Слабовидение и депрессия

• Введение
• Классификация и эффект депрессии
• Важные исследования
• Барьеры в диагностике депрессии
• Методы терапии
• Способы скрининга депрессии
• Заключение

Введение

Депрессия – это распространенное и серьезное состояние психического здоровья человека, которое может оказывать значительное влияние на поведение. Ее диагностика и лечение часто являются важной составной частью помощи слабо­видящим, ведущей к достижению максимально возможной реа­би­литации. Назвать точные статистические данные по распространенности депрессии сложно, в связи с тем что о ней больные предпочитают не говорить, а для диагностики используются разнородные методы. Однако исследования показывают, что депрессия чаще встречается у людей, у которых диагностировано хроническое заболевание, например серьезное ухудшение зрительных функций [1], а если его терапия не проводится, то это оказывает разрушительное влияние на качество жизни и общее состояние здоровья больного [2].

В Великобритании ухудшение зрительных функций диагностируется у 1,6–2,2 млн лиц старше 65 лет; по степени ухудшения примерно половина случаев приходится на среднюю степень (острота зрения от 0,5 до 0,3), другая половина – на тяжелую (острота зрения ниже 0,3) [3]. Ранние исследования показали, что у 13 % людей с остротой зрения ниже 0,3 развиваются значительные симптомы депрессии [1], у 5–7 % из них ставится диагноз тяжелого депрессивного нарушения [2]. Это в три раза выше, чем в среднем по обычной популяции [1, 4, 5]. Среди тех, кто обращается в клиники, занимающиеся слабовидением, доля людей с таким диагнозом увеличивается примерно до 30 %, и вполне вероятно, что и это не отражает реального состояния дел, поскольку выборка невелика и люди с депрессией реже других выражают желание принять участие в исследовании [5]. Влияние потери зрительных функций на эмоциональное здоровье очень серьезное, и некоторый период депрессии характерен для нормального процесса адаптации больного к состоянию его зрения [3]. Данные этих исследований свидетельствуют о том, что специа­листам необходим активный подход к скринингу депрессий среди слабовидящих. Хорошую роль в этом могут сыграть оптометристы, они способны идентифицировать депрессию у пациентов и помочь им в данной ситуации.

Классификация и эффект депрессии

Депрессия диагностируется по-разному, но в центре находится подавленное настроение и/или утрата радости от большинства занятий [6]. Особенности депрессии обобщены в таблице.

Существуют две очень похожие системы классификации, которые могут использовать квалифицированные специалисты при формальной диагностике депрессии. Нацио­нальный институт здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания (National Institute for Health and Care Excel­lence – NICE) принял к работе «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-5) [6], которое было подготовлено Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association); в нем перечислены все классификации психических нарушений. Альтернативу представляет собой Меж­дународная классификация заболеваний (International Classification of Diseases – ICD-10), которая часто используется в исследованиях [1]. Согласно обеим системам, для того чтобы поставить диагноз «депрессия», симптомы должны наблюдаться по меньшей мере две недели. Депрессия может принимать разные формы тяжести, от слабых до тяжелых, также может проявляться на низкопороговых уровнях, когда отмечается лишь один-единственный симптом; этого недостаточно для того, чтобы полностью отвечать критериям, однако вполне достаточно для ухудшения жизни пациента. Депрессия часто сопровождается тревожным расстройством [1].

Хроническое заболевание способно существенно повысить риск развития депрессии у человека, а она, в свою очередь, может усилить боль и беспокойство, связанные с соматическим заболеванием, и направить его в нежелательную сторону, что ведет к сокращению срока жизни. У человека с депрессией и хроническим заболеванием функциональные нарушения выше, чем у испытывающих только депрессию или страдающих лишь хронической болезнью [6].

Важные исследования

В Великобритании первой работой в этой области стало исследование «Депрессия при ухудшении зрения» (Depression in Visual Impairment Trial – DEPVIT). Это было мультицент­ровое рандомизированное кон­тролируемое исследование с участием более 1 тыс. человек, обращавшихся в клиники Южного Уэльса и больницу Святого Фомы в Лондоне. Его задачей было оценить распространенность депрессии среди пациентов клиник, занимающихся слабовидением, и эффективность одного из методов лечения – решение проблем с помощью терапии (problem-solving therapy – PST), которая рекомендуется NICE для данного типа больных. В Велико­британии психиатрическая помощь оказывается Национальной службой здравоохранения (Natio­nal Health Service – NHS) посредством системы обязательного медицинского страхования (ОМС), доступ к ней осуществляется через посещение терапевта (врача общей практики – general practitioner). В рамках британской системы ОМС лечение лиц с хроническими заболеваниями и симптомами депрессии должно проводиться в строгом соответствии с руководствами, представленными NICE [1]. Данные DEPVIT довольно тревожные – оказалось, что серьезные проявления депрессии отмечались у 43 % участников этого исследования, при этом 74,8 % из них не было оказано никакой помощи по данному поводу [7]. Интересно, что выраженность серьезных симптомов не связана с остротой зрения или датой диагностирования значительного ухудшения зрительных функций [5]. В исследовании оценивалась эффективность видов вмешательств по сравнению с кон­трольной группой, в которой терапия не проводилась. Один из них подразумевал обращение к терапевту, другой – назначение когнитивно-поведенческой терапии в форме терапии решения проблем (ТРП), то, что рекомендует NICE для лечения депрессии.

Направление к терапевту – это, конечно, наиболее ожидаемый курс действий специа­листа, к которому на прием пришел пациент с признаками депрессии [1]. При ТРП пациент и врач работают совместно по специальной программе, включающей в себя семь шагов по подходу к проблеме и ее решению. Терапия проводится на дому у пациента, она призвана устранить не только зрительные, но и другие проблемы, которые вызывают беспокойство у человека [8]. Исследование показало, что спустя шесть месяцев в обеих основных группах выраженность симптомов депрессии снизилась; при этом наилучшие результаты наблюдались у пациентов, получавших ТРП, затем следовала группа обратившихся к терапевту и в завершение – те участники, кому терапия не проводилась (только оказывалась помощь по слабовидению). Однако различия были довольно незначительными с большой погрешностью измерений [1], поэтому в выводах было сказано, что ни одно из вмешательств не ведет к серьезным изменениям клинической картины. Было выяснено, что некоторым пациентам ТРП оказала большую помощь, однако во многих случаях другие проблемы со здоровьем мешали достижению такого результата, часто пациенты пребывали в мрачном расположении духа и не могли начать осуществлять активные положительные шаги в сторону практического решения задач. Большинству из тех, кого направили к терапевту, были назначены антидепрессанты, благодаря которым наступало значительное улучшение симптоматики; тем не менее трети таких пациентов на момент завершения исследования номерка к терапевту так и не выдали, поэтому для них направление к нему не привело ни к каким изменениям [8]. Вероятно, наиболее ярким открытием исследования DEPVIT было то, что распространенность тяжелых симптомов депрессии среди этой когорты больных была на таком же уровне, как среди больных раком [1].

За несколько лет до DEPVIT в американском исследовании «Изучение профилактики депрессии при слабовидении, вызванном возрастной макулярной дегенерацией» (Low Vision Depression Prevention Trial in Age-Related Macular Degeneration – VITAL) приняли участие пациенты с ВМД с подпороговыми симптомами депрессии. Оно показало, что интегрирование вмешательств по поводу психического нарушения и слабовидения благодаря специальной поведенческой активации (ПА), а также реализация программы реабилитации слабовидения, которую специально обученный терапевт проводит на дому у пациента, снизило наполовину распространенность психических депрессивных нарушений за 4 месяца – с 23,4 до 12,6 %, чего не скажешь о контрольной группе, в которой больным оказывалась помощь в реабилитации по слабовидению и простая эмоциональная под­держка со стороны социального работника. ПА – это структурированная поведенческая терапия, направленная на усиление адаптивного поведения и достижение поставленных целей. Результаты применения ПА были более высокими среди пациентов с небольшим ухудшением зрительных функций [9].

Барьеры в диагностике депрессии

Подавляющее большинство пациентов с депрессией не ищут помощи или лечения своего состояния; в основном они поступают так, поскольку думают, что депрессия – это результат их жизненных неудач и норма для стареющих людей [9]. Часто они вообще не знают, как получить доступ к профессиональной помощи, поскольку не существует стандартных процедур [2]. Сыграть важную роль в диагностике депрессии могут все специалисты, занятые в сфере глазных болезней: врачи-офтальмологи, оптометристы, ортоптики, социальные работники [10].

Конечно, активная идентификация депрессии не входит в рутинную работу врачей [10]. К сожалению, у них часто не хватает знаний или времени для эффективной диаг­ностики и назначения терапии либо они недо­оценивают влияние ухудшения зрения на психическое здоровье [2]. Повышение уверенности в себе и познание последствий депрессии и эффективной терапии – все это достижимо благодаря специальным целевым программам обучения врачей [10].

Методы терапии

Несмотря на необходимость дополнительных исследований, научная литература показывает, что недиагностированная и непролеченная депрессия, несомненно, окажет влияние на клиническую практику. Пациент, который психологически надломлен наступившим ухудшением зрения, вряд ли будет в состоянии с энтузиазмом осваивать средства помощи слабовидящим. Скорее, на этом этапе полезнее сосредоточиться на их эмоциях и чувствах, направить их в группы поддержки или к врачу общей практики и только после решения эмоциональных проблем двигаться далее по пути зрительной реабилитации больного.

В настоящее время у нас нет основанных на доказательной медицине рекомендаций относительно методов терапии, которые нужно предлагать тем, кто страдает от депрессии. Наилучшим руководством является инструкция NICE о том, что при лечении депрессии нужен пошаговый подход. Он предполагает, что наименее интервенционное вмешательство проводится первым, а если ожидаемый результат не достигнут или пациент отказывается от терапии, можно предложить альтернативное лечение, входящее в следующий этап [6]. Рекомендованы такие методы, как психологическая терапия, например ТРП, программы физических упражнений, групповая психотерапия, медицинские препараты, хотя при легкой форме депрессии антидепрессанты назначать нежелательно [8].

Предыдущие исследования за пределами области слабовидения выявили то, что эти пошаговые формы терапии, проводимые в целях профилактики или замедления развития депрессии, являются эффективными. Примером такой терапии можно назвать осознанное ожидание (проблемы выявлены и обсуждены), самопомощь под руководством (курс базируется на когнитивно-поведенческой терапии), ТРП (проводится обученным социальным работником или психологом) и, наконец, направление к врачу общей практики [2]. Такая пошаговая программа обладает небольшой интенсивностью, у нее доступная стоимость, ее довольно легко интегрировать в программы реабилитации лиц со слабовидением [2]. С этой точки зрения скрининг депрессии в клиниках, занимающихся помощью слабовидящим, становится еще более ценным.

Способы скрининга депрессии

Люди с ухудшением зрительных функций – это одна из последних групп, где терапевт будет искать у пациентов депрессию [8]. По­этому именно врачи-офтальмологи и опто­метристы играют важную роль в выявлении пациентов, у которых резкое ухудшение зрения вызвало беспокойство [3]. Руководство NICE рекомендует всем специалистам, которые работают с пациентами с хроническими болезнями, ассоциируемыми с функциональными нарушениями, быть в курсе и уметь проводить скрининг депрессии [6]. В некоторых случаях будет очевидно, что данный пациент страдает от серьезных эмоциональных потрясений, вызванных слабовидением [3]. Когда это не столь явственно, можно воспользоваться более формальным методом. Поскольку в обычной медицинской практике полный скрининг депрессии невозможно провести по причине загруженности врача и нехватки времени, а порой и квалифицированных специалистов, можно прибегнуть к альтернативным методам, например заполнять стандартный опросник вроде «Гериатрическая шкала депрессий» (Geriatric Depression Scale – GDS-15), который использовался в исследовании DEPVIT. Он содержит 15 вопросов, на которые даются ответы «да» или «нет». После подсчета баллов оценка выше 6 говорит о том, что пациент испытывает серьезные симптомы депрессии [1]. Другой метод скрининга – это опросник по здоровью пациента (Patient Health Questionnaire – PHQ-9); он нередко применяется врачами первичного клинического звена [5]. Пациентов просят указать, как часто они испытывали девять симптомов депрессии за последние две недели. Такие анкеты можно отправлять пациентам заранее или просить их заполнить во время консультации. Однако если послать опросник заранее, пациент может оказаться не готов к его заполнению, так что лучше делать это во время приема, что не занимает много времени. Еще один рекомендуемый NICE альтернативный метод, который может быть более практичным для специалистов первичного или вторичного звена, – это задать два вопроса пациенту:

• Ощущали ли вы себя в течение прошедшего месяца подавленным, в депрессии, в безнадежности?
• Были ли в течение прошедшего месяца периоды, когда вам свет был не мил и вы не испытывали удовлетворения от выполнения обычных дел?

Эти вопросы легко можно интегрировать в стандартный анамнез во время приема. Если на один из них человек ответил утвердительно, то он может страдать от депрессии [6].

Оптометристы могут решить, что это слишком личные вопросы, но по-другому ответы не получить [8]. Если дан утвердительный ответ на любой из вопросов, пациента следует направить к специалисту, который обладает достаточной квалификацией для диагностики психических расстройств. Обычно первым выбором является врач общей практики, который может привести в действие пошаговую программу помощи. Если выбирается альтернативный вариант действий, об этом нужно уведомить терапевта [6]. Даже если при скрининге у пациента не выявлена депрессия, ему все равно «хочется кому-то выговориться», а это важная процедура в процессе зрительной реабилитации. Врачи-офтальмологи и оптометристы играют свою роль в оказании помощи слабовидящим и могут направлять их в сторону дополнительной терапии [3].

Если врач хочет подчеркнуть в разговоре факт наличия депрессии у пациента, важно сделать это тактично, например фразами «плохо себя чувствуете» или «эмоционально подавлены». Само слово «депрессия» довольно «яркое», и потому лучше пользоваться более нейтральными синонимами, но важно не перегнуть палку и в другую сторону, уменьшая значимость симптомов [8]. Пациенты нуждаются в надежде и ободрении, им нужно рассказать, что существуют эффективные методы лечения депрессии, которое можно получить, обратившись к терапевту или в группу поддержки [11].

Заключение

У нас есть растущее число доказательство того, что слабовидение ведет к депрессии [7]. Пациенты с хроническими болезнями имеют высокий риск ее развития, особенно ко­гда происходит нарушение тех или иных функций организма, а в анамнезе уже отмечены эпизоды депрессии или наличие хронических заболеваний [6]. Поэтому помощь слабовидящим не сводится исключительно к зрительной реабилитации, достижению желаемой остроты зрения. Сама по себе депрессия ведет к инвалидности. Она снижает эффективность программ зрительной реабилитации, качество жизни и даже ее продолжительность [5]. Однако менее очевидным является то, как проводить терапию депрессии среди такой уязвимой группы пациентов и насколько используемые при этом методы эффективны. Тем не менее чем раньше начато лечение, тем оно результативнее [10], поэтому от скрининга много зависит. Наиболее изученными и полезными методами в данном контексте являются когнитивно-поведенческая терапия, ТРП и поведенческая активация. При слабых степенях депрессии использование антидепрессантов не рекомендуется, особенно у лиц с хроническим заболеванием. Конечно, вряд ли всем больным подойдет один и тот же метод терапии, поэтому нужно предлагать выбор из ряда методов, исходя из индивидуальных потребностей пациента и тяжести депрессии. Рекомендованная пошаговая стратегия может помочь добиться положительных долговременных результатов [7].

Врачи-офтальмологи и оптометристы, проводящие программы реабилитации слабовидящих, желают улучшить качество их жизни [5]. Исследование DEPVIT рекомендует проведение скрининга депрессии и перенаправление пациента к лечащему специалисту, где это возможно. К сожалению, в настоящее время выделяется мало средств для того, чтобы провести дополнительные исследования [2]. Тем не менее в наших руках есть необходимые инструменты для улучшения жизни слабовидящих людей. 

Список литературы

1.    Nollett C (2016) Depression: A guide for eye care practitioners – part 1.
2.    Van der Aa HPA, van Rems GHM, Comijs H, et al (2015) Stepped care for depression and anxiety in visually impaired older adults: multicentre randomised control trial. BMJ 351: h6127.
3.    Latham K, Macnaughton J (2017) Low Vision Rehabilitation needs of visually impaired people. Optometry in Practice 18 (2): 103–110.
4.    Deemer AD, Massof RW, Rovner BW, et al (2017) Functional outcomes of the Low Vision Depression Prevention Trial in Age-Related Macular Degeneration. Investigative Ophthalmology & Visual Science 58 (3): 1514–1520.
5.    Nollett CL, Bray N, Bunce C, et al (2016) High Prevalence of Untreated Depression in Patients Accessing Low Vision Services. Ophthalmology 123 (2): 440–441.
6.    NICE (2009) Depression in adults with a chronic physical health problem: recognition and management.
7.    Nollett CL, Bray N, Bunce C, et al (2016) Depression in Visual Impairment Trial (DEPVIT): A Randomized Clinical Trial of Depression Treatments in People with Low Vision. Investigative Ophthalmology & Visual Science 57 (10): 4247–4254.
8.    Nollett C (2017) Depression: A guide for eye care practitioners – part 2.
9.    Rowner BW, Casten RJ, Hegel MT, et al (2014) Low Vision Depression Prevention Trial in Age-Related Macular Degeneration: A Randomized Clinical Trial. Ophthalmology 121 (11): 2204–2211.
10.    Rees G, Fenwick EK, Keeffe JE, et al (2009) Detection of Depression in Patients with Low Vision. Optometry and Vision Science 86 (12): 1328–1336.
11.    Emotional impact of sight loss – leaflet produced by the macular society. 

Автор: П. Сингла, 
оптометрист глазной больницы Мурфилдс (Лондон, Великобритания)

Перевод: И. В. Ластовская

Статья опубликована в журнале Optometry Today 24.02.2018. Перевод печатается с разрешения редакции 

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2022. № 2 (151)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 634-43-34.
• E-mail: magazine@veko.ru
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• fb.com/vekomagazine