Современные возможности коррекции пресбиопии с помощью мультифокальных контактных линз: клинические примеры

• Первые признаки пресбиопии
• Способы коррекции пресбиопии
• Тактика назначения мультифокальной коррекции пресбиопии
• Клинические примеры комфортной адаптации новых пользователей к МКЛ
• Заключение

Первые признаки пресбиопии

Пресбиопия – это глобальная проблема, затрагивающая более полутора миллиардов человек во всем мире [1]. Распространенность некорригированной пресбиопии даже в развитых странах составляет 34 %, а в развивающихся достигает 50 % среди населения старше 50 лет из-за недостаточной осведомленности о существовании пресбиопии и малой доступности коррекции этой аномалии рефракции [2].

Пресбиопия вызывает сниже­ние качества жизни и приводит к нарушению психологического благополучия людей в возрасте от 40 лет и старше, так как у них начинаются трудности с чтением и выполнением различной работы на близком расстоянии [3]. Это состояние возникает у той части населения, которая находится на пике своего профессионального развития, и, по оценкам исследователей, ежегодные мировые убытки составляют более 11 млрд долл. США, или 0,016 % мирового валового внутреннего продукта, вследствие потери производительности, вызванной пресбиопией. По прог­нозам исследователей, количество пациентов с жалобами на снижение зрения вблизи будет неуклонно увеличиваться и к 2050 году достигнет почти двух миллиардов в связи с урбанизацией и старением населения [4].

Первые признаки пресбиопии манифестируют у человека в возрасте около 40 лет и являются одними из начальных симптомов общего процесса старения организма. Возникновение пресбиопии не связано с фиксированным возрастным периодом, а больше обусловлено рабочим расстоянием вблизи. Но даже если эти рабочие расстояния одинаковые, начало пресбиопии у разных людей зависит еще от многих других факторов, в частности от рефракционных условий, наличия/отсутствия аметропии и ее коррекции и общего состояния здоровья. На время появления первых признаков пресбиопии также могут влиять климатические условия, уровень солнечной радиации и среднегодовая температура окружающей среды. В некоторых случаях эти факторы оказывают отрицательное воздействие на динамику изменений хрусталика. Так, например, жители севера Европы в более позднем возрасте жалуются на ухудшение зрения вблизи, чем жители средиземноморских стран; в свою очередь, жители тропического климата начинают сообщать о жалобах на затруднения при работе вблизи раньше, чем жители Средиземноморья.

На выраженность симптомов пресбиопии и время их появления могут оказывать действие как генетические аспекты, так и образ жизни, хронический недостаток первичных аминокислот и длительное действие токсических факторов. Связи между половой принадлежностью и степенью снижения аккомодации с возрастом не выявлено, однако на основании исследований установлено, что женщинам чаще требуется коррекция пресбиопии, это может быть связано со спецификой зрительных задач [5].

Важной особенностью пресбиопического периода является постепенное развитие общих, неспецифических симптомов. Человек может длительное время не отмечать снижения остроты зрения при работе на близком расстоянии, испытывая общие симптомы усталости, раздражения или рассеянности внимания.

При гиперметропии это состояние объясняется чрезмерным напряжением постоянно работающей аккомодации. При миопии, наоборот, общие симптомы астенопии могут появляться в связи с недостаточностью аккомодации. При отсутствии правильной коррекции любых видов аметропии, когда на сетчатке не формируется четкое изображение, аккомодация расслабляется, сокращается ее объем, появляется или усиливается экзофория, может возникать частичная атрофия цилиарной мышцы. Все это в комплексе приводит к отсутствию четкого ретинального изображения и появлению симптомов астенопии. Избежать такой ситуации возможно только при полноценной адекватной коррекции аметропии. И отправной точкой, способствующей нарастанию выраженности симптомов, нередко служит именно состояние пресбиопии [6].

Определено, что начальные признаки пресбиопии сопровождаются клинико-функциональными (снижение остроты зрения вблизи, частотно-контрастных характеристик, показателей объективной аккомодографии), офтальмо-эргономическими (ухудшение уровня зрительной работоспособности) и субъективными (усиление выраженности астенопии и субъективного психофизиологического статуса) проявле­ниями.

Также доказано, что возникновение начальных симптомов пресбиопии сопровождается повышением интегрального показателя уровня психологической дезадаптации и реактивной тревожности пациента и непосредственно связано с выраженностью астенопии и необходимостью первичной оптической коррекции для близи [4].

Первые проявления пресбиопии начинаются у людей в возрасте 40–45 лет, а при гиперметропии даже раньше – в 35–40 лет, следовательно, этот период выпадает на тот возраст, когда человек находится на высоте своих профессиональных и физических сил. Зрительная система претерпевает колоссальную нагрузку, так как воспринимает до 90 % от всей информации, поступающей к нам извне. Количество людей, выполняющих напряженные зрительные задачи, становится все больше; увеличивается время, проводимое в закрытых помещениях, возрастает объем визуального труда.

Способы коррекции пресбиопии

Как же помочь пациентам, которые испытывают трудности при работе на близком расстоянии?

В настоящий момент в практической офтальмологии присутствует достаточно большой арсенал методов коррекции пресбиопии, включающий в себя оптические (очки, контактные линзы – КЛ) и хирургические методы; эффективность и области их применения являются предметом большой дискуссии.

Конечная цель коррекции пресбиопии сводится к возможности оптической установки глаза на различные расстояния при применении одного корригирующего средства, то есть к реализации принципа мультифокальности. Такой принцип успешно воплощен в очковой коррекции зрения: очки с бифокальными, трифокальными и прогрессивными линзами. В то же время применительно к начальным проявлениям пресбиопии практически все врачи-офтальмологи руководствуются общепризнанными правилами назначения очковой коррекции зрения (Розенблюм Ю. З. 1994; 2004). Однако этот вид коррекции зрения имеет определенные недостатки в силу различных субъективных причин, например, таких как ограничение поля зрения, искажение пространства при переводе взгляда с одних предметов на другие, или объективных (профессиональных, медицинских) обстоятельств.

Также довольно очевидно, что принятие решения о назначении (или не назначении) первых очков для коррекции пресбио­пии представляется важным для пациента и с позиции психоэмоционального напря­жения [7].

И здесь стóит упомянуть о роли мультифокальных мягких контактных линз (МКЛ) в коррекции пресбиопии. Особую значимость они приобретают у начинающих пресбиопов, которые уже имеют опыт ношения сферических МКЛ при миопии или гиперметропии, и контактная коррекция зрения является для них предпочтительной и знакомой. Привычная физическая активность, желание чувствовать себя моложе и не использовать очки вообще – все это объясняет необходимость удобной и качественной коррекции зрения с помощью МКЛ. Применение однодневных гидрогелевых мультифокальных МКЛ дает возможность мягко адаптировать пациента, имеющего начальные явления пресбиопии, и минимизировать риск отказа от дальнейшего ношения линз.

В этом случае решающее значение имеют не только особенности мультифокального дизайна, но и свойства материала МКЛ. Компания Bausch + Lomb расширила линию однодневных КЛ из материала несофилкон А, предложив новые однодневные МКЛ для коррекции пресбиопии Biotrue ONEday for Presbyopia [8].

Несофилкон А способен обеспечить комфорт при ношении МКЛ, так как в этом материале сочетается высокое влагосодержание (78 %) и достаточная степень кислородной проницаемости. В состав полимера введены сурфактанты, которые взаимодействуют с молекулами воды и удерживают их, препятствуя дегидратации. Эту функцию обеспечивает поверхностно-активная технология Surface Active Technology, благодаря чему материал линзы Biotrue ONEday удерживает почти 98 % влаги в течение всего дня [9].

Функционал новой контактной линзы позволяет специалисту упростить процесс подбора, а пользователю – облегчить период адаптации. Это возможно осуществить за счет следующих факторов:

1) трехзонного прогрессивного дизайна линзы (рис. 1);
2) двух видов аддидации: высокой (High) и низкой (Low) (рис. 2).

Рис. 1. Трехзонный прогрессивный дизайн в КЛ Biotrue ONEday для коррекции пресбиопии

Рис. 2. Виды аддидации в КЛ Biotrue ONEday для коррекции пресбиопии: слева – низкая, справа – высокая 

Тактика назначения мультифокальной коррекции пресбиопии

Отдавая предпочтение мультифокальной коррекции пресбиопии, необходимо обращать внимание на «стаж» развития пресбио­пии, так как подходы к выбору аддидации у начинающих и опытных пресбиопов могут отличаться.

Низкая аддидация (Low) предназначена для более раннего подбора пользователям, испытывающим первые незначительные затруднения при работе вблизи. Свое­временный подбор мультифокальных линз Biotrue ONEday с низкой аддидацией позволяет активным носителям МКЛ комфортно перейти с монофокальных линз, оставшись при этом пользователями средств контактной коррекции зрения. Замедлить темпы снижения аккомодации при этом удается за счет увеличения глубины фокуса и контроля аберраций.  Это позволяет обеспечить четкое и ясное зрение на всех дистанциях.

Подбор мультифокальных Biotrue ONEday опытным пресбиопам отличается, так как активно используются оба вида аддидации – и низкая (Low), и высокая (High). При этом оптический дизайн позволяет обеспечить плавный переход от низкой аддидации к высокой. Оптимальная величина аддидации позволяет получить «естественное» зрение на близком и среднем расстояниях, не оказывая существенного влияния на качество зрения вдаль.

Следование этой тактике позволяет пресбиопам комфортно использовать МКЛ как можно дольше. Достичь этого удается за счет наличия в дизайне этих МКЛ зон с постоянной оптической силой (рис. 3) и плавных переходов между ними. Области постоянной диоптрийности расположены в ближней, промежуточной и дальней зонах, что способствует улучшению визуального восприятия изображения. За счет такого дизайна удается избежать избыточного количества микроподстроек аккомодации и облегчить адаптацию при переключении между основными направлениями взгляда (по данным внут­ренних исследований Bausch + Lomb [10]).

Рис. 3. Распределение уровней постоянной оптической силы в целевых зонах у линзы Biotrue ONEday для коррекции пресбиопии (–3,0 дптр, высокая аддидация)

Более резкие перепады диоптрийности между зонами могут приводить к ухудшению качества изображения. Помимо влияния на качество изображения, отсутствие стабильной диоптрийности в целевых зонах способствует возникновению дополнительных аберраций, что в условиях истощенной аккомодации у пресбиопов совершенно нежелательно.  

Ниже мы предлагаем рассмотреть несколько клинических случаев, на примере которых становится понятен принцип комфортной адаптации у новых пользователей МКЛ.

Клинические примеры комфортной адаптации новых пользователей к МКЛ

Пример 1

Пациентка Б., 45 лет, работает оперирующим врачом-гинекологом. Пользуется МКЛ –4,5 дптр на оба глаза примерно с 20 лет. После 40 лет стала носить КЛ меньшей диопт­рийности, однако в последнее время замечает недостаточное качество зрения как вдаль, при вождении автомобиля, так и вблизи.

Острота зрения при осмотре:

OU: б/к 0,1 Sph –4,0 = 1,0.

Назначены мультифокальные КЛ –4,0 Bio­true ONEday for Presbyopia, аддидация Low:

OU: Sph –4,0 add Low BC 8,6 D 14,2.

Пациентка быстро прошла период адаптации, отметила высокое качество зрения как вдаль, так и вблизи – при работе с документами, за компьютером, во время проведения операций.

Пример 2

Пациент С., 55 лет, руководитель сети ресторанов, ведет активный образ жизни, увлекается охотой и горными лыжами. На работе и при вождении автомобиля пользуется очками с прогрессивными линзами, коррекция для дали OD: –1,0 дптр, OS: –1,25 дптр, аддидация +2,0 на оба глаза.

Данные при осмотре:

OD: б/к 0,5 Sph –1,25 = 1,0;
OS: б/к 0,4 Sph –1,50 = 1,0.

Назначены мультифокальные КЛ Biotrue ONEday for Presbyopia, аддидация High для ношения на охоте и во время занятий спортом: 

OD: Sph –1,0 add High BC 8,6 D 14,2;
OS: Sph –1,25 add High BC 8,6 D 14,2.

Пациент называет высокое качество зрение вдаль и вблизи, отсутствие искажений, удобство, так как нет очковой оправы.

Пример 3

Пациентка В., 42 года, работает психологом, эмметроп, ранее никакими средствами коррекции зрения не пользовалась. Обратилась с жалобами на впервые возникший дискомфорт при работе на близком расстоянии. Категорически отвергает для себя ношение очков.

Данные при осмотре:

OU: б/к 1,0.

Назначены Biotrue ONEday for Presbyopia, аддидация Low: 

OU: Sph Plano add Low BC 8,6 D 14,2.

Пациентка отмечает хорошее качество зрения вблизи и отсутствие дискомфорта при ношении линз. Рекомендован в дальнейшем при необходимости подбор офисных очковых линз в качестве запасного средства, альтернативы мультифокальным МКЛ.

Заключение

В современных условиях пресбиопам необходимо вести активный образ жизни и выполнять сложные интеллектуальные задачи. И правильная коррекция пресбиопии играет очень большую роль в решении проблем пациента. Важность своевременной и полной коррекции пресбиопии обусловлена как старением населения в целом, так и потребностью в улучшении зрения, напрямую влияющего на качество жизни пациентов.

Мультифокальные КЛ на сегодняшний день становятся предпочтительным вариантом для большой группы пользователей, заинтересованных в ношении КЛ. Основная задача мультифокальных МКЛ – обеспечить комфортное и четкое зрение на дальнем расстоянии, в промежуточной зоне (в помещении и при работе за компьютером), а также вблизи. И они способны успешно справиться с этой задачей.

Ношение МКЛ позволяет нашим пациентам не менять привычный образ жизни, особенно это касается тех людей, которые вообще никогда не носили очки раньше, и опытных носителей МКЛ – миопов и гиперметропов. Мультифокальные КЛ не запотевают и не ломаются, не ограничивают обзор, не сужают поле зрения, не требуют изменять зрительные привычки, дополнительно опускать взгляд или поворачивать голову для получения более четкого зрения. У них не такой сложный период адаптации, как у очков с прогрессивными линзами, они не изменяют масштаб предметов и расстояние до них – ступеньки лестницы останутся на прежнем месте.

Список литературы

1.    Wolffsohn J. S., Davies L. N. Presbyopia: Effectiveness of correction strategies // Prog. Retin. Eye Res. 2019. Jan. N 68. P. 124–143. DOI: 10.1016/j.preteyeres.2018.09.004. 
2.    Fricke T. R., Tahhan N., Resnikoff S. [et al.]. Global Prevalence of Presbyopia and Vision Impairment from Uncorrected Presbyopia: Systematic Review, Meta-analysis, and Modelling // Ophthalmology. 2018. Vol. 125 (10). P. 1492–1499. DOI: 10.1016/j.ophtha.2018.04.013.
3.    Щекатуров А. А., Воронина Е. А., Бочк О. В. [и др.]. Биологические маркеры негативного функционального профиля при сенсорных дефицитах в старческом возрасте / А. А. Щекатуров, Е. А. Воронина, О. В.  Бочк, Э. В. Фесенко, М. В. Курмышев, К. В. Осипов // Со­временные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2021. № 1. С. 376–384. 
4.    Assi L., Rosman L., Chamseddine F. [et al.]. Eye health and quality of life: An umbrella review protocol / L. Assi, L. Rosman, F. Chamseddine, P. Ibrahim, H. Sabbagh, N. Congdon, J. Evans, J. Ramke, H. Kuper, M. J. Burton, J. R. Ehrlich, B. K. Swenor // BMJ open, 2020. N 10 (8). e037648. DOI: 10.1136/bmjopen-2020-037648.
5.    Розанова О. И., Щуко А. Г., Мищенко Т. С. Закономерности структурнo-функциональных изменений глаза при развитии пресбиопии // Казанский медицинский журнал. 2013. Т. 94. № 4. C. 575–580. DOI: 10.17816/KMJ1975.
6.    Bekibele C. O., Gureje O. Impact of self-reported visual impairment on quality of life in the Ibadan study of ageing // Br. J. Ophthalmol. 2015 May. N 92 (5). P. 612–615.
7.    Овечкин И. Г., Агафонов Н. Н., Юдин В. Е. Исследование эффективности функциональной коррекции начальных проявлений пресбиопии у пациентов зрительно-напряженного труда // Офтальмология. 2014. № 11 (4). С. 68–75. DOI: 10.18008/1816-5095-2014-4-68-75. 
8.    Biotrue® ONEday for Presbyopia. Медицинское изделие. Рег. Уд. № РЗН 2020/11572 от 05.08.2020 г. Линзы контактные мягкие однодневные Bausch+Lomb Biotrue® ONEday for Presbyopia (для пресбиопии) (nesofilcon А).
9.    Левченко Ю. С. Эффективность применения одно­дневных контактных линз из материалов хилафилкон Б и незофилкон А у пациентов с синдромом сухого глаза, выявленным при ношении силикон-гидрогелевых контактных линз // Современная оптометрия. 2016. № 7. C. 4–12.
10.    Reindel W., Ludington P., Musleh M. [et al.]. Ergonomic Utility of Progressive Multifocal Contact Lenses: A Comparison of Power Profiles Across Near, Intermediate and Distance Zones / W. Reindel, P. Ludington, M. Musleh, G. Mosehauer. 2015.