Takubomaster

Сложная рефракция и непростой пациент: записки практикующего оптометриста


В работе каждого специалиста по зрению бывают такие моменты, когда ему приходится привлекать самые разные компетенции. Порой истории подбора очков становятся похожи на сюжеты детективных расследований. Своим опытом «расследования» сложных случаев коррекции зрения с нами поделилась Ирина Александровна Шевич, директор ЧУ ДПО «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки “Опти-класс”», оптометрист, эксперт в подборе сложных очков.

Сбор анамнеза и анализ очков пациента

Иногда приходят такие сложные пациенты, с которыми проблемы начинаются еще до встречи. Например, он звонит, говорит, что едет, но опаздывает на полчаса. Прибегает возбужденный, на вопросы отвечать не хочет, раздражается: «Зачем вы все это спрашиваете? У вас же есть машинка, она вам все обо мне скажет!»

Luxottica контекст

Что я делаю в таком случае, как добиваюсь нужного мне результата? Спокойно, с интересом смотрю на пациента, наблюдаю за происходящим. Возможно, ему неловко за опоздание, а возможно, просто такой «шебутной» характер. Пациент моргает и трет глаза руками, очки привычным жестом сдвинул на голову. Как бы он ни сопротивлялся, я не могу пропустить первый этап исследования – сбор анамнеза. Меня не задевают его выпады. Раздраженные реплики пропускаю мимо ушей. У меня есть задача докопаться до сути.

– Меня уже много раз расспрашивали, а очки носить не могу.

– Не можете носить очки? – ухватываюсь за фразу. – Расскажите подробнее, что это значит.

– Глаза болят. Пять минут, и все. Не могу читать. Никто не может подобрать мне очки. Все расспрашивают, а толку нет. Давайте, подбирайте уже! – поторапливает меня опоздавший пациент.

Использую метод «заезженной пластинки»: повторяю, что мне важно задать ему несколько уточняющих вопросов. Результаты «машинки», я, конечно, буду использовать, но важно услышать, как он сам оценивает свои ощущения.

Отвечает, что за рулем чувствует себя «нормально»: «Мутновато, но людей различаю, светофоры за 100 метров вижу! Ухудшение заметил лет десять назад, после пива. Раньше его пил, и все было нормально, а тут вдруг мутно. Вблизи!»

– Я простой слесарь, – заявляет мужчина. Но тут же выясняется, что больше всего нагрузки при использовании смартфона, айпада и ноутбука.

Измеряю и записываю расстояние. Движения пальцев руки выдали привычный жест увеличения изображения на экране смартфона – отмечаю этот момент, хотя сам пациент это отрицает.

– Как справляетесь с пайкой и другими работами с мелкими деталями вблизи? – спрашиваю я.

– Так там же большая лупа! Провод под этой лупой с палец толщиной, – пациент смотрит на меня, широко раскрыв глаза. Записываю, что использует лупу.

Вскользь обмолвился, что «тройные очки» (то есть с прогрессивными линзами) были, но не смог их носить. «Цилиндр» то ли есть, то ли нет, о «призмах» кто-то говорил.

– Левый глаз с детства видит хуже. Его лечили в лагере. Правый глаз намазали зубной пастой.

– Зубной пастой? Правый глаз?

Выясняется, что медсестра в пионерлагере заметила у него косоглазие и пробовала лечить, импровизируя окклюзию. Догадываюсь, что очки на тот момент все же были. Аппаратное лечение пациент отрицает, все вопросы об очках упорно обходит стороной: «Всегда видел хорошо, вот только в последнее время…» Сейчас ему больше 60 лет.

Острота зрения в офисных очках +3,25 дптр с небольшой дегрессией (0,75 дптр) – 0,6 / 0,6 = 0,8; лист с текстом держит на расстоянии 35 см, сильно хмурится, крутит головой. Ноутбук использует на расстоянии 50–55 см.

Предварительные тесты и исследование клинической рефракции

В результате проведения кавер-теста  выявлена экзотропия левого глаза с девиацией менее 10°, открытый глаз делает небольшое движение. Пациент замечает сдвиг точки фиксации по вертикали.

При проведении альтернирующего кавер-теста с фиксацией вблизи хорошо заметно, что левый глаз производит установочное движение по диагонали от виска и вниз, а правый – от виска и вверх.

По данным авторефрактометра – сложный гиперметропический астигматизм прямого типа:
R +2,5 –1,25; 173
L +3,25 cyl –0,75; 23

Без коррекции острота зрения правым глазом 0,7, левым – 0,2. Читать оптотипы пациент не хотел, раздражался. Его глаза сильно слезились, он тер их руками, я дала салфетку.

С «лучшей сферой» +2,25 дптр пациент видел правым глазом 1,2 + 1 знак, левым – с +2,25 дптр было 1,0 – 2 знака.

Правый глаз довольно легко поддается коррекции: sph +2,25 cyl –0,5 ах 30 = 1,5 – 1.

А вот с левым глазом, амблиопичным с детства, при подборе цилиндра начались «проблемы». Используя лучистую фигуру и тест «по секторам», начала с горизонтальной оси, но в результате проб с кросс-цилиндром ось ушла на 70°, а цилиндр начал уменьшаться и перешел в «плюсовой». Так бывает с пациентами с недокорригированной гиперметропией, когда они ходят без очков и аккомодация перенапряжена. Поэтому «лучшей сферой» был выявлен не слабый, а сильный меридиан: sph +2,25 сyl +0,75 ax 70. Делаю транспозицию и получаю sph +3,0 cyl –0,75 ах 160. Выставляю в оправу и еще раз перепроверяю сферу, цилиндр, ось и получаю: +3,5 cyl –0,75 ах 10 = 1,0. Подобные случаи мы подробно разбираем на нашем онлайн-интенсиве.

Бинокулярные тесты и подбор аддидации

Двумя глазами пациент видит хуже, чем одним правым (OU = 1,2 + 2), что еще раз подтверждает бинокулярные проблемы. Характер зрения одновременный, двоение по вертикали, зеленый кружочек ниже красного. На поляризационных тестах компенсирую двоение с помощью 3,5 прдптр на левый глаз, основанием вниз.

Вблизи с аддидацией 2,5 дптр для рабочего расстояния 40 см (пациенту 63 года) острота зрения 0,8–1,0. Мелкий текст читается, но с трудом, лист не отодвигает. Если приближает к себе, то на уточняющих тестах с кросс-цилинром выделяются вертикальные линии-решетки – считаю, что это результат привычного напряжения тонуса аккомодации.

По тесту Торингтона экзофория вблизи в пределах нормы – 6,0 прдптр, но вертикаль – 4,0 прдптр на левый глаз, основанием вниз.

Адаптация в пробной оправе и оформление заказа

В пробной оправе с коррекцией зрения для дали пациент чувствовал себя не совсем комфортно: «Как будто не я», его слегка покачивало. Уменьшаю призму до 3,0 прдптр, становится легче. Смотрит в окно: деревья, листья, женщина… Убираю призмы – пациент качает головой, закрывает глаз, ему некомфортно.

И вот, наступает сложный момент. Мне абсолютно понятно, что такие очки нужно носить постоянно, но пациент опять громко заявляет, что очки ему нужны только для близи. Носить он их не собирается! Хотя уже в пробной оправе заметил, что глаза перестали слезиться. Это его удивило.

Пациент занимается фотографией, работает с детьми, он очень по­движный, ему нужны очки для зрения на разных расстояниях.

Обращаюсь по имени отчеству: «Петр Иванович, давайте вместе разберемся. Как вы обычно это объясняете детям. Вы как фотограф знаете оптику не хуже меня. Представим ваш глаз как оптическую систему…» Провожу ликбез по физиологической оптике, рисую схему на флипчарте, использую макет глаза.

– Как вы думаете, за счет чего вы всегда хорошо видите, если глаз слабо преломляет лучи, и фокус не попадает на сетчатку, а формируется за глазом? Сожмите кулак или напрягите бицепс. Как долго вы можете удерживать это напряжение? Что будет, если не расслабите мышцу? Вот в таком перенапряженном состоянии находятся ваши глаза, а это чревато нарушением обмена веществ и риском возникновения глазных заболеваний, и если хрусталик легко заменить, то глаукому лечить сложно… А у вас еще и астигматизм, это значит, что зрительная система борется не с одним фокусом, а с двумя.

Я решительно заявляю, что не могу выписать очки только для близи: или двое очков, или объединяем их в одни – очки с прогрессивными линзами. Рассказываю, как он будет носить с собой двое очков, в какой момент менять их.

В итоге пациент принимает решение: раз уж надо менять зрительные привычки, выхода нет, давайте «прогрессивы». Выбирает лучший дизайн линз с «фотохромом». Тут я не настаиваю, все по доброй воле, пациент уже сам понимает, что зрение у него непростое и линзы требуются индивидуальные.

Приступаем к разметке оправы. Прошу пациента пройтись как обычно, смотрю, как он держит голову. Новый сюрприз от пациента: согнулся вопросительным знаком. Артист!

– А как машину водите? Как держите голову, откидываетесь ли назад?

Он тут же сел на стул, взял в руки воображаемый руль, начал как будто им крутить: «Тр-р-р». В общем, завершили прием в хорошем настроении.

Заключительный этап – выдача очков

Достаю из футляра готовые очки. Пациент сильно зажмуривает глаза:

– Не подойдут! 99 процентов, что не подойдут. Не хочу. Боюсь.

Надел очки, приоткрыл веки:

– Ой! Ничего не вижу. – Глаза округлились.

Я сидела сбоку. Спокойно жду. Гиперметропам, которые не носили очков для дали, даю что-то почитать, например карточку с рецептом линз.

– Это ваш рецепт. Видите, что написано? Цифры можете прочитать?

– Да, там видно, – нетерпеливо крутит головой, косится на меня, закрывает глаза, охает, причитает, громко дышит.

Сажусь прямо перед ним, говорю четко и коротко:

– Смотрите, пожалуйста, в текст. Читайте.

Читает строчки с остротой зрения 0,6; 0,8 и кое-что из 1,0. Неплохо!

Но тут же поднимает глаза, крутит головой:

– Мне плохо!

Еще раз обращаю внимание пациента на текст:

– Видно?

– Да.

– Теперь смотрите, если я текст немного отодвину. – Ставлю текст прямо перед ним на 50 см. – Так видите, что написано? Крупные буквы читаете?

– Да, вижу.

– Смотрите на меня. Меня видно?

– Плывет все вокруг.

– Смотрите прямо на меня. Так видно?

– Да.

– Еще раз смотрите в текст – на меня. Видно? Нормально?

– Да.

Отодвигаюсь подальше.

– Так меня видно?

– Я смотрю на вас прямо, а должен вот так. – Наклоняет голову, смотрит исподлобья.

– Откуда такая идея? – Чувствую, где-то этот грамотный «слесарь» читал о прогрессивных линзах и их зонах…

– Вы ничего не должны. Неважно, через какую часть линзы вы смотрите. Меня видно?

В общем, потренировались смотреть по прямой: в текст – чуть подальше – на меня – на стенку за мной.

Включаю компьютер, записываю: «Острота зрения OD 1,2–1 / OS = 1,0–2 OU = 1,2. Характер зрения бинокулярный, “крест” и стерео-тест в норме. Вблизи острота зрения OD = 1,0 / OS = 0,6–0,8».

Прошло минут десять. В течение этого времени пациент ходил по кабинету. Я предупредила его, что, если некомфортно, можно прийти домой и надеть очки в знакомой обстановке. Но пациент не захотел их снимать.

Хорошо читает текст со страницы книги, с ноутбука похуже, приходится поднимать голову. Впрочем, это ожидаемо. Пациенту назначены первые промежуточные очки с прогрессивными линзами и повторная консультация через 3–6 месяцев. Предполагаю, что «скрытая» часть гиперметропической рефракции еще проявит себя.

Мы в редакции читаем рассказы Ирины Александровны, как остросюжетные романы. Надо сказать, что и это история с продолжением: пока пациент еще не до конца доволен своими очками, и новая встреча сулит ему новые открытия. А мы попросим Ирину Александровну и дальше делиться с нами историями из своего богатого опыта. 

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2023. № 5 (164)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

  • Тел.: (812) 634-43-34
  • E-mail: magazine@veko.ru
  • veko.ru

Наши страницы в соцсетях: