентов в 2020 году ответили, что проводят обследование мейбомиевых желез у большинства своих пациентов, не носящих линзы (35%). Доля таких ответов та же, что была и в 2018 году, но меньше, чем в 2016-м (41%) (рис. 3). Тест на осмолярность слезы предпочли лишь 3% врачей, а тест на матриксную металлопротеиназу-9 (ММП-9), которая служит индикатором воспаления, и того меньше: всего 1% [11]. В 2018 году показатели были такие же. 

Рис. 2. Предпочитаемые врачами методы диагностики ССГ у тех, кто не носит контактные линзы, %

Рис. 3. Доля врачей, %, активно применяющих в 2020 году диагностическую экспрессию мейбомиевых желез у тех, кто не носит КЛ, но страдает ССГ

Рис. 4. Важность оценки симптомов в диагностике ССГ

Отчет рабочей группы DEWS II рекомендует врачам применять для диагностики как оценку симптомов, так и результаты тестов на время разрыва слезной пленки, ее осмолярность, а также прокрашивание глазной поверхности [12]. Эти тесты – минимальная рекомендация; специалистам в клиниках нужно проводить дополнительные тесты для выявления дисфункциональных аспектов поверхности глаза для уточнения диагноза и назначения плана терапии. 

Оценка симптомов продолжает играть ключевую роль в диагностике ССГ. В этом году 66% опрошенных врачей ответили, что данный метод очень важен для постановки диагноза (рис. 4), а 15% специалистов сообщили, что они ставят диагноз только тогда, когда у пациента есть симптомы, – это чуть больше, чем было в 2018 году (14%). 

Терапия ССГ у тех, кто не пользуется КЛ

Понимание этиологии трех форм ССГ крайне важно для выработки успешного плана терапии для снятия симптомов и восстановления гомеостаза глаза. В этом году уменьшилось количество врачей, которые для терапии ССГ, вызванного недостатком влаги, в случае пациентов, не носящих КЛ, используют препараты искусственной слезы и лубриканты: 53% по сравнению с 62% в 2018-м. При лечении ССГ, вызванного испарением слезы, врачи продолжают рекомендовать пациентам теплые компрессы и гигиену век (31%), назначают препараты искусственной слезы / лубриканты (30%) и слезозаменители на основе липидов (19%; рис. 5). 

Рис. 5. Терапия, назначаемая врачами при ССГ тем, кто не носит КЛ

Синдром сухого глаза у пользователей КЛ: частота, тяжесть, этиология и прогноз

Стабильность слезной пленки крайне важна для успешного ношения КЛ. Надетая линза делит ее на два слоя, расположенные перед ней и за ней, поэтому любые нарушения в слезе увеличивают вероятность осложнений и дискомфорта. Предлинзовый слой омывает и покрывает ее переднюю поверхность линзы; в основном он состоит из липидов с небольшими включениями влаги и муцина. Подлинзовый слой меньше по толщине, содержит влагу и муцин, через него кислород поступает к роговице [14]. При ношении КЛ наблюдается повышенное испарение слезы даже у тех людей, кто не имеет симптомов ССГ [15], поэтому в дальнейшем они могут у них появиться и стать причиной жалоб на дискомфорт и ощущение сухости глаз [16]. 

Частота встречаемости ССГ среди пользователей КЛ по данным опроса 2020 года составила 48%, что мало чем отличается от ответов, полученных от специалистов в 2016 и 2018 годах (44 и 43% соответственно). Этот показатель похож на оценку нашими респондентами встречаемости ССГ среди тех, кто не носит КЛ (43%). Помимо этого, участники опроса сообщили, что у 44% наблюдаемых ими пользователей линз ССГ вызван повышенным испарением слезы (см. рис. 1); это меньше, чем в 2016 году (66%) и 2018 году (65%). Вероятно, это объясняется тем, что изменилась система классификации и появилась третья, смешанная форма ССГ.

Интересно то, что разброс процентов по классификации ССГ в этом году в отношении пользователей и непользователей КЛ был практически таким же, как и в предыдущие опросы. Например, в этом году респонденты отметили, что у 53% пользователей КЛ наблюдалось заболевание мейбомиевых желез, тогда как в 2016 году таких было 56%, а в 2018-м – 55% (см. таблицу). 

Характеристика синдрома сухого глаза среди пользователей контактных линз и тех, кто линзы не носит: 

Классификация ССГ	Год опроса
	2020	2018	2016
Пациенты, не пользующиеся контактными линзами
Все случаи ССГ	43	42	39
По категориям: вызван испарением слезы	44	65	69
смешанная форма	34	Н/о*	Н/о
вызван недостатком влаги	24	35	31
Пациенты с ССГ с заболеванием мейбомиевых желез	60	62	67
Пациенты – пользователи контактных линз
Все случаи ССГ	48	43	44
По категориям: вызван испарением слезы	44	65	66
смешанная форма	34	Н/о	Н/о
вызван недостатком влаги	24	35	34
Пациенты с ССГ с заболеванием мейбомиевых желез	53	55	56
Те, кто совсем прекратил ношение контактных линз из-за сухости глаза или дискомфорта	18	18	15
* Н/о – нет ответа (вопрос не задавался).

В этом году респонденты отметили, что полностью прекратили ношение контактных линз по причине сухости глаза и дискомфорта 18% пациентов, и это несколько больше, чем в 2016 и 2014 годах (15 и 14% соответственно), но повторяет данные 2018 года (тоже 18%). Тем не менее различия в методологии, местоположении, а также дате проведения опроса влияют на сообщаемые в клинических исследованиях сведения о числе «отказников», и в научной литературе, как правило, представлены более высокие показатели, чем в ответах наших респондентов. Дамблтон (Dumbleton) и соавт. в своей работе указали долю «отказников», равную 23%; в основном отказ от ношения КЛ вызван сухостью глаз и дискомфортом [17]. В более современном исследование сообщается, что в течение первого года ношения линз от их использования отказываются 26% пациентов; в числе определяющих факторов названы плохое зрение и дискомфорт [18]. 

Практически не изменилась за четыре года доля пользователей КЛ, у которых степень болезни слабая: она составила 60%. Тяжелая степень наблюдалась у 12% (рис. 6). Также в 2020 году для 32% врачей предпочитаемым методом диагностики ССГ у пользователей КЛ является оценка симптомов (рис. 7), то же самое можно сказать и о диагностике у тех, кто не носит линзы. Этот показатель несколько ниже, чем в 2016 и 2018 года (в обоих случаях он составлял 37%), тем не менее можно сделать вывод, что симптомы по-прежнему играют важную роль в определении, есть ли у пациента ССГ. 

Рис. 6. Оценка степени тяжести течения ССГ

Рис. 7. Предпочитаемые врачами методы диагностики ССГ у пользователей КЛ, %

В 2020 году тест на время разрыва слезной пленки и обследование мейбомиевых желез предпочли 14% респондентов; 18% остановили свой выбор на прокрашивании роговицы (см. рис. 7). Это больше, чем в 2016 году (16%) и в 2018-м (9%). 

Что касается важности оценки симптомов при диагностике ССГ у пользователей КЛ, то 72% врачей сказали, что это «очень важно», а 16% считают, что она «необходима – диагноз ставится только при наличии симптомов» (см. рис. 4). 

Область пальпебральной конъюнктивы, которая касается поверхности глаза во время моргания, известна как внутренняя поверхность ребра века; при окрашивании ее лиссаминовым зеленым можно обнаружить развившуюся на ней эпителиопатию [19]. Этот признак чаще наблюдается у симптоматических пользователей КЛ, жалующихся на дискомфорт, а также у симптоматических пациентов с ССГ [20–23]. Тем не менее Штал (Stahl) и соавт. не смогли обнаружить ассоциацию между эпителиопатией и дискомфортом у 20 пользователей КЛ [24]. В нашем опросе 2020 года 46% врачей отметили, что они активно проверяют прокрашивание внутренней поверхности ребра века у большинства пациентов, в то время как в 2016 году это делали 39% респондентов, а в 2018-м – 35% (рис. 8). Однако лишь 13% специалистов активно ищут ее у большинства пользователей КЛ, а 8% – не делают этого вовсе. 

Рис. 8. Доля врачей, %, активно проверяющих в 2020 году внутреннюю поверхность ребра века в целях выявления прокрашивания и эпителиопатии

Решение проблемы синдрома сухого глаза, связанной с ношением КЛ

Врачам необходимо информировать пациентов о возможных вариантах контактной коррекции зрения, учитывая широкий ассортимент имеющихся на рынке материалов и дизайнов КЛ. Помимо этого, нужно уметь определять причину сухости поверхности глаза и дискомфорта пациента; это поможет выбрать нужный вариант терапии, с тем чтобы человек не прекращал ношение контактных линз. 

В этом году респонденты отметили, что наиболее часто в качестве решения проблемы пациентов с ССГ – пользователей КЛ они выбирают перевод на ношение линз более частой замены (50%), это похоже на показатели 2016 (49%) и 2018 (52%) годов (рис. 9). 

Рис. 9. Способы решения проблемыССГ у пользователей КЛ

С 2014 года мы наблюдаем увеличение количества переводов пациентов на ношение однодневных КЛ; вероятно, это самое перспективное решение, поскольку повышает уровень комфорта от ношения линз. В 2020 году 62% респондентов отметили, что именно силикон-гидрогелевые однодневные КЛ – это наиболее эффективное средство уменьшения сухости и дискомфорта (рис. 10). Такая же доля наблюдалась в 2018-м (64%), она увеличилась с 45% в 2014 году и с 57% – в 2016-м. Одновременно росло число марок сферических, торических и мультифокальных однодневных силикон-гидрогелевых линз, представленных на рынке. 

Рис. 10. Доля подборов КЛ, %, наиболее эффективных для уменьшения симптомов сухости глаз и дискомфорта

Помимо других методов лечения, 7% врачей указали смену раствора по уходу, 13% – назначение увлажняющих капель, 15% – перевод на линзы из другого материала с тем же сроком замены (см. рис. 9), а 4% респондентов ответили, что назначают пациентам топический лифитеграст. 

Выводы

Клиническое применение контактных линз продолжает расти, они используются не только для коррекции аметропий, но и для контроля миопии и транспортировки терапевтических препаратов [25, 26]. Учитывая этот рост и то, что ССГ часто встречается и у тех, кто носит КЛ (48%), и у тех, кто их не носит (43%), врачам нужно быть готовыми применять методы лечения, позволяющие устранить симптомы дискомфорта, развивающиеся при ношении КЛ. 

Врачам также необходимо опрашивать пациентов на предмет наличия симптомов ССГ, проводить обследование век и мейбомиевых желез, оценивать стабильность слезной пленки в целях определения, нет ли необходимости врачебного вмешательства. 

Список литературы

1. Shafran T, Gleason W, Osborn Lorenz K, Szczotka-Flynn LB. Application of Senofilcon A Contact Lenses for Therapeutic Bandage Lens Indications. Eye Contact Lens. 2013 Sep; 39: 315–323.
2. Schulle KL, Berntsen DA, Sinnott LT, et al; Bifocal Lenses in Nearsighted Kids (BLINK) Study Group. Visual Acuity and Over-refraction in Myopic Children Fitted with Soft Multifocal Contact Lenses. Optom Vis Sci. 2018 Apr; 95: 292–298.
3. Rueff EM, Bailey MD. Presbyopic and Non-Presbyopic Contact Lens Opinions and Vision Correction Preferences. Cont Lens Anterior Eye. 2017 Oct; 40: 323–328.
4. Young G. Why One Million Contact Lens Wearers Dropped Out. Cont Lens Anterior Eye. 2004 Jun; 27: 83–85.
5. Nichols JJ, Willcox MDP, Bron AJ, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: Executive Summary. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct 18; 54: TFOS7–TFOS13.
6. Friedman NJ, Kaiser PK (2007) Essentials of Ophthalmology, 1st ed. Elsevier, Philadelphia pp: 156–157.
7. Nelson JD, Craig JP, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Introduction. Ocul Surf. 2017 Jul; 15: 269–275.
8. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017 Jul; 15: 276–283.
9. Nichols JJ, Jones L, Nelson JD, et al. The TFOS Workshop on Contact Lens Discomfort. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct 18; 54: 1–156.
10. Stapleton F, Alves M, Bunya VY, et al. TFOS DEWS II Epidemiology Report. Ocul Surf. 2017 Jul; 15: 334–365.
11. Kaufman HE. The Practical Detection of mmp-9 Diagnoses Ocular Surface Disease and May Help Prevent Its Complications. Cornea. 2013 Feb; 32: 211–216.
12. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017 Jul; 15: 539–574.
13. Nichols KK, Holland E, Toyos MM, et al. Ocular Comfort Assessment of Lifitegrast Ophthalmic Solution 5.0% in OPUS-3, a Phase III Randomized Controlled Trial. Clin Ophthalmol. 2018 Jan 31; 12: 263–270.
14. Craig JP, Willcox MD, Argueso P, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: Report of the Contact Lens Interactions With the Tear Film Subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct 18; 54: TFOS123–TFOS156.
15. Guillon M, Maissa C. Contact Lens Wear Affects Tear Film Evaporation. Eye Contact Lens. 2008 Nov; 34: 326–330.
16. Nichols JJ, Sinnott LT. Tear Film, Contact Lens, and Patient-Related Factors Associated With Contact Lens-Related Dry Eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Apr; 47: 1319–1328.
17. Dumbleton K, Woods CA, Jones LW, Fonn D. The Impact of Contemporary Contact Lenses on Contact Lens Discontinuation. Eye Contact Lens. 2013 Jan; 39: 93–99.
18. Sulley A, Young G, Hunt C. Factors in the Success of New Contact Lens Wearers. Contact Lens Anterior Eye. 2017 Feb; 40: 15–24.
19. Bron AJ, Argüeso P, Irkec M, Bright FV. Clinical Staining of the Ocular Surface: Mechanisms and Interpretations. Prog Retin Eye Res. 2015 Jan; 44: 36–61.
20. Korb DR, Herman JP, Greiner JV, et al. Lid Wiper Epitheliopathy and Dry Eye Symptoms. Eye Contact Lens. 2005 Jan; 31: 2–8.
21. Korb DR, Herman JP, Blackie CA, et al. Prevalence of Lid Wiper Epitheliopathy in Subjects With Dry Eye Signs and Symptoms. Cornea. 2010 Apr; 29: 377–383.
22. Yeniad B, Beginoglu M, Bilgin LK. Lid-wiper Epitheliopathy in Contact Lens Users and Patients With Dry Eye. Eye Contact Lens. 2010 May; 36: 140–143.
23. Pult H, Purslow C, Murphy PJ. The Relationship Between Clinical Signs and Dry Eye Symptoms. Eye (Lond). 2011 Apr; 25: 502–510.
24. Stahl U, Jalbert I. Exploring the Links Between Contact Lens Comfort, Osmolarity and Lid Wiper Staining. Cont Lens Anterior Eye. 2018 Feb; 41: 110–116.
25. Maulvi FA, Soni TG, Shah DO. A review on therapeutic contact lenses for ocular drug delivery. Drug Deliv. 2016 Oct; 23: 3017–3026.
26. Walline JJ, Gaume Giannoni A, Sinnott LT, et al. A Randomized Trial of Soft Multifocal Contact Lenses for Myopia Control: Baseline Data and Methods. Optom Vis Sci. 2017 Sep; 94: 856–866.

Авторы: Д. Гэнн, врач-оптометрист клиники EyeCare Associates (Бирмингем, США); Дж. Дж. Николс, д-р филос., врач-оптометрист, профессор Университета штата Алабама в Бирмингеме (США) 

Перевод: И. В. Ластовская

Статья опубликована в журнале Contact Lens Spectrum (01.07.2020). Журнал выпускается компанией PentaVision LLC (Амблер, Пенсильвания, США). © PentaVision LLC, 2020. Больше информации см. на сайте компании: www.visioncareprofessional.com. Перевод печатается с разрешения PentaVision LLC

Copyright © РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2020. № 8 (137)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 603-40-02.
• E-mail: magazine@veko.ru
• www.veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• fb.com/vekomagazine